麻醉课堂 | 减重手术的麻醉管理

糖糖不次糖 · 发表于 2023-5-20 14:25:21

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-5-20 14:28 编辑

肥胖会并发数种疾病，包括：胰岛素抵抗、2型糖尿病、OSAS、哮喘、COPD、通气不足甚至呼衰、心血管疾病、高血压、冠心病等。其中我们麻醉医生需特别关注代谢综合征和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

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减重手术术式

限制性手术：袖状胃切除术（sleeve gastrectomy）
吸收障碍性手术：Roux-en-Y胃旁路术（gastric bypass）

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减重手术适应症与禁忌症

适应症：对BMI40kg/或者BMI30kg/且合并高血压、糖尿病、高胆固醇血症等患者推荐实施减重手术。
禁忌症：不稳定性冠心病、未控制的严重阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、精神障碍或智力低下、恶性肿瘤等。

代谢综合征

患者常伴有腹型肥胖、高密度脂蛋白水平( HDL）降低、高胰岛素血症、糖耐量异常、高血压和其他特征性表现。这一系列代谢异常及生理异常统称为“代谢综合征〞(metabolic syndrome)。

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阻塞性睡眠呼吸暂停-低通气综合征（OSAHS）

是种以睡眠时反复发作的部分或完全上呼吸道塌陷为特征的疾病。需要行多导睡眠图来进行诊断，是减重手术患者必须完成的术前检查。

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多导睡眠图的结果以呼吸暂停指数（AHI）来表示：

AHI=呼吸暂停和低通气的总次数/总睡眠时间

OSAHS的疾病分级：

轻度：AHI为每小时5-15次

中度：AHI为每小时15-30次

重度：AHI为每小时30次以上

有证据显示，AHI分级的严重程度，与气管插管的难易程度不相关。当AHI大于30，预示着诱导时可能发生迅速而严重的SpO2下降。

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OSAHS引起的病理生理改变和对麻醉的影响

伴有口咽部脂肪组织、淋巴组织增生，且肥胖程度与咽腔大小之间成反比，使得麻醉医生在面罩通气和气管插管的难度加大。
使用阿片类药物镇痛时，易于降低咽部扩张肌的张力，使上呼吸道梗阻。
对于中-重度的患者，指南推荐整个围术期睡眠时采用CPAP辅助通气。
围术期使用无创CPAP治疗，有助于减少术后睡眠剥夺，改善对阿片类药物的不良反应，并使心血管紊乱恢复正常。
若CPAP水平超过10cmH2O则意味着可能存在面罩通气困难。

麻醉管理

术前准备

充分的评估患者，包括查阅既往手术资料和麻醉记录；严格戒烟2周；关注患者肝功能，非酒精性脂肪肝的程度。

气道管理

对于OSAHS引起的气管插管困难的患者，合适的体位尤其重要。最佳体位包括斜坡位或者反trendelburg卧位，使外耳道和胸骨角成一水平线。某些情况下可垫高肩部。对于可疑通气困难的患者，可局麻镇静下进行喉镜检查评估视野，从而决定是继续诱导还是清醒气管插管。

肥胖患者合并多种肺功能异常，且肺顺应性较低。因此诱导时极容易发生氧饱和度的迅速降低。推荐诱导前给氧去氮时给予10 cmH2O的CPAP，可以使非低氧血症时间从2min延长到3min，且使插管后肺不张数量减少。从给予肌松药开始，到整个手术过程中，肥胖患者的肺单位都是在持续减少的。因此采取肺保护策略通气显得尤为重要。

拔管前，必须充分逆转神经-肌肉阻滞作用。有条件可以使用舒更葡糖钠来拮抗肌松剂。苏醒期患者也应持续保持头高位或斜坡位。在患者苏醒后的24h，采取无创通气CPAP结合PEEP，已被广泛证实可以改善患者肺功能。

麻醉药物

麻醉药物剂量的计算根据什么体重主要取决于药物的脂溶性。丙泊酚、维库、罗库和瑞芬的剂量应该根据理想体重给予；而咪达唑仑、顺卡、舒芬太尼的剂量应该根据实际体重给予。但是，丙泊酚的维持剂量应根据实际体重计算，舒芬太尼的维持剂量应根据理想体重计算。

疼痛管理

对于术后镇痛而言，有文献显示，腔镜手术患者PCA和硬膜外置管的效果基本接近，没有证据显示哪种更为优越。但是，对于开腹手术患者可以选择硬膜外置管，腔镜手术则可以选择PCA。

多模式镇痛对于OSAHS患者来说是更好的选择。包括切口部位局麻药注射，以及非甾体类药物和右美托咪定辅助镇痛，都可以降低阿片类药物需求。我们科目前主要采取神经阻滞（双侧两点椎旁神经阻滞）联合静脉PCA镇痛。对于患有重度OSAHS的患者，可以有效减少阿片类药物的用量，降低术后对于阿片类药物的需求，从而改善阿片类药物导致的呼吸道梗阻等不良反应。既提高了镇痛成功率，又提高了镇痛安全性。

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