浙二广济论坛 | 脊髓电刺激对运动障碍的治疗

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-18 19:08:14

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-3-18 19:09 编辑

作者：黄浩审校：钟寅波

脊髓电刺激简史

电刺激来治疗疾病，特别是疼痛方面的疾病，早已被人类所认识。大约在公元1世纪，古希腊医生使用“电鳐”治疗头痛与关节炎的疼痛。

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2023-3-18 19:06 上传

经皮电刺激（TENS）被临床广泛使用。我国著名科学家韩济生院士发明的韩式治疗仪，能有效缓解各种疼痛，韩式治疗仪也因此驰名中外。

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1967年，Dr. C. Norman Shealy，在凯斯西储大学（Case Western Reserve University）首先运用脊髓电刺激来治疗慢性疼痛，由此揭开了脊髓电刺激的篇章。他也是脊髓电刺激治疗的奠基人。

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脊髓电刺激治疗在初期发展的并不迅速，疗效也并不稳定；但随着科技的进步，技术的改善，脊髓电刺激的应用在近20几年得到了长足的发展。

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脊髓电刺激能将外周感受神经传入的疼痛感觉信息到达大脑之前，将其以一种可以忍受的酥麻感替代痛觉，从而缓解疼痛。脊髓电刺激治疗疼痛的机制，目前学界主流为以下几个方面：闸门控制理论、直接抑制脊髓丘脑神经元、下行调节作用、改变交感活动、神经化学调节。

1965年，两位从事疼痛研究的专家：加拿大麦吉尔大学的罗纳德·梅尔扎克和英国伦敦大学的帕特里克. 沃尔，共同提出了闸门控制理论。这种理论认为，无论在什么情况下，神经系统只能处理一定数量的感觉信号。当感觉信号超过一定的限度时，脊髓中的某些细胞就会自动抑制这些信号，好象闸门一样，要把它们拒之于门外。这时，疼痛信号不容易越过闸门，因而疼痛的感觉就会减轻。脊髓背角的第II层（胶状质细胞）,被认为是脊髓水平控制疼痛信号上传“闸门”所在。粗纤维（Aβ）传导时，闸门关闭，抑制疼痛信号上传；细纤维（ Aδ 或C）传导时，闸门开放效应,促使疼痛信号上传。

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脊髓电刺激的适应症

SCS被美国FDA批准用于治疗慢性顽固性疼痛
背部手术失败综合征（FBSS）和复杂性区域疼痛综合征（CRPS）是被应用最广泛的适应症
缺血性疼痛（包括心绞痛）
神经病理性疼痛（幻肢痛、带状疱疹后神经痛、神经损伤后疼痛）

20年前，尽管脊髓电刺激治疗的文献很多，但高质量的研究却很少。2000年，Kemler完成了第一项对脊髓电刺激治疗CRPS的随机对照试验，并将结果发表在新英格兰医学杂志上。

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该研究选择入组的数量为2:1，SCS+物理治疗，36例，单纯物理治疗，18例。两组患者在治疗后一个月开始，就有了差异，直到6个月。经过了6个月的随访，SCS+物理治疗组的VAS下降了2.4cm，而单纯物理治疗组患者的VAS上升了0.2cm（p<0.001）。

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直到2005年，第一项对SCS治疗FBSS的前瞻性、随机、对照试验，才由North团队在《Neurosurgery》上报道。

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该研究一共入选了60例患者，随机各30例分为SCS和再手术组，经过3年的随访，SCS组仍有47%的患者疼痛缓解50%以上，而再手术组只有12%的患者能达到这个效果（p<0.01）。4例SCS无效的患者接受了再手术，但术后疼痛仍然缓解不佳。而14例再手术无效的患者，接受了SCS治疗后，有43%的患者疼痛缓解50%以上。

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脊髓电刺激治疗慢性疼痛，其疗效已被广泛接受，是否还有其他的适应症？

病例分享

患者，男，54岁。“双下肢疼痛麻木无力10年余，加重9月”入院。患者10年前无明显诱因下出现双足疼痛麻木，疼痛为针刺样，偶有刀割样，持续性伴阵发性加重。疼痛范围逐渐向小腿扩散，并出现肌力下降直至不能行走。9月前上述症状加重，NRS评分6-7分，并伴有下肢不自主抽动。

患者10年来在省内外多家三甲医院神经内科就诊，均诊断为“脊髓亚急性联合变性”，予以对症治疗，效果不佳。在我院神经内科就诊后，建议来疼痛科就诊，尝试脊髓电刺激治疗。患者有糖尿病3年余，服用格列美脲，血糖控制尚可。

体格检查：双上肢肌张力无亢减，双下肢肌张力亢进，右下肢肌力3-，左下肢肌力1+，双下肢痛觉过敏、感觉减退，双下肢腱反射亢进。

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辅助检查：实验室检查无明显异常，维生素B12 正常。胸椎MRI示：胸2/3椎间盘突出，相应节段脊髓信号异常，与2011年无明显改变。神经内外科会诊后，认为患者症状与此病变无明显相关。

患者完成相关术前检查后，行脊髓电刺激测试电极植入术。将电极置入T9-T11棘突两侧，术中右电极电压3.4V，脉宽300ms，频率50Hz，4负，0，7正；左电极电压3.4V，脉宽390ms，频率50Hz，6负，5，7正，刺激范围完全覆盖既往疼痛部位。

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术后患者疼痛明显缓解，右下肢NRS评分2分，左下肢3分。术后三天，患者右下肢肌力4级，左下肢肌力2级。术后第七天，行长期刺激器植入术。术后3月随访，疼痛NRS评分双下肢静息时1-2分，活动时2-3分，右下肢肌力4+，左下肢3级，患者可驻双拐在室内行走，下肢震颤减少。

脊髓电刺激治疗运动障碍

早在1973年，Cook等对1位患有多发性硬化（multiple sclerosis ,MS）的患者实施了脊髓电刺激治疗，患者除了疼痛的缓解，下肢瘫痪、语言及吞咽功能都有了明显的改善。

自1972年-1997年，文献共报道了1336例脊髓电刺激治疗运动障碍的病例。作者统计了25年共1336例病例。对病种、电极的位置、正负极的设置、刺激的频率等方面进行了分析，但许多结果无差异性且不乏矛盾结果，因此最终未能得出明确的结论。

肌张力障碍（Dystonia）

从上世纪70年代起，就有颈部SCS治疗局部肌张力障碍的报道，最常见为痉挛性斜颈，Gildenberg观察到，感觉刺激可以缓解局部肌张力障碍患者的张力失常。尽管个别报道的疗效有效率达到了79%，但综合费用维护等原因，自从上世纪90年代起，颈部SCS治疗肌张力障碍的方法逐渐被淘汰，取而代之的是肉毒素注射。

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非帕金森震颤

治疗效果并不理想，病例报道太少。

帕金森病（PD）

外科治疗帕金森病的手段是我们所熟悉的DBS治疗，但DBS的潜在的严重不良事件，让我们去寻找更安全有效的方法。Fuentes等在2009年首次在《science》上发表对脊髓电刺激治疗帕金森疾病建立了动物模型。随后，多项病例报道接踵发表。

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