新冠患者的围手术期机械通气策略（四川大学华西医院麻醉科）

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新冠患者的围手术期机械通气策略

执笔人：余海、郑宏、庄蕙嘉、韩杨、黄治宇（四川大学华西医院麻醉科）

指导专家：朱涛、刘进、刘斌（四川大学华西医院麻醉科）

专家组成员：成都医学会麻醉专委会

2022年以来，奥密克戎（Omicron）变异株逐渐成为新型冠状病毒的优势流行株，国内外证据显示其肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。新冠患者在临床上可分为轻、中、重及危重型，具体分类依据及临床表现见《新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）》[1]。

目前国内各省已经历了第一波感染高峰冲击，但新型冠状病毒的突变速度与突变株的免疫逃逸能力使下一波感染高峰的到来成为必然。国内专家已对新冠患者择期手术的时机选择进行了详尽的描述[2,3]，但对于无法推迟的急诊与限期手术，如何最大限度地避免相关的严重术后并发症及减少医护人员感染是我们要关注的重点。虽然奥密克戎变异株感染后症状较轻微，但是针对以往毒株的研究结果表明：接受手术的新冠患者中有51.2%发生术后肺部并发症；这些患者的30天死亡率可高达38.0%，占所有患者死亡病例的81.7%。提示新冠患者的术后肺部并发症风险大大增加，且与不良结局有关[4]，即使在感染新冠病毒后的6周内进行手术，其术后肺部并发症的风险也增加[5]。作为全麻术中管理的重要一环，机械通气与术后肺部并发症的发生密切相关。当新冠患者需要接受全麻手术时，合理的术中机械通气策略尤为重要。对于接受择期全麻手术的一般患者，可以参考现有肺保护性通气策略的推荐[6]。而针对新型冠状病毒感染期间或感染后尚存在肺部局部感染的全麻手术患者，目前尚缺乏高质量证据，可在普通人群的肺保护性通气策略的基础上根据患者的疾病状态、肺部情况等进行个体化调整。

一、术前评估

进行全麻手术前，需对新冠患者进行充分的术前评估，需要关注的重要问题有：（a）确定新型冠状病毒感染的详细病史；（b）确定肺部的感染状态；（c）确定心脏等其他受累器官是否还有残余症状或器官功能障碍；（d）患者活动耐量；（e）患者的传染性。

新冠患者的术前评估应特别关注呼吸道、新型冠状病毒感染并发症及其持续性症状的评估。前者需评估呼吸道内分泌物、气道高反应性等[7]。由于新冠患者常处于气道高反应状态，术前的充分评估对预防喉痉挛、气管痉挛等不良事件极为重要。具体需询问患者是否患有气道高反应相关疾病如哮喘、胃食管返流病；是否吸烟；是否使用吸入制剂缓解呼吸症状等问题。后者除询问患者有无呼吸困难、咳嗽咳痰、胸痛、心悸、头晕等症状外，还应通过完善相关影像学和实验室检查来评判患者的功能状态、呼吸功能等[8]。此外，对于发热、有肺部合并症、吸烟等影响预后的危险因素也应在术前予以充分评估和预康复治疗。综合术前评估，预判新冠患者手术后能否在手术间常规气管拔管，或是需要转送至ICU或者麻醉ICU（AICU）继续呼吸支持治疗。

二、麻醉诱导与气管插管

核酸检测仍为阳性的新冠患者，气管插管会产生飞沫和气溶胶，增加医务人员感染风险，故麻醉科医师在给患者进行气管插管时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施，具体防护标准参考《新型冠状病毒肺炎危重型患者气管插管术的专家建议(1.0版)》[9]。对于麻醉诱导与气管插管过程中气溶胶传播的问题，2020年发布的一些指南与共识建议采用充分预给氧后的快速顺序诱导气管插管策略(rapid sequence induction and intubation, RSII) 以避免采用面罩通气时产生气溶胶[9,10]。但后续的研究表明，无并发症的气管插管所产生的气溶胶的量与正常呼吸、说话相近，并不属于高气溶胶风险操作[11]。因此应结合患者因素决定是否实施RSIl，如果新冠患者无困难气道的相关危险因素，则可选择进行RSII以迅速建立人工气道，尽量减少气道分泌物和飞沫的传播。

对于本身患有气道高反应相关疾病的患者，在麻醉操作过程中易诱发支气管痉挛。除术前应常规行肺功能检查及支气管舒张试验判断哮喘的控制情况外，可采用预防性静脉应用糖皮质激素（如甲基强的松龙），吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）及喉、气管喷雾利多卡因等局部麻醉药以降低支气管痉挛的发生风险，慎用有组胺释放作用的药物。为减少对呼吸道的刺激，可选用喉罩代替气管插管。若术中出现严重的支气管痉挛需立即应用肾上腺素。

三、一般术中通气策略

对于新冠患者特别是重型或危重型患者，全麻手术期间应加强肺功能保护，降低机械通气相关性肺损伤的风险，实施肺保护性通气策略，减少术后肺部并发症的发生；即使是无症状患者，因其仍有发生术后肺部并发症的风险，也需实行术中肺保护性通气策略[12]；对于伴有肺部病理改变的确诊患者，手术应尽量延期，当无法延期时，在手术过程中，应密切监测患者的肺顺应性、气道压力和氧合指数，为最佳通气设置提供指导[13]。术中通气策略应根据患者肺部顺应性进行个体化设置，减少对肺部的进一步损害[14]。当患者感染新型冠状病毒或合并ARDS时，其肺顺应性较差，为保证对小潮气量的严格控制，建议使用容量控制通气模式，但应严密监测气道峰压。压力控制通气模式下气体输送压力恒定，在气道内分布更均匀，但由于患者的肺顺应性不同，无法保证个体潮气量达到最佳[15]。因此麻醉科医师必须根据患者的个体特点与肺部状况以决定最佳的通气模式。

根据新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）[1] 和EACTA（The European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology）[12]的建议，新冠患者行气管插管全身麻醉的机械通气参数推荐如下：

（1）吸入氧浓度（FiO2）＜60%，维持SpO2≥92%。

（2）应用肺保护性通气策略：

①潮气量＜4 ~ 8 mL / kg（理想体重），平台压≤30mmH2O，减少肺泡损伤，允许适度高碳酸血症（除已知或疑似脑损伤患者）；

②呼气末正压（PEEP）5~ 15 cmH2O，根据氧合情况调整，建议采用PEEP滴定策略，但应谨慎，以免高PEEP水平导致心输出量下降；

③呼吸频率4~10次/分，pH值＞7.2；

④延长吸气时间能降低气道峰压，提高肺顺应性，如合并ARDS的患者可适当延长I:E（1:1.5至1:1）[6]；

⑤必要时可应用肺复张手法，但要注意其对血流动力学的影响。

近年来，多项研究表明，较高驱动压和术后肺部并发症密切相关，是预测术后肺部并发症的最佳变量。降低驱动压可以避免肺泡过度扩张，降低术后肺部并发症的发生风险。推荐术中驱动压不超过15mmH2O[16]。对于新冠患者而言，在ICU的机械通气，高驱动压也与更高的死亡率相关[17，18]，但目前缺乏针对新冠患者术中驱动压与术后转归相关性的证据。

四、特殊人群的通气管理

（一）老年人：

老年人感染新冠后多有不同程度的肺功能损害，且其本身可能并存其他疾病及脏器功能衰退 [19]，因此新冠老年患者（特别是重型或危重型患者）在全麻期间应常规实施肺保护性通气策略[20]。目前针对新冠老年患者的通气策略尚无明确的推荐，可以参考《新型冠状病毒肺炎老年患者麻醉管理与感染控制建议》[19]和《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识》[6]中关于肺保护性通气策略的建议。

（二）孕产妇：

由于免疫状态较为特殊，孕产妇感染新型冠状病毒后更易出现并发症，甚至进展为重症[21]。轻型和中型新冠孕产妇首选椎管内麻醉，危重型或已进行气管插管的新冠孕产妇可采取气管插管全麻剖宫产术，术中推荐采用肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关性肺损伤 [22]。

（三）儿童：

ASAI ~Ⅱ级患儿，建议保持其自主呼吸，可采用非气管插管全麻复合神经阻滞麻醉/椎管内阻滞麻醉。ASAⅢ级及以上或新冠重症患儿，建议采用气管插管全身麻醉，术中推荐采用肺保护性通气策略[23]。

（四）胸科手术：

胸科手术常常实施肺隔离和单肺通气。肺隔离可通过双腔支气管导管、支气管封堵器或单腔气管导管实现。就气溶胶的产生和使用安全性而言，它们都有各自的优缺点，但要特别考虑术前已行气管插管以及术后仍需在ICU或者AICU进行机械通气的新冠患者。气管导管的更换会增加医务人员暴露于气溶胶的风险。对于此类患者，建议始终使用单腔气管导管[24]，术中需要进行单肺通气时，建议使用支气管封堵器来实现肺隔离。

对于有肺部症状的新冠患者，其氧合功能常受到损害。单肺通气期间由于肺通气/血流比失衡，低氧血症的发生率会更高。因此，可以通过药物、外科干预等尽量减少非通气侧肺血流，同时采用肺保护性通气策略。EACTA提出新冠患者在接受胸科手术单肺通气时可能需要更高水平的PEEP（13~15 cmH2O）[12]，但目前仍缺乏高质量临床证据支持。因此在胸科手术行单肺通气时可参考一般的肺保护性通气原则，同时结合患者的氧合功能和肺部症状等个体化调整相应参数。吸入麻醉药有增加肺内分流的风险，对术中单肺通气时发生低氧血症的患者，可考虑使用全凭静脉麻醉。

五、术后通气策略

（一）全麻苏醒与气管拔管

除术后需转入ICU或者AICU的患者外，其他患者均考虑在手术室内拔除气管导管后再转入新冠患者专用的PACU或隔离病房。拟于手术室内气管拔管的患者，术中应尽量使用短效全麻药物，常规行麻醉深度和肌松监测，做好保温措施，术毕合理使用肌松拮抗药等措施以促进患者苏醒，缩短非必要机械通气时间。气管拔管时机可参考《气管导管拔除的专家共识（2020版）》[25]。麻醉科医师行气管拔管操作时应遵循无菌操作及正压下气管拔管技术，注意佩戴护目镜或防护面屏，防止飞沫与呼吸道分泌物污染。

（二）术后通气

气管拔管后的患者送回备有呼吸机的隔离病房，维持患者呼吸道通畅，根据病情给予规范有效的氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。对于监护期间出现呼吸功能下降的危重症病人，应及时转入ICU或者AICU进一步治疗。

部分重型和危重型患者术后需转入ICU或者AICU，转运应在麻醉科医师、重症医学科医师或呼吸科医师的监护下进行，推荐使用转运呼吸机[26]，气管导管与呼吸机或呼吸球囊之间应保留呼吸过滤器[10]，转运过程中持续监测患者的呼吸功能和血流动力学，转运至ICU或AICU后继续采取肺保护性通气策略。各种机械通气支持方式参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[1]。

六、其他肺保护措施

在新型冠状病毒感染期和恢复期，大多数患者均有肺部渗出表现，应实施较为严格的限制性液体管理，避免血容量过高或过低，也可采用目标导向液体治疗，根据特定的反映患者容量状态的指标指导个体化液体管理[27]。

除了肺保护性通气策略和个体化液体管理措施外，糖皮质激素类药物、抗生素及β2-肾上腺素受体激动剂等也具有肺保护作用，可在围术期根据患者个体情况选择性应用。除此之外，术前宣教和预康复，围术期动态检测膈肌功能、保持人机同步、采用膈肌保护性通气方法及术后肺功能康复训练均有助于降低肺部并发症的发生。

七、小结

2023年1月8日起，我国对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”。随着疫情防控政策的变化，新冠（包括处于感染期和感染后）患者的手术量正迅速增加，给临床麻醉工作带来巨大挑战。本文通过对围术期机械通气策略的探讨以期为新冠患者手术麻醉管理相关指南的制定提供参考。

八、参考文献

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相关链接：

• 珠江视界-特邀晨课：新冠病人手术时机及麻醉考量（王景平教授）
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