病例分享丨一例阑尾手术的二次插管，是谁之祸？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-5 19:52:17

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-8-5 19:54 编辑

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“非计划二次气管插管”，亦可描述为非计划的拔管后重新插管，是“高风险拔管”流程中的一个环节。在麻醉和危重症患者的监护中，气道不良事件多发生在拔管期而非气管插管时，而对拔管期处理的重视程度往往不如插管期。当患者在拔管后需要再次插管时，麻醉医生对于患者病史的了解程度、气道设备、预案以及人员的准备往往都是不足的，属于“遭遇战”。这对麻醉医生挑战极大。

病例资料

患者，女，46岁，体重90 kg，158 cm。因“转移性右下腹痛急诊”行腹腔镜下阑尾切除术。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病，实验室检查无明显异常。

术前气道评估

1. 张口度：正常值为3.5～5.6 cm，张口度<3 cm（两指宽）提示气管插管有困难，张口度<1.5 cm则无法用常规喉镜进行插管。
2. 甲颏间距：头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，甲颏间距＜6 cm提示可能出现气管插管困难。
3. Mallampantis评分Ⅲ、IV级的患者可能出现插管困难。

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4. 寰枕关节伸展度：正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围为90°，活动范围可因短粗颈、肥胖、枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎及颈部瘢痕挛缩等几种情况而缩小。肥胖患者头后仰受限，Rajan等建议对粗短颈肥胖患者于仰卧位对颈部活动度和开口度再次评估，以避免出现意想不到的困难气道。
5. 喉镜下所见到的喉部视野I级：能看到声带；II级：仅能看到部分声带；III级：仅能看到会厌；IV级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达II级水平提示插管无困难，可放心进行全身麻醉诱导插管。
评估患者气道，备好气道工具。慎防术中缺氧，采取大潮气量通气，患者采取头高位，慎用呼气末正压通气（PEEP），保证气道峰压<30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

体位

麻醉诱导期头抬高25°预充氧，插管采取肥胖患者最佳的体位—斜坡位（头肩下垫物）。术中采取头高脚低30°，减轻腹压对膈肌的压迫，手术床轻度左倾，避免腹压对下腔静脉的压迫，患者出现氧合过低可使用沙滩位复合PEEP。

液体管理

患者并发肺高压，考虑快速补液对患者危害较大。此外，患者合并高血压、冠心病，低血压也会对患者造成较大危害。

术前用药

阿片类药物具有抑制呼吸作用，应减少使用，此外应联合应用抗胆碱药物及抗组胺药物抑酸，防止患者反流误吸。

手术过程

18:10患者入室，神清，血压130/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率108 次/min，血氧饱和度（SpO2）96%，吸氧。

18:20麻醉诱导，给予丙泊酚100 mg、顺阿曲库铵15 mg、舒芬太尼0.03 mg，插管顺利，潮气量（VT）500 ml，呼吸频率（RR）12 次/min，术中给予舒芬太尼0.01 mg，给予七氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，监测术中血压110/50 mmHg、心率75 次/min、SpO2 95%、动脉二氧化碳分压最高47 mmHg、气道压30 mmHg。

18:45追加顺阿曲库铵5 mg，术中补液700 ml，失血50 ml，未导尿。

19:15手术结束。

19:35患者VT 280ml，RR 27 次/min，呼吸拮抗，患者呼之有应，握力稍差，SpO2 89%（有下降趋势），吸痰，患者开始烦躁，SpO2 75%，血压150/82 mmHg，心率155次/min，丙泊酚静脉注射，辅助呼吸，VT 200 ml，RR 20 次/min，SpO2 85%，血压140/70 mmHg，心率110 次/min，给予新斯的明1 mg、甲强龙40 mg，吸痰，10 min后，患者再次出现烦躁，VT 160 ml，RR 28 次/min，SpO2 78%，血压148/72 mmHg，心率140 次/min，分次静脉注射艾司洛尔、丙泊酚，之后以8 ml/h速度持续泵入，辅助呼吸，VT 240 ml，RR 24 次/min，SpO2 83%，血压140/70 mmHg，心率110 次/min。

20:15患者突然口吐黄浓痰，烦躁加剧，气管导管脱出，立即给予肌松10 mg，再次插管，请示上级医生，听诊双肺痰鸣音，静脉注射二丙羟茶碱0.25 mg，静脉滴注0.5 mg，机控VT 450 ml，RR 12 次/min，SpO2 78%（缓慢下降趋势），血压148/72 mmHg，心率140 次/min。再次吸痰，插导尿管，给予呋塞米20 mg，查动脉血气，给予丙泊酚20 ml/h泵入，患者SpO2 80%，血压120/60 mmHg，心率130 次/min，静脉注射艾司洛尔。

20:55患者自主呼吸，烦躁，给予辅助呼吸，监测血压100/56mmHg，有下降趋势，心率139 次/min，SpO2 84%，尿量600 ml，静脉滴注去甲肾上腺素1 mg，艾司洛尔多次静脉注射，血气分析示：pH 7.2、PaO2 91 mmHg、PaCO2 49 mmHg，剩余碱-4.5，尿量800 ml。

21:40此时患者呼吸拮抗，自主呼吸VT 500 ml，RR 16 次/min，SpO2 85%，血压110/60 mmHg，心率120 次/min，吸痰，拔管，面罩吸氧，待生命体征平稳后送ICU。术后第二天在ICU监测患者血压115/60 mmHg，心率110 次/min，SpO2 92%。

患者烦躁原因

1.疼痛：伤口疼痛，疼痛是患者烦躁的最主要原因（37.82%）。
2.各种预置管路的刺激：尿管、各种引流管（尤其胸腔闭式引流管）气管导管、穿刺管、胃管等。
3.呼吸道因素：人机对抗、分泌物刺激、口腔和咽喉部手术组织水肿、拔管后舌下坠。
4.药物作用：吸入麻醉药、肌松药、纳洛酮、氟马西尼的不良反应影响，表现为意识模糊、躁动或幻觉。
5.呼吸循环功能紊乱：拔管时机掌握不当造成患者电解质紊乱、体温过低、血容量严重失衡。
6.患者手术情况：患者术前自身因素、手术方式、手术体位或制动不恰当及手术创伤过大造成的影响。

术后拔管注意事项

1. 肌松药完全代谢，患者意识完全清醒。
2. 注意患者拔管指征。
3. 吸引分泌物时间不宜过长，以免引起低氧血症和支气管痉挛。
4. 放气囊前进行正压通气鼓肺，可减少分泌物误吸。
5. 改善供氧体位以取侧卧位为佳，可减轻腹部脂肪和腹内脏器对膈肌的压迫。

讨论

本例为急诊腹腔镜阑尾手术肥胖患者，既往无明显异常，术前考虑使用右美托咪定，术中避免使用或者减少吸入麻醉剂，手术体位和气道压的平衡。充分考虑追加肌松的残留时间，肌力完全恢复才能拔管。但从麻醉诱导插管准备不充分到术中药物使用，以及拔管时机掌握和对症处理，都有一些值得商榷和欠缺之处。患者镇痛不完善，苏醒期烦躁，二次插管很狼狈也很危险，这是我们急诊值夜班特别要引起重视的。

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交感神经 · 发表于 2022-10-8 14:37:13

非常有用的知识，收藏了

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wangbuguo · 发表于 2022-10-8 17:40:45

肥胖患者，加之术中气腹与头低位，会导致肺不张。从术中氧饱和度勉强维持95%来看，该患者明显存在肺不张。肥胖患者需要做好术中肺保护性通气策略。膨肺一定是需要做的，拔管前纯氧通气，头高脚低位，深麻醉状态吸引气管导管。生命体征平稳，肌松恢复良好，潮气量呼吸频率恢复正常情况下，瑞芬太尼抑制拔管反应能够实现平稳拔管。刘进教授专门讲过一节关于术后拔管的课程值得一看。
围拔管期的呼吸管理-刘进教授
https://www.xqnmz.com/thread-122025-1-1.html
(出处: 新青年麻醉论坛)

孤麻 · 发表于 2022-10-11 09:33:30

非计划二次插管比例，是三甲评审的一个项目

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喵潘潘 · 发表于 2023-11-10 00:04:14

讲的非常细致，非计划二次插管是很严重的麻醉意外，也希望以后我们都能避免

Naci... · 发表于 2023-12-15 22:07:49

，监测术中血压110/50 mmHg、心率75 次/min、SpO2 95%、动脉二氧化碳分压最高47 mmHg、气道压30 mmHg。

术中气道压30了，没有找找原因吗？

Naci... · 发表于 2023-12-15 22:10:48

拔管时的处理乱七八糟，

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