中青年优秀麻醉学人才出国培训计划及部分回国人员报告

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信息来自于中华麻醉在线

中华医学会麻醉学分会关于中青年优秀麻醉学人才出国培养基金的申请、评审和使用的有关规定

1．
中华医学会麻醉学分会中青年优秀麻醉学人才出国培养基金现由宜昌人福制药有限公司每年出资30万元人民币构成。该项基金将全部用于中青年优秀麻醉人才的出国深造。该项基金每年在全国范围内选拔优秀的中青年医师5名到医学发达国家进行培训。培训期限为6个月，每人资助金额为6万元人民币。
2．
基金申请者的基本条件：在中国大陆注册的麻醉学科40岁以下的中青年医师（麻醉学住院医师背景，现从事临床麻醉、ICU和疼痛诊疗），热爱祖国、热爱麻醉学事业，在临床、科研和教学工作中已有一定业绩；英语通过国家英语水平考试6级。
3．
已具备上述第2条所列全部基本条件的申请者需先从中华医学会麻醉学分会网站（http://www.csaol.cn）下载基金申请表格。表格填妥后以电子版发给中华医学会麻醉学分会秘书白雪（[email protected]）。申请者还需同时将2份由麻醉学专家（正高级职称）亲笔签名的推荐信及单位同意书并加盖公章后，扫描为电子文档一同发往上述邮箱。
4．
每年6月30日为申请表截止日期。每年7月由中华医学会麻醉学分会全体常委进行网上初评，选出10名为候选人（候选人名额分布不受国内地区限制）。每年9月在全国麻醉年会常委会上对候选人进行面试和讨论，最终决定其中5名为基金申请成功者。
5．
基金申请成功者应在12个月内自行联系培训单位，并应在18个月内成行。学会先支付2万元前期费用。出国后2年内回国者在向中华医学会麻醉学分会常委会呈交在国外学习总结报告后，再向每人支付4万元基金，未满半年者，将不享受后续的4万元基金。
6．
监督管理：本基金由中华医学会麻醉学分会常委会和宜昌人福制药有限公司董事会共同监督管理。规定从2008年10月1日起开始执行。


点击下载:青年优秀麻醉学人才出国培养基金申请表

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王志华美国留学归国报告

海南省人民医院麻醉科 王志华

我于2009年6月有幸得到中华麻醉学会选派，前往美国芝加哥西北大学附属西北纪念医院（Northwestern Memorial Hospital，NMH）学习临床麻醉半年。

我的学习安排为1个月的神经外科麻醉，3个月的产科麻醉，2个月的心血管麻醉， 同时还参与了Linqun Hu 教授的一个关于先兆子痫患者分娩方式的对母婴预后影响的研究项目的草案的制定。现对美国的学习进行总结如下：

NMH的麻醉科人员构成

主任、麻醉上级医生（attending）、麻醉专科进修医生（fellow）、麻醉住院医生（resident）、麻醉护士（CRNA）、科研护士（research nurse）、护士（RN）、麻醉技术员（Anesthesia Tec）、统计师、财务人员和其他行政人员。

美国的麻醉医生

美国的麻醉都是麻醉专业的医学博士，他们必需先完成4年的本科学习，其中包括医学预科。和其他医生一样，麻醉医生接下来需接受4年的医学院教育， 毕业后还要进行4年的麻醉住院医生培训，这个培训通常包括一年的全科医生或外科医生培训，3年的麻醉专业培训。完成培训后，需参加美国麻醉委员会的认证考试，以获得麻醉医生执业资格。完成住院医生培训后的麻醉医生可以继续参加为期1-2年不等的专科麻醉培训（fellowship），如心血管、神经外科麻醉，或者直接找工作成为主治医生（attending）。所以，高中毕业后，一个人如果想成为麻醉医生，必须经过至少12年的努力。这也是麻醉医生在美国深受病人尊重的原因。临床业务来讲，美国的麻醉医生只有两级，住院医生和主治医生。住院医生是在主治的指导下给病人提供医疗服务，主治医生是能独立处理医疗状况的负责人，对病人治疗付全部责任，包括所有相关的医疗诉讼。各科主任是行政职位，负责管理工作。麻醉主治医生的年收入为25-40万。

统计师是他们麻醉科专门聘请的科研统计人员，负责全科所有科研工作中的统计部分，使医生能更加专注于研究内容本身， 并使统计更加专业准确。所以NMH的麻醉科每年都能在包括New England journal of medicine和Anesthesiology等等杂志上发表高水平文章和他们对统计师们工作的重视是不可分割的。

大多数美国麻醉医生的麻醉执照是美国麻醉委员会（American Board of Anesthesiology，ABA)或美国口腔麻醉委员会（American Osteopathic Board of Anesthesiology ，AOBA)的。两者均包括笔试和口试，不同的是后者还包括考官在手术室内对申请者的操作考核。
每个麻醉值班主治的责任重大，外科要做什么手术，你就得做相应的麻醉处理。一个麻醉主治医生可以带住院医生或CRNA，同时开展两个手术间的麻醉。他们的对下级医生工作时间安排比较人性化，除了30min的午餐时间外，每个上午和下午还分别有一个休息时间，也称为Coffee break，一般为15min，有专门的人员替换他们出手术间去喝咖啡、收邮件，放松神经，以便有更好的精神状态继续参与手术。
他们有一名住院医生叫Aline，45岁，已经是3个孩子的妈妈，最大的今年20岁。她原来是一个护士，后来发现她很想当医生，所以考了医学院，从头开始学习，现在是第三年住院医生。她说美国大学没有年龄门槛，只要努力，就可以实现梦想。

美国的麻醉护士

美国的麻醉护士全称 Certified Registered Nurse Anesthetist（CRNA），是拥有硕士学位麻醉专科护士。美国的麻醉护士协会目前有39，000注册会员，41%为男护士。2007年医务人员收入调查显示，CRNA年平均收入为14万美金，远远高于普通护士（4.5万美金）,是护理专业中的收入最高的护士。 2009年这个职业成为全美10大最佳职业之一。

麻醉护士需在护理学院完成4年的本科学习，获得学士学位，毕业后必须成为注册护士。然后，按照AANA的要求，CRNA申请者必须有不低于一年的重症护理工作经验，方可参加一个2到3年的麻醉专科教育项目。学习是相当艰苦的事，学习跟不上的会被淘汰掉。学习结业后，他们必须参加一个全国性的资格考试，获得资格认证才最终成为CRNA。学习麻醉护士是相当艰苦的事，学习跟不上的会被淘汰掉。学习完后还要参加全国统考来获取证书，不及格者是不能担任麻醉护士的工作以后，CRNA必须接受继续教育，每两年行资格审查一次。有上进心的CRNA还可继续攻读护理博士学位，使他们的工作范围由临床麻醉拓展到教学、科研和行政管理等领域。

麻醉护士在美国各个州的执业要求稍有不同，在大多数州，他们都有处方权，可以单独实施临床麻醉，但有些州则规定，麻醉护士必须在麻醉上级医生的指导下工作。目前，NMH有约60名CRNA，他们可参加日间手术，心血管及器官移植等等手术的麻醉，和麻醉住院医生的职责基本一致。他们技术熟练，工资比麻醉医生低，所以深受医院管理者欢迎。

在NMH，CRNA在麻醉医生的指导下工作， 他们称之为麻醉关怀团队， 这联合了专业的麻醉医生和麻醉护士，共同进行围术期的麻醉工作。执业CRNA可进行所有的麻醉操作包括全麻、硬膜外、腰麻、外周神经阻滞、镇静、局麻及深静脉导管放置。他们的薪水以小时计算，每周的工作时间为36-48小时，每天最长的工作时间为12h，没有夜班，只是有夜备班，即在家待命夜班急诊过多时回医院加班。夜班由麻醉医生承担。

麻醉技术人员

麻醉技术人员是专门管理麻醉设备，为麻醉医生准备麻醉药品的一种职位。他们负责日常手术间内麻醉机、喉镜、支纤镜、食道超声机和血液回输机等麻醉科的各种设备的清洁养护。并为麻醉医生配置一些常用药物如去氧肾上腺素等药物，在手术过程中，为麻醉医生护士往手术间内送药物和设备，使麻醉医生能更好的专注在手术台上。

统计师

一个科室离开了科研就在医院里没了影响力。NMH的麻醉科专门聘请了2名专业统计师，负责全科室所有的科研项目的统计设计的分析工作，省去了麻醉医生做科研时的统计难题，为麻醉科每年在新英格兰医学杂志和Anesthesiology等顶级医学期刊上发表高水准文章立下汗马功劳。

手术室的管理

NMH有五个手术室，约60个手术间，日手术量约150-200台。每个手术室有专门的手术管理团队，组成为手术护士协调员，麻醉人员协调员，和外科医生协调员。协调员负责各自分管的人员之间的安排，遇到需多方协调情况时，协调人员之间会以团队形式共同讨论解决问题。

手术室有一中央控制台，手术室各个通道的墙上都有电子显示屏，即时显示当前所有手术间的使用情况，包括病人的名字的头字母缩写，手术医生名字，麻醉医生名字，手术护士名字，手术名称，病人在Preop区的房间号，手术间的使用状态（清洁中、待命中，手术中，手术即将结束，病人送出），使各种信息一目了然，方便沟通，提高管理协调效率。

NMH的手术间的通讯系统十分方便。每个手术间都配备有三套通讯系统：电话。网络，紧急报警系统。巡回护士工作台上有对讲电话一台，无需拿起话筒便可可自动接通；麻醉操作台上有医院内部电话一台，为麻醉医生专用；另外，手术间还有三台联网电脑，分别位于：巡回护士工作台、外科医生工作台和麻醉工作台。医生可以通过它使用NMH网络pager（为一种每个NMH工作人员都配发的工作call机），向医院工作人员发送call机信息，麻醉医生还可以用它查看病人病历资料，即时查询术中实验室检查的结果，及查阅的各种文献资料，比如在手术过程中，想知道HIV病人的麻醉注意事项，上MDconsult查询一下即可。这样保证了工作区域内能随时联络人员，方便工作，提高安全性。另外，当手术间中发生紧急情况，如病人心跳骤停需要帮助时，巡回护士可在手术间内按下紧急报警系统，它手直接连接到中央控制台的，可在全手术室的各个位置的信息显示屏上显示手术间号及求救信号，在最短时间内将求助信息传递出去。

手术安全流程

一个病人在手术间手术，会经历三个流程：Sign in，time out， Sign out，目的是：第一，核对病人信息准确无误； 第二，促进手术团队成员的更好的交流。

病人入室过床后，开始麻醉之前，在麻醉医生的带领下，进行录入程序，内容包括：

1.向病人介绍手术间内所有工作人员的名字和角色

2.手术名称、部位，各种同意书是否已经签署，过敏史，术前抗生素使用情况，交叉配血情况

3.麻醉方案：是否是困难气道，动脉检测，术后去向

4.手术方案：检测项目，器械是否到位，人员到位情况，体位

5.备血情况： 估计出血量，备血情况，血液回输机

消毒铺巾后切皮前，在巡回护士带领下，实行暂停程序：

1.正确的病人

2.正确的手术

3.正确的部位

4.过敏史

5.预防性抗生素的使用情况

6.正确体位

7.器械到位情况

手术结束后，由巡回护士带领下进行出室程序：

1.标本确认

2.手术名称

3.切口分类

4.病人术后去向

5.术后注意要点

6.手术过程中器械的问题，下次改如何完善

7.感谢手术团队成员

日间手术

NMH的Olson手术室以日间手术为主，大部分病人在术前几周即到外科手术门诊，由门诊医生对他们进行手术前评估。门诊医生为全科医生，并非为外科医生或麻醉医生。如需要会诊，有一麻醉主治医生每天负责出诊，处理术前评估问题。经术前评估后，符合手术标准的病人即可回家休息等待，到手术当天早上入院即可进行手术。

具体入院程序为先一楼前台登记即可转到Pre-op区进行更衣，在专门独立的术前准备间内等待，由护士将病人信息录入电脑，此信息会立即显示在工作人员办公区的电子显示屏上，麻醉医生和外科医生即可根据显示屏上的信息找到病人并行术前再次评估，签署各种同意书。

准备就绪后常规给予病人术前用药咪达唑仑0.1~0.2mg静脉注射。麻醉医生将病人转运到手术间后，麻醉医生、手术医生、手术护士开始Sign in程序，轮流向病人进行自我介绍，内容包括名字、身份、病情简介、手术的名称、麻醉名称、药物过敏史，与病人进行信息核对，麻醉诱导前开始Time out程序，内容为巡回护士主持最后一次信息核对，包括器械是否已经到位、交叉配血情况、抗生素使用情况、过敏史、手术名称。然后开始麻醉诱导，术毕常规在手术间拔除气管导管后方转入PACU，转运前行Sign out程序。

腹腔镜子宫全切、白内障、鼻息肉摘除术等等均为日间手术。麻醉方法主要为麻醉监护（MAC）和插管全麻。此类手术，他们的麻醉镇痛药用量很小，麻醉维持主要以吸入地氟醚或七氟醚为主，手术部位不要求肌松的基本不使用肌松药，较少使用用静脉镇静药（如异丙酚），理由是静脉麻醉 的可控性没有吸入麻醉药好，他们要求术后迅速苏醒拔管。术毕常规给予脱水吗啡，进行单次静脉注射术后镇痛，首剂为0.2~0.4mg，而后根据病人情况，改口服镇痛药。

日间手术的PACU分为两个区，1期恢复期和2期恢复期。病人在PACU达到2期苏醒，观察达出院指标后，便可回家康复，有问题可打电话咨询值班的专科医生。因为NMH的病房每晚收费超过一千美金，所以日间手术可为病人节约大额的医疗费用。

超声引导下的神经阻滞

在NMH所有的神经阻滞都在B超引导下进行，开展的项目包括坐骨神经神经阻滞、股神经神经阻滞、TAP阻滞、踝神经阻滞、颈丛阻滞、臂丛阻滞。操作者先对穿刺部位消毒铺巾后，用B超进行神经定位，在B超引导下进行神经穿刺，将局麻药准确的注射到神经鞘周围。股神经阻滞并置管行术后镇痛，可用于下肢手日间手术术后镇痛，病人可携带导管及镇痛泵回家，四十八小时后返院拔除导管。

产科麻醉的学习体会

在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，极受重视。因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。 在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。
麻醉前的评估
如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。 为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切的联系。
Prentice women的产房有36个产房，年产妇量为12000人次，有产科麻醉组驻扎，著名的Cynthia Wong教授就是产科麻醉主任。 产科麻醉的人员安排为白班住院医生7名（一名CA1， 5个CA2， 1CA3 ），主治医生2名，夜班住院医生3名，主治一名。

Prentice 产房的设计十分合理，手术室、产科和麻醉科办公室并排在8楼的中心位置，产房围绕这个中心分布， 这样的分布保证了两点， 产妇在产房待产和分娩的过程中只要出现紧急情况，医生可最快到达产房，产妇可在最短时间内被转运到手术室行急诊手术。

Crash C Section（紧急剖宫产）

在Prentice， 产妇出现紧急情况时（比如胎儿宫内窘迫时），从将病人转运到手术间进行剖宫产术，并取出胎儿必须在四五分钟内完成。为此，专门有一间Crash专用手术间二十四小时待命。在这个手术间里，有已开包的无菌手术器械（单层无菌辅料覆盖着，掀开即用），及已经抽好的全麻诱导用的硫喷妥钠和司可林，还有所有全麻气管插管器械。通信方面，他们有一套完整的警报系统，当产房中的产妇出现紧急情况时，护士在产房中按下警报按钮，所有产科、麻醉科、新生儿科及手术护士的值班手机都会同时出现Crash警报。新生儿科医生及手术护士直接进Crash手术间，麻醉科医生和产科医生跑到产房并将病人转运到Crash手术间。在转运过程前，如果是行无痛分娩的病人，麻醉医生会在病人已有的硬膜外导管中加入适合手术剂量的麻醉药。到达手术间并把病人过床后由巡回护士直接用消毒液泼洒在手术部位并铺巾，麻醉医生立即进行阻滞平面评估，若平面小于T4则立即改全麻插管，行硫喷妥钠导管和司可林快诱导插管的同时产科医生直接开始切皮，一分钟内将胎儿娩出，再进行腹部切口止血。最大限度上保证胎儿安全，减少医疗诉讼。

无痛分娩
1．指征：只要产妇要求，不管宫口开多少公分都要开始给麻醉。这是因为他们的产科麻醉主任Cynthia Wong 2005年在New England Jounral of Medicine上发表了一篇The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor。他们的研究表明早期行椎管内无痛分娩并不会增加剖宫产的风险，并且与全身性使用镇痛药相比，椎管内无痛分娩会缩短产程。这个研究结果直接颠覆了传统的无痛分娩会影响产程的错误观念，直接导致2006年ACOG修改产科麻醉指南，不再建议宫口大于3cm才给无痛分娩，只要产妇有要求，即可开展早期无痛分娩。

2．病史和体检：
在产妇的病史和体检方面，重点在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。

3．产妇的血小板检查： 医学教 育网收集整理
在NMH，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。 因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。

4.产科患者的饮食要求
在产妇开始无痛分娩前没有禁食要求，他们甚至鼓励患者在开始无痛分娩前先吃点东西，增加体力，因为开始无痛分娩后产妇则不能再进食， 只能含少量冰块减少口渴不适。生产期间禁止固体食物。 择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8 小时或8 小时以上。
5．分娩镇痛的方法：
当前常用的无痛分娩的方法有持续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA），和腰-硬联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）。
4．药物剂量：使用最佳用量，即局麻药在无痛分娩中能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。 在NMH，最常用的无痛分娩的麻醉方式为CSEA，硬膜外麻醉的穿刺体位为坐位， 原因之一是美国的肥胖的产妇较多，他们认为坐位下穿刺达硬膜外腔的距离更短，有利于提高住院医生穿刺的成功率。首剂为腰麻给予fentanyl 15ug，bup2.5mg，维持Ep：0.0625% Bup + Fentanyl 2ug/ml，10ml/h, PCA 追加量为每次8ml，PCA按键保护时间为15min。气道评估Mallanpati四级的产妇，无痛分娩直接行硬膜外麻醉，主要的考虑是腰麻有可能导致平面过高引起呼吸抑制，插管困难。

5． 麻醉监护（monitored anesthesia care），所有行无痛分娩的病人都常规上心电等监测（EKG、BP、SpO2），并连续行胎心监测。在产科病房里，有时需要进行有创性监测。 常用有创性监测操作包括（1）动脉插管； （2）中心静脉插管；和（3）肺动脉导管的放置。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。重症妊高征，血压控制不佳的产妇在无痛分娩时建议行动脉血压监测。

6. 硬膜穿破后头痛的规范化处理

硬膜穿破率为1%~2%，在NMH产科麻醉的操作主要由住院医生进行，加上病人数较多，所以硬膜穿破后头痛的产妇比较常见。硬膜穿破后，他们并不要求产妇去枕平卧，只是在病人出现头痛后先鼓励病人引用含咖啡因的饮料，及口服FIEOCET并向病人解释，若服药后不能缓解则可选择血液填充疗法。血液填充的具体操作为一名麻醉医生进行无菌技术下的硬膜外穿刺，另一名麻醉医生负责在硬膜成功后从病人的肘静脉抽取20~30ML静脉血，并交给行硬膜外穿刺的麻醉医生进行填充。

心脏手术的麻醉

NMH有7个心血管手术间。每个心脏手术间的手术灯上都有摄像头，每个手术间有至少7个显示屏，分别位于围绕手术台长轴的两个方向，手术间墙上、麻醉医生工作台、巡回护士工作台，是参与手术的每个人都能清楚的了解手术进行的情况。手术间配备有备血冰箱，遇到有输血可能的心血管大手术，手术开始前，备血冰箱里常规备好了8U的红细胞和800ml的FFP，以备紧急抢救使用。这些备好的血液都由输血科加上保护包装，如手术后未使用，则可退还给输血科。这些制度提高了病人的手术安全性又不浪费病人钱，值得我们借鉴。

1．心功能3级或3级以下的病人于手术当天早晨到达医院，在Preop区等待， 换病号服。

2.护士、外科医生、麻醉医生访视病人，签署同意书，护士开放一条上肢外周静脉通道。

3.麻醉医生给术前药，多为Midazolam 1- 2mg。

4.麻醉医生和外科医生将病人转出Preop区，转入手术间。

5. 入室后行ECG、BP、SPO2监测，做桡动脉穿刺，穿刺前并不常规做Allen实验，理由是？

6. 在NMH的心血管麻醉，均采用快通道麻醉，他们术中使用的fentanyl总量一般为1-2mg，平均1.5mg多见。他们的理念是术后早期（3-4h内）让病人拔除气管导管，并发症并不会比带管过夜增多，对病人更加舒适，缩短ICU停留时间，节约医疗费用。

7．诱导：具体药物为咪达唑仑，芬太尼（3-5ug/kg）,顺式阿曲库铵/罗库溴铵/ 潘库溴铵，依托咪酯。诱导后，住院医／麻醉护士穿手术衣在超声指导下做右颈内静脉穿刺置管，放漂浮导管（常规放置）。必要时，巡回护士呼叫胸片技术员，拍胸片，放射科技术员把图像调到手术室屏幕上。动脉穿刺有时是主治帮忙做，有时刻意留给住院医做。穿刺完成后，立刻抽血气，麻醉技术员把标本取走，住院医等电话报告结果或直接上网查询结果。外科，巡回，麻醉一起 time-out , 然后一起摆体位

8.监测：除心电监测外，还监测体温、心输出量、体肺循环阻力等，常规BIS监测，常规全程监测食道超声（TEE）了解心脏情况。手术开始前，由心脏超声技术员和麻醉医生一起对病人进行TEE检查备案，心脏复跳后停机前再进行TEE，主要观察各瓣膜的活动情况、跨瓣压大小、是否有吻合口漏；各室壁的活动度有无变化；各心腔的排气完全程度等等，为手术医生提供直接手术反馈，为手术安全提供更进一步的保障。

9.麻醉维持: 术中以吸入麻醉维持为主，间断给予肌松药，麻醉性镇痛药。他们的CPB机上有异氟醚的挥发罐，并配有废气排放系统可连接到中心吸引，防止麻醉气体污染手术室空气。在CPB期间仍以吸入麻醉维持，间断给肌松药，所以使麻醉镇静和镇痛药的需要量减少。使用CPB预充液用晶体和5%白蛋白500ml，没有用代血浆之类，CPB期间连续监测动脉血气。常规安置临时起搏器电极，必要时连接起搏器，设置心率80-90次左右。手术麻醉过程中一直泵注氨基己酸。常规配置肾上腺素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素和硝酸甘油并安装的微量泵上（心脏手术间常规配置6个微量泵），必要时使用。他们基本不使用多巴胺，理由是没有明显的证据证明多巴胺有肾保护作用，且多巴胺可增加ICU病人的死亡率。

10.术后镇痛：由外科医生在胸骨切口的皮下埋置导管，接术后镇痛泵，0.25%bupivacaine 8ml/h，使用2天。大大减少了病人术后麻醉镇痛药芬太尼、吗啡的用量，有利于病人术后早期、平稳、舒适苏醒。

麻醉医生所输液体为林格氏液和5%白蛋白，没有用别的代血浆。

11. 关于输血：如果手术麻醉期间病人HB不低于80g/l，就不会输红细胞血，严格按照输血guideline执行。心脏手术过程中都常规应用cell-saver（包括手术台上吸引和CPB最后回收血），经洗涤浓缩后回输。术后根据情况输FFP和血小板，

12.手术结束后，外科，麻醉一起起连接好活动监护仪，把病人送到 ICU ，转送车上有氧气瓶，备有急救药。
这样的工作程序，已经成为常规，没有什么悬念和疑问。也很少出现差错。主治，住院医，麻醉护士，巡回护士，互相尊重。

肺隔离技术

在NMH，单肺通气技术主要有3种:单腔支气管导管通气,双腔支气管导管通气和支气管阻塞导管（blocker）通气。双腔支气管导管由于具有插管操作相对耗时较短,常规操作不需要使用纤支镜,肺的萎陷速度较快的优点,为目前单肺通气的首选,但由于其外径较粗,支气管定位复杂, 有效管腔小、病人术后不易耐受而常需换管、声门暴露不佳者插管困难及没有小儿的型号等缺点,使其使用范围受到限制、困难气道病人插管成功率低,术后需要长期通气的病人需更换导管等缺点,在一定程度上限制了其使用范围。支气管阻塞导管是一种新型的单肺通气技术,采用在普通单腔气管导管下插管，加上个特制的3分接头，一头接麻醉机，一头置入blocker，一头置入支纤镜全程监护blocker的位置，进行单肺通气。与传统的双腔管相比，blocker的操作简单，具有插管容易，较双腔气管插管损伤小，分隔双肺完全，且可选择性阻塞一侧肺或一侧肺的某一叶的优点。

医生继续教育

在NMH，他们采取专科麻醉的制度，即每个麻醉主治医生都有固定的专科组，分为心血管麻醉、神经外科麻醉、产科麻醉、泌尿外科麻醉、疼痛治疗和重症监护等等。每个组有组长一名，每个小组每天都有一名主治或住院医生在晨会上进行一个麻醉专题讲座，时间为15min， 另留15min给主治医生主持下的提问及讨论，帮助住院医生深入理解自己目前所轮转的专科的相关知识，以更好的工作和回答病人相关问题。他们鼓励住院医生提出问题， 并找出相关的研究结果来综合分析论证各种观点， 并从中寻找科研的思路。比如， 有一个麻醉住院医生对产科医生在产妇产程中常规使用缩宫素很不解，经过晨会讨论后，他们决定进行一项研究对比不同剂量缩宫素的使用对产程的影响。这样，每天的晨会就成了每个人都能学到东西的地方，活跃了大家的思维，对工作保持新鲜感，不至于在每天异常繁忙的工作中麻木。

每周五上午七点，麻醉科都会有一面对全科人员的大专题讲座，内容包括各专科麻醉的最新进展，外科知识更新讲座、科研项目讨论和病历讨论等等，使每个人都能在紧张的临床工作之余又能及时学习充电，做到专科麻醉的精益求精，各专科人员麻醉交流，提高麻醉安全性。要求全科人员包括麻醉护士、麻醉住院医生以及所以麻醉上级医生必须参加，学习时间为一个小时。所以周五的所有手术都推迟到九点钟开始，体现了院方对麻醉医生的继续教育的重视。

值得一提的是他们还有读书会（journal club），每周一次，由一名上级医生挑选核心期刊上发表的最新麻醉文献，发给所有住院医生提前阅读后，在周五对论文进行集体学习，教住院医生如何阅读杂志上发表的论文，分析论文的优点及局限性，培养住院医生科研能力和兴趣。

在国内的时候，常常听到“21 世纪什么最贵？知识最贵！” 。这句话在美国的医院中有很好的体现。每周NMH都会有大量的讲座，从最新的手术方式、科研方法、医疗操作培训、医务人员心理讲座等等，讲座内容精彩纷呈，十分注重和听众的互动，主讲者鼓励听众随时打断他提出问题，并引导大家进行思考，让每个人都能有所收获。但是大部分讲座均为收费的，一般$50-300不等，只有少部分是可以免费参加，而大家都对此都习以为常，因为他们认为交费是对知识的一种尊重，讲课者辛苦付出的一种感谢。

科研
所有参与科研的人员都必须参加一个名为CITI的考试，内容涉及临床科研的道德等内容，考试形式为网考，先让你读相关的背景资料，然后进行测试，测试完后结果的答案都会显示在屏幕上，接下来会给你发合格证书，方有资格进行科研。
NMH的科研项目都必须经过写研究草案，researchers meeting（科研小组会议）， IRB meeting（人体试验委员会会议） 3个阶段，层层审批，非常严谨，委员们对各个细节进行推敲质疑，排除各种对病人造成伤害的可能后，得到IRB号的项目才能立项，才可开始临床科研。
项目开始进入临床后，科研护士会协助医生收集病例，和各种实验数据，并将它们录入电脑。实验结束时将数据交给统计师分析，医生根据结果开始写论文。

麻醉住院医的培养
　　美国医院的住院医一周的工作时间不能超过80个小时。麻醉住院医生没有独立的行麻醉的资格，所有麻醉工作必须在上级医生的指导下进行。下面是麻醉科的住院医一天的工作安排，这不包括需要完成的大量案头工作，需要参加的住院医培训会议，以及定期的住院医考试等。
　　早上6：00到达医院，在咖啡厅开“住院医早餐会”，并吃早餐，并听主治医师的麻醉知识讲座，参加人员包括科主任、主治医、fellow、住院医。6：30近手术间进行麻醉准备工作，包括设备检查，麻醉用具准备，抽药等等。6：50到Preop（术前准备区）访视病人，问病史行体格检查，签署麻醉同意书。7：20将病人接入手术室，开始麻醉。手术接班时间为在下午5时，如果手术刀这时未完，值班人员有空时就会接班。6天一个夜班。
　　美国住院医师都需要经 过系统、专业的训练，这种训练从一进入医学院校就开始了。除了必修的功课外，在每个假期，医学生都可以自由、自愿地申请进入临床或是实验室，参与最基本的医疗工作。麻醉住院医阶段通常是4年，第一年的住院医是只在主治医生的指导下作日间手术或普通外科手术的麻醉，主要工作是在上级医生全面了解住院病人的情况，及时处理、汇报、完成各种记录工作。第二年的住院医将开始轮转神经、心血管和产科等各专科麻醉。轮转时间为2个月每个专科。学习各种完全标准化的操作，这样能最大限度地防止犯低级错误。在这个阶段，理论和实践的考试会铺天盖 地，成绩将直接决定你是否能在做完住院医后，再争取到fellow（专科麻醉进修生）的位置。上级医生对你表现的评价，也决定着你是否能在其他医院谋取到同样的职位。所以， 住院医要相当认真、努力，对知识的学习要十分主动，对知识的掌握也要精益求精。麻醉科室针对住院医的讲座是在每年年底就拟定好的，而且是一年的计划，包括每周讲课的题目、主讲人、讲课的内容、讲课的地点，内容丰富、全面。这样，住院医对相关疾病的学习十分系统，自己也会有计划地准备相关的问题。听课的人可以是本科的住院医，也可以是在本科轮转或是其他科室 转的住院医或是医学生。经过这样的培训，住院医会把技术变成技能，烂熟于心。
　　麻醉住院医生的的高强度训练和低收入（4-5万美金一年）形成鲜明对比，但是他们都对此都是报以乐观态度：这是成为一名合格的麻醉医生必经的过程，我们的前景是美好的！

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陈杰：美国学习总结

　　我是中国医科大学附属第一医院的麻醉医生陈杰，有幸受到中华医学会麻醉分会的资助到美国加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)医学中心—Ronald Reagon hospital做访问学者一年，现将这一年的学习内容汇报如下：
日期： 2008年12月2日 至 2009年11月7日
地点： University of California, Los Angeles. Ronald Reagon Medical Center
指导教师：Victor W. Xia, M.D. Associate Clinical Professor of UCLA
内容：
1.参与UCLA肝脏移植麻醉数据库的数据收集，
2.撰写论文、综述、会议摘要。
3.每周一次参观手术麻醉，重点是肝脏移植麻醉和心血管麻醉。
4.每周一至周五上午，听取医学生大课，提高专业英语水平。
5.每周二下午4点-5点，听取住院医培训讲座。
6.每周三早上7点-8点，听取UCLA麻醉科Ground round。
成果：
1.论文： ” Acute kidney injury after orthotopic liver transplantion in patients with normal preoperative renal function: incidence, risk factors, and prognosis—With Matched method”.
2.IARS会议摘要:
①Increased Duration of Red Blood Cell Storage is Associated with Elevated Potassium Concentrations during Liver Transplantation in Adults
②Acute kidney injury by the RIFLE criteria following liver transplantion in patients with normal preoperative renal function.
3.国内书籍《器官移植学》—夏穗生主编。肾移植手术麻醉编写。
回国后续研究：
1.“The relationship between veno-venous bypass during liver transplantation and postoperative acute kidney injury”.
2.“The difference of AKI after OLT defined by RIFEL and AKNI criteria”.
体会和感受：
首先很感谢医学会给我这次学习的机会，为期11个月的学习期间，无论从临床上还是科研方面本人觉得受益匪浅。本人体会如下：

	UCLA 医生	我国教学医院医生
科研侧重方向	临床科研	基础研究
科研态度	求实，严谨	部分急功近利
亚专业组	划分亚专业（如小儿、心胸、脏器移植麻醉）	个别医生，个别医院划分
麻醉理论知识	强:专注自己的亚专业，有深度 新:参考pubmed临床研究文献	弱: 广而不精 旧：参考权威书籍
待患态度	个个是“劳模”	冷淡

　　外的学习时间越长，我越佩服我们中国的麻醉医生，因为我们日常的麻醉工作是繁重的，同时我们还要努力的搞科研，相反在美国，至少在UCLA，很少有临床医生做纯基础研究工作。此外，以上表格只代表个人观点。从硬件条件上，我国大型的教学医院基本和国际接轨。从软件建设上，麻醉分会能给我们年轻医生这样的机会，是很有远见的举措。
此外，有几点遗憾：
1.因为我们没有参加美国执业医师考试，所以没有机会管理病人和参入临床麻醉。我恳请医学会能与美国的部分医院建立合作关系，把在中国通过美国执业医师考试（USMLE）的医生送往美国做住院医师培训，这样才能让中国优秀的麻醉医生深切的体会美国医疗系统的运营精髓。而不是像我们这样，只能看到他们的一些毛皮。
　　当然顾虑是担心他们移民美国，但是随着中国的发展，回国的吸引力与日俱增。何况医学会可以采取多种措施进行约束。
2.11个月的美国生活概括起来是孤单，清贫，平淡。我不喜欢美国生活，即便是有机会留在美国搞科研我也不会移民美国。但是接受美国的真正的住院医师培训倒是我的一个梦想，也是许多麻醉医生所向往的。恳请医学会今后能为我们提供一些这样的机会。

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曾俊美国学习总结报告

　　本人在中华医学会麻醉学分会的资助下于2009年6月至2009年12月在美国UCI ( University of California, Irvine) Medical Center 麻醉科进行了为期半年的学习和工作。对于这次宝贵的学习机会，本人一直本着工作要踏实，学习要刻苦的原则，抓紧一切时间尽可能的多了解一些美国先进的麻醉医学理念和技术。虽然半年的时间短暂，但通过这次学习使我的理论知识和科研能力均有显著的提高，下面就这半年的学习和工作做一简要总结。
　　本人此次学习的主要内容包括：1、麻醉科实验室学习有关慢性疼痛机理研究；2、在老师指导下观摩学习了临床麻醉,并参与其麻醉术前评估、参加每周的讨论和培训等环节。
　　该疼痛实验室指导老师是Z. David Luo，其主要研究方向为慢性病理生理性疼痛机理的探讨。实验室目前的课题主要集中于thrombospondin-4基因对病理生理性疼痛作用机制的研究。在该课题中，我主要负责脊髓损伤后疼痛治疗模型部分，研究内容包括大鼠和小鼠疼痛行为学测定，鞘内注射，脊髓及脊髓后根神经节（DRG）标本的采集、蛋白含量测定（Westen Blot）等。同时也参与其他子课题的研究，学习疼痛动物模型的建立方法，组织切片技术及PCR技术。其中疼痛动物模型包括坐骨神经结扎术（SNL），三叉神经结扎术（ION Ligation）和颞下颌关节注射药物（TMJ Inflammation）。并学习三叉神经节组织的收集技术，脊髓组织固定染色及切片技术，免疫沉淀 (IP)和免疫组化 ( IHC )技术。并参与2009 美国Neuroscience 年会投稿1篇（Delivery of siRNA in vivo using nanoparticles），见附件。在这半年的学习中，我充分了解了国外科研人员认真严谨的科研态度，精益求精的科研理念，并发现国外的研究人员对课题的理解程度更深入，对可重复性的要求更高，甚至在操作人员的同一性等细节方面均有较高要求。我在该实验室不仅学习了各种实验技术，更重要的是学习如何建立系统的科研方法，以及英文文章的书写技巧。这对于我以后的科研工作将是极大的帮助。
　　在临床麻醉方面，我跟随Dr. Gong （Gong Peixian）参与麻醉前评估, 术中麻醉管理和实施, 术后病人转运和止痛治疗。并参观学习其特殊气管插管技术如纤支镜、可视喉镜插管等。同时还参加麻醉科每周的业务学习和住院医生课程。在临床麻醉中充分感受到美国的麻醉医生对病人认真负责的态度，团队的合作精神，力求在各个方面减轻患者的不适。在美国，由于完善的医师培训制度，让麻醉医生的眼界更开阔，对问题的理解更全面，同时对患者疾病的病理生理了解更透彻，因此，围手术期患者的生理功能干扰更小。
　　通过本次学习，在业务方面使我对美国先进的麻醉医学理念和技术有了较为深刻认识和体会，在以后的工作中将结合中国的国情和本医院的实际情况把这些先进理念灵活的运用到临床麻醉。实验室的学习使我掌握了疼痛机制的研究思路和基本实验室技能。在今后的工作中，我将运用本次学习的宝贵经验，努力做到理论联系实际，基础联系临床，通过科学、系统、严谨的思维，为麻醉科学的建设和发展进自己的一份绵薄之力。



四川大学华西医院麻醉科
曾俊
2009年12月22日

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张霞美国学习总结报告
　　2009年2月到2009年7月我到美国UCI ( University of California, Irvine) Medical Center 麻醉科学习。主要包括在麻醉科实验室学习有关慢性疼痛机理研究和手术室学习临床麻醉。
　　实验室学习内容有大鼠和小鼠疼痛行为学测定方法，疼痛动物模型的建立方法，动物特殊的操作、穿刺和给药技术，蛋白测定技术。其中疼痛动物模型包括大鼠和小鼠脊髓损伤（SCI），坐骨神经结扎术（SNL），三叉神经结扎术（ION Ligation）和颞下颌关节注射药物（TMJ Inflammation）。动物特殊的操作、穿刺和给药技术包括鞘内注射，第四脑室注射、置管，学会收集大鼠和小鼠脊髓，脊髓后根神经节，三叉神经节。蛋白测定技术包括Westen Blot，免疫沉淀 ( IP )，和免疫组化 ( IHC )。实验室指导老师是Z. David Luo和 Kang-Wu Li.
　　参与2009 美国Neuroscience 年会投稿3篇，分别是：Nerve injury induced regulation of calcium channel α2δ-1 subunit and thrombospondin-4 proteins in a neuropathic orofacial pain model(第一作者)；Delivery of siRNA in vivo using nanoparticles
(第二作者);Identification of novel genes involved in inflammatory orofacial pain(第四作者)。
　　临床麻醉包括各亚专业麻醉前评估, 术中麻醉管理和实施, 术后病人转运和止痛治疗。 还参加麻醉科每周的业务学习和住院医生课程。临床指导老师是Gong Peixian。
　　通过本次学习让我深刻认识和体会到美国先进的麻醉医学理念和技术，在以后的工作中将结合中国的国情和本医院的实际情况把这些先进理念灵活的运用到临床麻醉。通过实验室的学习掌握了疼痛机制的研究思路和基本实验室技能，争取回国后能开展相关工作。

中国医科大学附属口腔医院麻醉科

张霞

2009年9月1日

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有没有他们在外学习时拍摄国外麻醉科手术室的照片啊，视频等等，分享一下应该会更好些。

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李志华：美国学习总结报告

本人于2009年4月-10月去美国马里兰大学(University of Maryland)进修学习了6个月，主要参与药物代谢、细胞内信号传导相关的一些实验研究工作。学习过程紧张而充实，同时我也感受到了美国大学的教育和科研工作与我国的巨大差别，以下将学习的情况作一个总结汇报。

首先，对马里兰大学做一简要介绍。马大建校于1862年，在2010年的全美大学本科排名中位第53位，公立大学本科排名第18位，全美理工排名第20位。被誉为“公立长春藤”大学之一。可见马里兰大学在公立大学里，其影响力是不容置疑的。它的科研经费基本都接受政府资助，今年的预算额度是15亿美元。

学校一共包括13个学院：工程学院、农业于自然资源学院、建筑规划与保护学院、艺术与人文学院 、行为与社会科学学院、化学与生命科学学院、计算机数学与物理学院、教育学院、健康与人类表现学院、信息学院、新闻学院、商学院、公共政策学院。其中帕克校区（College Park）是主校区，大部分专业的学生，特别是研究生主要集中在主校区。各校区分布于马里兰州的巴尔地摩市周边。巴尔地摩是马里兰州的首府，距华盛顿特区只有5英里，一年四季气候宜人，马里兰大学的校区也很漂亮，到处是树，草地，有小松鼠跑来跑去。美好的环境的确给我这段时间的学习带来了好的心情，真希望我们的国家能越来越重视环境的保护和治理，希望我们也能重新拥有蓝天、白云和洁净的空气。

其次，介绍一下本人这段时间的工作内容。

我所在的实验室隶属于马里兰大学药理学院，实验室主要进行神经药理学方面的研究。其中最主要的一个方面就是有关阿片类镇痛药的耐受与成瘾领域的研究。阿片耐受和成瘾在全球范围内都是一个尚未解决的难题，之前的研究发现阿片受体的磷酸化是受体脱敏、内陷和再循环过程中的重要的调节过程，受体的磷酸化最终会导致药物的耐受和依赖的形成，并在下游信号传导和药物行为学方面起着重要作用。实验室制备有Mu-阿片受体细胞株、HINT1基因敲除小鼠模型和Mu阿片受体缺失动物模型，用来进行动物行为学和生物化学实验。实验室还拥有各种先进的分子生物学，生物化学和药理学设备，这一点的确是我国各大医学院校所不可比拟的。就此而言，真心敬佩我国广大从事基础研究的科研工作者们，因为经济的原因和设备的落后紧缺，要获得同样的成果他们往往要付出加倍的努力和辛苦。

本实验室首先发现了MOPr C末端的T394、T375、T370是和受体磷酸化密切相关的氨基酸位点，这对于受体调控过程和阿片成瘾的有效治疗措施的研究具有重要意义。在此期间我分别参与了两部分实验，一个是有关HINT1基因敲除鼠注射吗啡后的行为学改变，与非敲除鼠进行比较，观察HINT1蛋白在阿片受体磷酸化和脱敏过程中的作用,我们发现HINT1敲除鼠的吗啡耐受明显增强。本部分已经撰写论文在投稿过程中；另一部分实验是从鼠脑组织中提取出Mu阿片受体，采用放射性元素标记，观察受体C末端几个不同氨基酸位点磷酸化与受体脱敏之间的关系，这为今后阿片耐受的治疗提供了参考。目前论文正在撰写过程中。

学习到的实验技术很多，常用的包括PCR、Westen Blot、免疫沉淀、放射性标记液闪计数、冰冻切片的制备等；还有许多动物行为学实验方法是我第一次接触，包括热平板实验、强迫游泳实验、悬尾实验等，虽然操作过程简单重复，却要求研究者有着非常严谨的科研态度和无比的耐心。

时光飞逝，半年的时间很快过去了，在这段时间内我学习并掌握了一些有用的实验技术，对本专业科研工作最新进展有了了解，最重要的是视野得到开阔，我想这次的出国进修将对我今后的人生会有许多正面的影响。

首先是语言的提高。出国之前，虽然已经有了一些语言的基础，但距离灵活运用还有不小的差距。现在已基本上能适应工作、学习或生活的语言环境。尤其是专业词汇的掌握可能会对今后的研究工作带来助益。

其次是本领域科研现状的了解和自身科研思维的形成。美国的科研技术一直是遥遥领先的，了解了那里教授从事的科研领域和方法，他们的科研经费获得渠道会对我今后的科研工作有所帮助。他们的科研经费也类似我们的横向和纵向，要写项目申请书得到相关部门的认可才能得到资助，最后也要以文章或演示软件的形式结题。与我们不同的是，他们所申请的课题，必须在所有工作完成至少60%时，提出申请才有可能被资助，这一点比我们要难度大的多。

再次是美国教育方式的多元化。美国教授的授课方式和手段有很多不同，教授的每节课都可及时通过网络完整获得，非常方便，而且系里每周都会组织一些各种各样小的讲座和讨论会，方便大家交流。图书馆也会有专门人员负责解决各系学生的疑难问题。这样的学习环境和教育方式确实值得我们学习。希望我们的大学也能在保证教学质量的前提下，开展多元化的教学方法。

因为在研究生学习期间对实验室工作非常感兴趣，而且国内的教学医院也要求临床医生科、教、研同步发展，所以我选择了去实验室工作作为这段学习期间的主要内容。但是经过切身的体会才深刻的了解到，基础研究工作并不比我们的临床工作更轻松，一个出色的科研工作者要有严谨的工作态度，和不怕吃苦的精神。一个简单的实验步骤往往要重复10次或更多。国外同行严谨的科研态度非常值得我们学习，只有我们大家都本着尊重事实的态度和不怕吃苦的精神，相信我们的医学科研事业也会迎头赶上，树立我们在国际上的位置。

以上是我出国学习的一些认识和体会，写出来供大家参考，时间不长，认识水平有限，其中定有不妥之处，敬请大家批评指正。再次感谢中华医学会麻醉分会给予我这次宝贵的学习机会。

河北医科大学第三医院麻醉科

李志华

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储琳：六个月美国加州中心儿童医院见习总

云南省昆明市第一人民医院麻醉科
储琳

时间已经在不经意间悄悄的流逝，六个月的时间，现在回头想想还是很让我难忘。从2007年的全国青年医生出国培训海选开始，到2007年北京的培训，到2008年荣获青年医生出国培训基金，之后紧张的筹备、联系、护照的办理到现在见习几乎已经进入尾声，这一切的一切都让我感慨万千。

通过国际微笑行动组织，我认识了在加利福尼亚州fresno 中心儿童医院工作的美国儿科麻醉医生Marty Claymen ，他是微笑行动组织的主要成员，曾多次到中国为很多中国的唇腭裂畸形的儿童做手术麻醉。在他的帮助下，我顺利地拿到了赴美学习的签证，于2009年2月9日元宵节的夜晚从昆明出发途经韩国首尔、日本东京、美国洛杉矶等国际机场，顺利的到达了目的地fresno 。在机场大厅里我与我的室友Jennifer A Lancaster 第一次面对面的接触，这是一个漂亮而外向的地道美国女孩，虽然从未谋面，但是我俩早已有过彼此间的书信往来，多少有些了解。她的友好而美丽的微笑，让我旅途的劳累以及紧张立刻烟消云散。即使是现在回想当时我俩一路上的对话，仍然是历历在目。两个文化、语言、生活背景完全不同的人一下子住到同一个屋檐下，一起生活，一起学习，我们谁也不会想到，彼此之间会在将来的日子里竟然成为了好朋友。

第一天到儿童医院，什么都是美丽而新鲜的。那是一个漂亮的私立医院，有着整洁的过道，舒适的病房，还有干净的食堂和各种美味饮料的咖啡廰，另外还有图书馆和自选商店，广场上还有供小朋友们娱乐的各种设施，来到这里就给人舒适和安静的感觉，不得不让人感叹国外的公共设施确实做得完善。Dr Clayman 带我到每个手术间及NICU还有放射科等相关科室参观，并帮我介绍给各个医护人员，从手术室最高领导到每一个员工，他们脸上热情的微笑让人感到亲切。但是语言的适应过程仍然需要一定的时间。刚开始的一两个月，整个人就像是生活在另一个世界，每天下班回来都好像很累很累，总盼望时间过得快一些，希望尽快有一天一觉醒来，自己能听懂别人在说些什么，那是多么美好的一件事啊！但是冰冻三尺，非一日之寒，没有时间的积累和磨练，语言是不可能一蹴而就的，在以后的六个月中我就是这样慢慢积累起来的。

手术室的设备和装饰和我们医院大致是相同的。他们的麻醉机、监护仪、手术床、手术灯、电刀、腔镜、C臂机都和我们的大同小异。最大的区别就是在每一个麻醉机的旁边都配备有一架麻醉车，上面有各个型号的注射器以及各个型号的气管导管、吸痰管、还有常用的麻醉药品和药品的标签，任何东西都摆放的井然有序。麻醉医生、手术室护士、手术助手、清洁人员大家分工明确，相互协作，让手术从准备到结束，一切都没有凌乱和嘈杂的感觉。每个人工作时相互之间的尊重和友善是我最为欣赏的，因为多了一分尊重，多了一分礼貌，虽然在我们看来累赘了一些，但是这同时也制造了一种和谐舒适的工作环境，让人舒服，当然偶尔也有摩擦，但是都能和平友善的得到解决。

开始的前四个月里，我每天都和他们科里的医生一样的作息，早上五点半起床，六点十五左右就到了医院，更换了洗手衣后便开始进入工作准备。首先是看病人并和病人家属谈话，因为在这里几乎90%以上的手术都是日间手术，所以大部分的病人术后几乎都是回家，所以危重病人不是很常见。对于大部分普通病人来说，其术前的情况也大多趋于正常，况且医院有着很好的电脑系统来管理病人的一切资料，因此每个医生只要用自己的工作号码登陆该系统以后，根据病人的病例号便可以查找到病人所有相关的资料。因此麻醉医生可以在手术前的一天对病人的情况有所了解，对于大部分术前检查基本正常的病人，麻醉医生都是手术前的十分钟与病人家属谈话。谈话内容简单而轻松，因为有我的存在，所以他们在谈话的时候，都必须先向家属介绍我的情况，并且在征求了家属及病人的同意下，我才能到手术室里参观其手术的整个过程，并且对于病人的一切情况我只能看，不能记录更不能拍照，可见国外对于个人的隐私是相当在意的。

在病人进入手术室之前，所有设备及器械都已经摆放完毕，手术床上放有暖和干净的被子、枕头，液体、麻醉机、监护仪器、诱导药物、喉镜、导管（或喉罩）也都摆放就绪。当病人进入手术间时，大家都以一种亲切的语气来安抚病人，以消除他们的恐惧。对于年龄偏小的儿童，有时大家还会一同唱起儿歌来安慰他们。他们在对待病人的态度和方法上是很让我感动的。

在麻醉方法的选择上，绝大多数的病人都选用的是全麻，因为孩子大多都惧怕打针，所以为了避免在术前给孩子造成刺激，同时也让家属放心，所以对于年龄较小的孩子，都采取面罩吸入麻醉气体诱导，等病人失去意识之后再开放静脉。对于年龄偏大一些，或是可以合作的孩子，还是在准备间里事先开放静脉以保证安全。对于比较紧张的孩子，必要的时候他们还加用术前口服或静脉注射镇静药来给病人镇静，常用的还是咪唑安定。

诱导方法大部分都是采用笑气与七氟醚混合吸入法，有时再附加上静脉给予异丙酚和芬太尼来达到一定的麻醉深度以便进行气管插管。这样的方法不但可以使孩子在不知不觉中入睡，也同时给医生护士们在开放静脉时创造了一个良好的环境。由于同样考虑到七氟醚的价格昂贵，所以在诱导结束时，便立即换用异氟醚来进行术中的麻醉维持，并根据手术和病人的情况来加用相应的激素和抗呕吐等药物。对于肌肉松弛药物的使用，他们很谨慎，可能是手术医生的原因，以为外科手术操作的时间短，所以运用肌松药的几率比较少，大都分的病人都选用术中维持自主呼吸的方法维持麻醉。术后病人可以较快的拔管，再送入恢复室恢复清醒再送出手术室。术中的维持大多采用吸入与静脉复合麻醉，当然也同时取决于手术的种类和麻醉医生的个人偏好。

术后大部分的病人采用在手术室里拔管、让病人保持自主呼吸的方法送入到恢复室，在护士的监护下让病人恢复清醒再送出手术室。有一部分病人则是到了恢复室，等清醒以后再行拔管。

在整个手术麻醉过程当中，所有的给药和监护以及相关的操作都由负责的麻醉医生一个人来操作，护士则只是在必要的时候来帮帮忙，因此我看到的麻醉医生每一人都相当的敬业与认真，在手术的整个过程当中，没有一个人中途离开病人半步，直至手术结束，把病人顺利送入复苏室。复苏室的设备及人员配备也是相当完善的，每个病人都有一到两名护士来监护，监护的内容当然包括生命体征及氧气的供给。在复苏的整个过程中，如果病人出现任何的异常或是需要额外的镇痛或其他相关处理，他们都会在第一时间传呼负责的麻醉医生并请示相应的处理。之后恢复正常的病人就可以和家人一同回家休息了。对于术后无法及时拔管或需要留住术后ICU观察治疗的病人，则直接送入NICU由相关的ＩＣＵ医生负责给与治疗。

手术的种类也很多，包括了心脏手术(房、室间隔的修补，动脉导管的封闭，肺动脉，主动脉畸形的校正等各种先天性心脏病的手术)，神经科手术（包括脑室腹腔引流，颅骨畸形的矫正），耳鼻喉科（包括耳导管的置入与引流，扁桃体、腺样体的摘除，直视喉镜下声带息肉的切除，食道异物取出），口腔科（牙齿的矫正），骨科（各种骨折复位，先天性脊柱畸形校正，关节镜手术及长骨切骨术），普外科（肠切除肠吻合，胃造瘘，先天性肛门闭锁再造，腹腔镜下阑尾切除，疝修补术），泌尿外科（包皮环切，输尿管再造，尿道重建），整形科手术（多指切除，唇腭裂修补，面部先天畸形整形，手指畸形整形），等等。除此之外，麻醉科医生还要负责每天门诊病人无痛胃镜的麻醉处理，MRI病人检查的麻醉处理，以及全院住院病人的镇痛治疗和心导管介入治疗的麻醉。我每天６点半到医院，５点左右下班，有时跟他们上急诊班，基本上看到了以上所有手术的过程，从开始谈话到术后恢复，从日间手术到急诊重病人的抢救基本上天天如此，收获良多。除此基本工作以外，我还抽出时间参加医院每周都有的专为住院医生安排的讲座，讲座的内容很丰富，包括了各个科的专业处理，相关问题的讨论，外院专家的讲课，内容多样，气氛热烈活跃，每次都是在很轻松的气氛下进行，这是我比较喜欢的地方。不但如此，每次在讲座之前，都会有三明治、可乐、饮料等食物供应，可以尽情享用。

在此之间，我还报名参加了BLS和ACLS的技能培训。在培训的过程中，亲手操作、演练，业余时间看书准备，最终获得了BLS培训的合格证书。这两项活动的参与也让我获益不少。

半年的时间，说长也长，说短也短，我不敢说自己在这段时间里学到了所有的东西，但是我看到了不少我从前很多我没有见到甚至想象到的东西，从工作到学习到生活，从语言到文化到习俗，方方面面，有时难免有一些差异上的碰撞，我面对了，解决了，也成长了。

现在学习已经进入尾声，回想我一路走来，感慨良多，但我一直都想要感谢很多人，很多事。首先感谢中华医学会麻醉学分会和我所工作的昆明市第一人民医院的领导与导师的大力支持，给了我这样一个难得的机会出国学习，增长见识；还要感谢加州弗雷司诺中心儿童医院的医生们，在我学习期间的帮助与教导，尤其要感谢Ｄｒ　Ｍａｒｔｙ　Ｃｌａｙｍａｎ，Ｄｒ　Ｎａｄｉｎ　Ｖａｎｗｙｋ，Ｄｒ　Ａｄａｍ　Ｂｉｒａｃｋ对我的照顾与关心，还有很多在此期间认识的中国朋友、外国朋友的关心与帮助，没有你们，我的学习生活不会如此顺利，谢谢！