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经典病例解析 | 如何应对纵膈肿瘤的麻醉管理挑战！

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发表于 2022-3-18 14:21:20 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-3-18 14:23 编辑

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2022-3-18 14:16 上传

作者：李文志、杨万超

哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科

病例

患者,男性,25岁,因进行性颜面部肿胀1个月入院。患者I个月前无明显诱因出现颜面部水肿,伴有头晕、胸前区闷胀不适。无咳嗽咳痰咯血,无气促、呼吸困难，无肢体乏力。自行服用中药治疗无明显缓解。否认既往高血压、心脏病等慢性病史,否认手术史、放化疗史。

体格检查:患者神清、对答切题;头面部肿胀,颈静脉怒张,胸壁皮下静脉曲张;呼吸尚平稳,呼吸频率14次/min,无明显哮鸣音及喘鸣音;心律齐,无心脏杂音;其余无异常。

实验室检查:血常规、血肝肾功能、电解质无异常;凝血检查PT、APTT正常;D-二聚体: 4.32mg/ L;肿瘤标记物无异常。

胸部增强CT:前纵隔巨大低密度肿块影,大小8cmx 10emX 12cm,周边可见明显钙化,与上腔静脉、心包、左无名静脉及右肺结构不清;上腔静脉可见压迫迂曲;气管、支气管无明显受压。

知识点

纵隔解剖及纵隔肿瘤对机体有什么影响?
纵隔肿瘤患者麻醉前评估如何进行?
纵隔肿瘤患者麻醉诱导应注意什么?
纵隔肿瘤患者麻醉管理的重点是什么?
该患者应当如何实施麻醉?

纵隔解剖及纵隔肿瘤对机体有什么影响?
无论是儿童还是成人,纵隔肿瘤对麻醉的挑战主要来源于其潜在的心血管系统及呼吸系统的影响。因此,熟悉纵隔的解剖、纵隔肿瘤的病理生理学知识很有必要。

纵隔肿瘤一般来说并不常见，但可以发生在任何年龄段。前纵隔肿瘤以胸腺肿瘤最为常见;中纵隔以肠源性和心包囊肿为多见;后纵隔神经源性肿瘤最常见。

生长于纵隔的肿瘤容易侵犯邻近器官及组织，如气管、肺、心包膈神经、上腔静脉及双侧无名静脉、肺动脉等(如图)。临床上无症状的纵隔肿瘤以良性多见,反之恶性居多。肿瘤日益长大，对周围重要组织器官产生压迫,从而产生一系列症状。压迫气管或主支气管,可引起咳嗽、呼吸困难;压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征;压迫食管，引起吞咽困难;侵犯喉返神经可引起声嘶;直接压迫心脏，无论有无心包积液，都可引起包压塞。

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2022-3-18 14:16 上传

纵隔肿瘤患者麻醉前评估如何进行?
麻醉剂使用前应充分了解患者的病史、症状和体征,预测围手术期危险因素。特别是在患者有体位性呼吸困难时，更要提高警惕。体位性呼吸困难或端坐呼吸、喘鸣,常提示气道受影响,肺功能有异常。当患者有体位性呼吸困难时,应该知道发生时的体位和最佳体位。当患者有心血管症状时,通常提示肿瘤可能压迫上腔静脉，肺动脉或心脏。患者血压从平卧位到站立位异常升高,可能表明患者有右室充盈、射血障碍。头面淤血,颈静脉怒张,提示有上腔静脉阻塞综合征。

纵隔肿瘤患者麻醉诱导应注意什么?
建议根据经验制定个性化麻醉方案。不管患者在术前是否有症状,都应该进行仔细的评估。对重症患者在术前应进行多学科讨论,包括麻醉科医师外科医师放射科医师、介入医师等进行术前危险分层。低危型:无症状或轻微症状,无因体位改变而引起的症状，影像学检查未见纵隔内重要气管受压;中危型:体位性症状轻至中度,气管压缩<50%;高危型:严重体位相关症状,喘鸣、发绀,气管压缩>50%或合并支气管狭窄受压,心包积液，上腔静脉综合征。

对绝大多数患者进行快速顺序诱导是可行的,但对于术前心血管功能失代偿的巨大纵隔肿瘤患者,保留自主呼吸下的诱导插管有一定的好处。应选择缓慢、分阶段滴定的麻醉方式进行麻醉诱导,选择最佳体位,保证呼吸、循环系统的稳定性。

巨大纵隔肿瘤压迫气道的患者,麻醉插管前必须考虑镇静作用或肌松药注射后导致气道塌陷而无法插管的危险,应慎用肌松药,选择右美托咪定镇静联合局麻下的支气管镜引导插管，加强气管导管应穿过狭窄部。值得注意的是,除前纵隔压迫性气道外,后纵隔压迫性气道的肿瘤,特别是靠近隆突部位的肿瘤,在气管膜部压迫导致双侧支气管明显狭窄,可能导致无法插管通气,必要时应做好体外循环后再诱导的准备。

纵隔肿瘤患者麻醉管理的重点是什么?
巨大纵隔肿瘤还可因患者体位变动、麻醉诱导及肿瘤的重力效应对心脏、大血管等发生压迫,引起循环衰竭,应严密关注血流动力学,及时调整手术患者体位。巨大纵隔肿瘤合并肺动脉干或一侧肺动脉受压可突然出现低氧、低血压甚至心搏骤停,因此患者最好在局麻下建立股静脉插管后再行全麻诱导,并做好除颤准备。

手术时间长、出血多和高危的患者应备好粗大静脉通路,必要时颈内静脉及股静脉同时放置深静脉导管。颈内静脉置管可以监测中心静脉压,尤其是合并上腔静脉综合征的患者,合并上腔静脉综合征的患者应常规股静脉穿刺建立静脉通路或放置14G以上导管或鞘管,预防上腔静脉阻断或大出血。

随时监测动脉血气,调整内环境、电解质及酸碱平衡紊乱，维持患者正常的体温。手术后大部分患者可选择在早期拔除气管导管,高危患者不急于过早拔除气管导管。长期纵隔肿瘤或甲状腺肿瘤压迫气管的患者,应注意气管软化的危险。后纵隔肿瘤,应关注双下肢肌力及感觉的改变。

该患者应当如何实施麻醉?
该患者伴有以上腔静脉综合征为首发症状的巨大前纵隔占位。胸部CT提示肿瘤巨大，位于前上纵隔，与左无名静脉、上腔静脉、右肺、心包等边界不清，气管及支气管无明显压迫。(1)麻醉前评估应与外科团队充分沟通，明确手术方案,是否需行上腔静脉置换或肺叶切除等,从而制定相应的麻醉计划。同时询问患者有无肌无力的表现,排除重症肌无力。

(2)麻醉监测除常规的心电、无创血压SpO2、PErCO2等外,应做有创血压监测。

(3)该患者肿瘤虽大,但气道影响不大,可常规麻醉诱导。游离肿瘤时,可能压迫心脏,引起循环剧烈波动,必要时给予血管活性药物维持血压。手术创伤大,时间长,除血流动力学监测外,也应做好体温监测。

(4)术毕,待患者完全清醒、自主呼吸时分钟通气量足够后,方可考虑拔除气管导管。必要时可带气管导管回ICU进一步观察后拔管。

病例

患者,女性,48岁,术前诊断“后纵隔肿瘤" ,胸外科联合脊柱外科行脊柱正中切口联合翻身后外切口纵隔肿瘤切除术。手术顺利,完整切除肿瘤( 18cmx 10cmx5cm) ,部分椎弓板切除，椎体固定。术后冰冻示梭形细胞肿瘤。术后苏醒室内拔除患者气管导管后安返病房。术后第1天,外科医师查房时发现患者双下肢肌力明显减退,肌力2级,后肌力减退进行性加重。术后第2天早晨,患者复检肌力为0级。随即多学科讨论后紧急行脊柱正中切口探查,清除椎体周围血肿。患者第二次手术后,第二天肌力恢复为2级,第四天肌力恢复为4级。

知识点
后纵隔肿瘤的特点是什么?
后纵隔肿瘤麻醉有哪些特殊注意事项?

后纵隔肿瘤的特点
后纵隔肿瘤包括神经源性肿瘤.纵隔血管瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、脊索瘤、巨淋巴结增生症等。神经源性肿瘤为后纵隔最常见的肿瘤,约占所有纵隔肿瘤的14%~30%。其中90%位于后纵隔椎旁间隙,少数肿瘤位置偏前。神经源性肿瘤主要起源于肋间神经近脊柱段或交感神经链,少数起源于副交感神经或膈神经。根据神经起源分为3类:周围神经肿瘤、交感神经肿瘤和副神经节肿瘤。

成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见，儿童则以神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤多见。肿瘤可发生囊变、出血,甚至完全囊变。一般来说，良性肿瘤患者多无症状,发生于幼儿或迅速增大的肿瘤多为恶性，患者可表现为周围神经或神经根受累的症状。CT及磁共振成像(magnetieresonanceimaging,MRI)基本可确定肿瘤的位置及性质。后纵隔巨大肿瘤常常需要胸外科和脊柱外科联合手术，因此创伤大、危险高。

后纵隔肿瘤麻醉注意事项
除胸科麻醉所涉及的插管及通气方式的选择,后纵隔肿瘤麻醉还应根据手术方式、切口进行综合评估,以确定麻醉方案。无论是胸腔镜微创手术,还是开放后外切口,均应选择肺隔离技术,以方便暴露术野,减少对肺组织的机械损伤。可根据本单位的习惯选择双腔支气管导管或者支气管堵塞器。后纵隔肿瘤很少会压迫心脏、大血管,绝大多数情况下可选择全麻诱导下插管。

值得注意的是,由于最常见的后纵隔肿瘤是神经源性肿瘤,当肿瘤毗邻椎间孔椎弓板等部位时，手术操作可能会引起神经根周围出血,进而可能形成血肿压迫神经根。因此该类患者不建议行联合硬膜外麻醉,因为硬膜外术后镇痛等可能会影响术后对下肢神经功能的评估。可采用超声引导下椎旁神经阻滞联合静脉自控镇痛实现术中及术后早期镇痛。该类患者术后应高度警惕神经损伤或压迫的危险,密切关注肌力及神经功能的改变。

专家点评
麻醉科医师对纵隔肿瘤手术的麻醉应予以特别关注,某种程度上它考验麻醉科医师围手术期医学管理的能力。麻醉前应结合患者症状、体征和影像学等资料重点评估可能的气道(呼吸系统)失控及心血管衰竭的风险。极高风险患者需准备股静脉-股动脉CPB,当然这是极少数的情况。全麻诱导和维持期间的气道管理策略大致涵盖有:准备控制“困难”的气道,必要时选择最适体位,纤维支气管镜引导清醒插管,吸入诱导维持患者自主呼吸,专用的气管导管,呼吸困难出现时立即进行支气管镜检查评估气管和支气管情况，气道失控时硬性支气管镜的使用,插管跨越气道狭窄段在远端气道通气等措施。应同样重视全麻诱导和维持期间的血流动力学管理,措施包括:动脉和中央静脉置管,选择最适体位,使用血流动力学影响最小的诱导药,使用短效麻醉药,优化患者容量状态,必要时正性肌力药和升压药的使用,快速输血的准备等。

专家简介

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2022-3-18 14:16 上传

林长赋，主任医师,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科副主任。研究涉及全静脉麻醉、麻醉与呼吸相关的研究等,国内外发表文章30余篇,获多项科研成果和医疗新技术成果奖。

END