那些年我踩过的坑—上肢篇

hellinsky · 发表于 2017-9-11 18:38:10

神经阻滞是个很有意思的技术，做的好了，效果惊人，做的不好，也很坑人。我做了十二年的神经阻滞，无论盲探也好，超声引导也好，都掉过很多坑，走过很多弯路；幸好，我的性格比较倔，踩了坑，会想办法填上再接着走。今天想跟大家分享下我踩过的一部分坑，希望大家能够直接踩着我的肩膀，直接越过坑。

第一坑：桡骨远端骨折。我刚刚接触麻醉，做的最多是腰麻、硬膜外，其次是肌间沟臂丛，我的意识里桡骨远端手术就是桡神经支配（过去我认为，桡神经支配桡侧，尺神经支配尺侧，正中神经支配中间地带），肌间沟一打，效果肯定好，效果不好是因为肌间沟没打好。然而事与愿违，有时候询问病人手麻了吗，麻了，用酒精擦擦，冷吗，不冷；信心满满对骨科医生说，开工吧，一切皮病人开始叫了，医生，痛，这个相信大家也会遇到，麻醉医生的脸就特别挂不住了，给些氟芬合剂，过会跟骨科医生说再试试，分离肌肉间隙，骨折复位，病人就真的不叫痛了；自我安慰，麻醉药还没完全起效。但是，手术做完，缝皮的时候，病人又开始叫痛了，没办法再给些芬太尼，再安慰下病人，麻醉退的太快了。。。。。。过去都是认为自己肌间沟没打好，可能探到异感以后，回抽的时候，针尖移动了。所以我后来特别小心，先探一次异感，推10ml局麻药，之后再探一次异感，再把剩下局麻药推完。发生这种状况的概率小了，但是仍有发生。特别是用了超声以后，明明看到局麻药在肌间沟很好扩散，包裹神经，类似情况却还是时有发生。感觉这应该和肌间沟阻滞技术本身无关，翻了书，才发现原来前臂掌侧的皮神经并不是桡神经支配，而是前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经支配，前臂外侧皮神经是肌皮神经分支，肌间沟可以阻滞；前臂内侧皮神经是内侧束分支，来自于下干，在肌间沟部位很难阻滞到。在肌间沟部位，注射较多局麻药并且扩散到下干的时候，麻醉效果才好，局麻药扩散不到下干的时候，麻醉效果就不理想，因此只要在腋路或者锁骨下加个内侧束的阻滞，就可以很好的拿下桡骨远端骨折的手术。
第二坑：肱骨近端手术。肱骨近端骨折的手术，经典切口是在上臂内侧，打了肌间沟也会碰到这种情况，切皮关皮的时候，病人叫痛。我走过很多弯路，一开始觉得肌间沟没打好，后来猜想可能下干没阻滞好，改打锁骨上，发现效果都不怎么理想。回头去找解剖图谱，发现上臂内侧根本不是臂丛支配，而是胸2、3的神经分支支配，于是在做肱骨近端骨折手术时，我会加上胸2-3椎旁阻滞。

第三坑：尺骨鹰嘴手术。我印象很深刻，我做超声引导神经阻滞有些年头了，有个同事说尺骨鹰嘴手术，已经打了肌间沟+腋路，可是尺骨鹰嘴这里的皮肤还是痛，问我怎么办，我武断地认为她腋路内侧束没有阻滞完全，于是给病人又来了个腋路，把内侧束好好包裹了一下，结果病人还是痛，又一次脸挂不住了。。。。。。感觉很蹊跷，这部位就是前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经支配的，心里一直有个大大的问号。后来，查了文献才知道，肋间臂神经会有变异支配到尺骨鹰嘴表面皮肤，因此现在我做腋路阻滞都会在腋动脉上方皮下阻滞肋间臂神经。

第四坑：尺神经沟阻滞。肌间沟臂丛阻滞，很难阻滞到下干，有些小鱼际、小指的手术，我会加尺神经阻滞。过去都比较喜欢在尺神经沟部位阻滞，因为定位非常明确，在尺骨鹰嘴和肱骨内髁之间，很容易探到异感，效果也比较理想。但是，我碰到过病人阻滞时间超过48小时的，当时非常担心发生尺神经不可逆损伤，给患者造成不可弥补的伤害；幸好，最后患者还是恢复了。但也有不恢复的，曾经有医生打电话告诉我说，碰到个尺神经损伤，患者爪形手无法恢复。尺神经本身就是外周神经中最容易损伤的神经之一，体位放置不当都有可能造成损伤，更何况在尺神经沟狭小的空间打了一定量的局麻药呢。因此，我现在会选择在尺神经沟近端，进行阻滞，此处神经位于肱三头肌表面，周围结构相对疏松，发生卡压的几率极低。这里也给大家一个小Tips：大家可能都不是很注意，手术中手臂的放置，在这里提醒大家，前臂旋前的时候，尺神经沟的容积是最小的，尺神经也最容易卡压，因此手术中，前臂最好旋后或者放置在中立位。