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病例分享|一例急性左心衰双胎妊娠产妇麻醉处理

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发表于 2022-7-26 19:51:16 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-7-26 19:57 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院杨梅

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2022-7-26 19:49 上传

病例简介

患者，女，29岁，因停经36周+5，不规律下腹痛3小时入院。无阴道流血流液，无头痛、头晕、视物模糊，一般情况可。

生命体征：T36.5℃,脉率：106次/分，血压：130/92mmHg。

既往史：否认心肺肾疾病。2008年阑尾炎切除术史，2011年剖宫产术史。

入院诊断：G3P1孕36周+5待产头/臀位、妊娠合并子宫瘢痕、妊娠期糖尿病、双胎妊娠、先兆早产、脐带绕颈。

辅助检查

心脏彩超（2022-07-11）：左室壁运动普遍减弱、左心增大、二尖瓣中量反流、三尖瓣少量反流、微量心包积液、EF：40%；

血常规（2022-07-10）：血红蛋白90g/l；

凝血功能：正常；

心电图：窦性心动过速，HR：103次/分，T波改变；

2022-07-11：D-二聚体增高、乳酸脱氢酶轻度升高；脑钠肽前体：5840pg/ml，超敏肌钙蛋白：16.3ng/l；

术前情况

2022-07-11就心脏彩超及心肌酶谱、脑钠肽结果请心内科会诊，心内科考虑患者围产期心肌病可能，建议控制入量，密切监测生命体征，避免诱发心衰加重。

2022-07-12 07:15患者出现阵发性腹痛，无明显胸闷憋喘，拟急诊行剖宫产术。

麻醉过程

入室：2022-07-12 08:00患者头高位平车推入，神清，自行移至手术床，双下肢见凹性水肿；

心电监护：心率：128次/分，血压：160/100mmHg，脉氧：88%。面罩吸氧，开放静脉，动脉穿刺有创测压；

08:10 患者渐感憋喘加重，强迫坐位，呼吸急促，咳嗽，听诊两肺满布湿啰音，心率增快，脉氧88-90%（面罩吸氧），血压升高至195/115mmHg；

08:20 给予西地兰0.2mg缓慢泵入；硝酸甘油0.5-1.0ug/kg.min 静脉泵注，随血压调速；

08:30呋塞米20mg iv；

08:35 急查血气分析，结果下图

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2022-7-26 19:49 上传

08:55患者面罩吸氧，脉氧持续降低达74%，患者出现烦躁，呼吸急促，咳嗽频繁，无咳痰，产科听诊胎心率减慢，考虑患者无法平卧，咳嗽剧烈，无法行椎管内麻醉穿刺，拟行气管插管全麻下剖宫产。

09:00 麻醉诱导：丙泊酚100mg,罗库溴铵75mg，七氟醚吸入，半坐位气管插管，可见口咽部白色泡沫样分泌物，气管插管成功后，白色泡沫痰涌出，间断吸引。

麻醉维持：七氟醚吸入，胎儿取出后--丙泊酚+瑞芬太尼维持麻醉深度，潮气量500ml，频率12次/分，PEEP：5cmH2O,间断气管内吸引。

09:15 尿量无增加，呋塞米40mg iv；

09:20 娩出两男婴，评分5-7分，面罩加压辅助呼吸，皮肤红润，心跳哭声可，送至儿科ICU病房；

09:55呋塞米80mg iv，尿量300ml；

心率维持在78-102次/分，脉氧96-99%，听诊两肺满布湿啰音，白色泡沫痰较前减少；

10:40手术结束，入量晶体液300ml，出血400ml，尿量300ml，入ICU继续治疗；

ICU治疗

血气分析（07-12 12:50）：

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2022-7-26 19:49 上传

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2022-7-26 19:49 上传

继续西地兰+硝酸甘油+速尿治疗，镇静镇痛，出超；输血、白蛋白输注纠正贫血，低蛋白血症。

07-12 22:30拔除气管导管；

07-13 转入产科病房；

产科治疗

07-14胸片：两肺渗出，右肺下叶部分膨胀不全；两侧胸腔积液，少量心包积液，心腔密度减低；

产科病房继续利尿，吸氧，抗感染，对症处理；

07-19 产妇生命体征平稳，无胸闷憋喘，双下肢无水肿等，办理出院。

讨论

01急性左心衰竭

急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、舒张受限或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,出现急性肺淤血、肺水肿,严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。主要表现为呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。

症状：端坐呼吸，剧烈咳嗽，大量泡沫痰，心悸，少尿；

体征：双肺湿啰音，双下肢水肿；

辅检：

心电图：窦速，T波改变；
心脏彩超；
胸片：胸腔积液，两肺渗出，心包积液；
肌钙蛋白；
脑钠肽；

本例患者心衰诱因：

孕36周全身血容量增加，心脏做功增加；
双胎妊娠；
腹痛宫缩导致回心血量增多，心脏负荷增加；
焦虑恐惧；
心率增快；
围产期心肌病；

02围产期心肌病

围产期心肌病是指既往无心血管系统疾病史，于妊娠最后3个月或产后6个月内发生的扩张型心肌病。
表现为左心室收缩功能障碍和晚期的失代偿型充血性心力衰竭等症状，对母婴的危害极大。
围产期心肌病的突出临床特征是心力衰竭，表现为呼吸困难、心脏扩大、肺部啰音、外周水肿等症状和体征。LVEF显著下降的患者还易于发生体循环栓塞。心电图和胸片的检查多与扩张型心肌病类似。
围产期心肌病的确切病因还不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、营养不良、激素失衡、孕期的生理压力、隐匿扩张型心肌病的暴露有关。