为保证麻醉医生少出错，都想出了哪些招儿？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-9-8 18:30:40

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-9-8 18:40 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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图片来源 | 全景视觉

麻醉医生可以保证不出错吗？或许会有人觉得，这真是个愚蠢的问题，医生是人，当然不能保证了。那能不能尽量减少出错的概率呢？要了解这个问题，就不得不提一门科学—『人为因素科学』。

人为因素科学在一些关键的安全行业（如核能、海上石油和天然气、航空、建筑、铁路和军事等）中尤其重要，因为这些行业都与人的安全密切相关。工作人员如果由于一些非技术性的局限而出错，将会造成极为严重的后果，影响的将会是许多人的生命健康。

最可惜的就是，人为因素错误本来是可以控制、减少、甚至避免的。因此，构建制度避免人为因素的出错极为重要。

很明显，医学、麻醉学也算得上安全关键行业之一。同样需要一套类似于医疗核心制度的规范、流程、注意事项，这就好比一部最大限度促进与保障安全的圣经。

然而，临床麻醉是庞大的，避免人为因素出错的注意事项也是细碎而复杂的。

从麻醉设备与台面的合理布局到药品包装、标签及使用方法的设计，再到良好的核查表、反应迅速的决策手册、麻醉辅助小程序与APP等，无一不是在方便工作，减少错误。除此以外，团队合作与教育培训也起到了同样的作用。

落实到麻醉医生个人而言，有哪些切实可用的妙招值得我们参考呢？最新指南与专家都提供了一些建议，小编帮忙整理了一下，并划了重点，拿去不谢

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从个人角度而言，下面5个方面的『建议』，或许值得我们尝试与体会。

设备采购

性能良好而且使用便捷的麻醉设备会极大地助力麻醉医生的工作。以建立气道为例，除非有特殊，一般情况下最好默认使用可视喉镜和声门上气道（喉罩）（图1），也就是说这两样东西要常备手边。

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图1可视喉镜与喉罩

可视喉镜的出现与普及已经拯救了大量的『困难气道』，可视化确切的效果更不必说，但凡是有条件的机构都应该配备，而不应该固守着老式的铁喉镜。

面罩通气困难的，气管插管和置入喉罩就是需要立即尝试并完成的步骤。气管插管不顺利的，喉罩可能是解决危机的办法。因此，可视喉镜与喉罩的配合会帮助麻醉医生处理大量的困难气道。

作为科室的一员，麻醉医生应该主动要求参与麻醉设备采购，这包括向麻醉单元负责人和/或手术室主管提出意见和建议，比如“我们特别需要这种管道连接器”、“A品牌的换能器管道连接特别松，B品牌的还可以”、“这种电极片的寿命太短，容易术中脱落”。尽管采购物品不是一个人说了算的，但你来源于实践的建议也很重要。

药品使用

用药是极为重要且危险的一环。用药时保持相对安静沉默就好比一个“time out”环节，可以增强严肃感与专注感，避免用药时分心。用药最好只在指定区域内，比如，手术间、预麻室、PACU、AICU，最好避免在路上、病房、没有复苏条件的门诊使用麻醉药品。而且，当你带教时，最好能与学员讨论用药过程中分心的风险，鼓励学员按上述观点行事。

如有可能，鼓励使用『预充式注射器』，尤其是一些紧急抢救药物，如间羟胺、麻黄碱、阿托品等血管活性药物，这些药品一般由容积相近的玻璃小瓶盛装。在紧急情况下使用时，耽误时间（要先打开玻璃瓶再抽取并稀释）和容易混淆（药瓶相似、字体都很小）就是最突出的两个问题。

当前，镇静药丙泊酚已经有了预充式的包装（图2），如果抢救药物也使用预充式注射器，将会极大地提高抢救效率。由于只有使用时才会接触到病人，如果预备的抢救药物最终没有用上，也不会造成浪费。而且，注射器的包装和字体要比玻璃药瓶大，如果再加以颜色区分，用错药物的概率就很小了。

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图2 得普利麻预充式

安全工作环境的设计—空间与台面布局

不管你的医院和麻醉科是何种级别，都应该努力使得工作环境及布置最有利于安全。

空间布置

合理布局麻醉机和监护仪的位置，这并不困难：（图3、4）分别展示了从手术室墙壁和自动门上的观察窗所见的室内场景。

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图3 墙壁大窗

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图4 自动门窗

应该确保在一个最小的弧度范围内，麻醉医生能从舷窗内可以观察到它们以及病人，尤其是麻醉医生不便随时进入的场合，如介入，骨科，CT下治疗等。因为即使不得不远离病人，也要尽可能迅速观察到室内的基本情况。

屏幕摆放

如果有条件，应该在手术床对面设置一个单独的『可视喉镜屏幕』，让你的助手也能看到喉镜的界面，从而有助于团队合作与沟通。如果没有这个条件，可以适当转动可视喉镜的屏幕至你和助手都能看到。这个道理正如：所有的屏幕最好不要只让自己看，如腔镜屏幕、支气管镜、胃肠镜屏幕，虽说不是特意的，人家外科是不是也给我们看了？假如有异常情况，大家都能看到、意识到，无形之间提高了团队配合。另外，超声和/或支气管镜屏幕应该和患者在一个视线水平，不要过高过低，会增加观察病人和看屏幕之间来回切换的时间。

台面布置

检查麻醉诱导区域的设计和可用的空间是否可以改进。比如，诱导药品放哪里，气道工具放哪里，是接近输液泵的药盘（图5）？麻醉机平台（图6）？还是单独拉过来一个台车或高脚台架（图7）？这其实并没有固定答案，重在方便顺手，局面迅速可控。

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图5 泵架药盘

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图6 麻醉机平台

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图7 各式台车

麻醉车不应该只是一个抽药的地方，它的设计和物品规置应该是最有用的，按标签摆放物品会使人思路清晰（图8）。比如，可以按照麻醉药品、普通药品、抢救药品、气道工具等摆放，具体的设置根据科室情况再做调整。

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图8 麻醉车布置

重要操作（大到中心静脉穿刺置管、椎管内麻醉穿刺，小到局部神经阻滞、动脉穿刺）的台面应该标准化布置，并鼓励麻醉学员也这样做。比如椎管内麻醉，穿刺包内的物品如何规置？是随意还是按照操作的便利性和安全性摆放？显然，应该清楚明了，避免物品相互覆盖（翻动寻找物品时容易落地）。消毒碗应该拿出来，远离硬膜外穿刺针和腰麻针，避免消毒液滴落至穿刺针上，进而腐蚀椎管内的解剖结构。最后，与学员交流这一心得，引导学员养成良好习惯。

使用辅助工具

人在一定的时间内，毕竟无法全面地掌握所有知识，熟练所有情况该怎么处理，这很正常。为了寻求帮助，应该熟悉麻醉学各类快速参考手册的内容，『快速参考手册』旨在迅速帮你寻求解决问题的正确思路，至少不会错。

当你在在急诊科或重症监护病房外出插管时，即使你的经验还不够老道，使用“手术室外插管”清单可以帮助你避免原则性的错误。

平时，应该学会使用或下载智能手机认知辅助应用程序（图9），让AI帮助你计算液体量，用药量，评估复杂的风险分级，不必认为这是依赖，实际上，这是追求精准的与时俱进。

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图9 麻醉助手

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图10 手术室应急手册

重视非技术技能（NTS）

专业技术（比如娴熟的穿刺本领、卓越的临床经验）固然必要，但学习、领会『非技术技能』在麻醉安全中也至关重要，在日常和紧急情况下都要学会使用。

01、确定身份

尽量使用团队成员的名字而不是姓氏，如果单凭姓氏就可以区分你的所有同事，那也未尝不可，重点在于知道谁是干什么的（图10）。如果有条件，应该在胸牌，徽章、服装或手术帽上做标记，让人一眼就得知，这是麻醉医生，那是外科医生，另外一些是手术室护士。尤其是在较大的机构中，人员结构复杂，区分身份有助于快速沟通，顺利开展工作。想一下，你是一个脸盲，想身边人帮忙，却又不知道他是干嘛的，着实尴尬，紧急情况下也会浪费时间。对于一些常见情况，应该向谁求助以及如何求助，应该被写在手术室的白板上，包括流程及联系方式，有助于住院医生快速求助。

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图11 麻醉医生帽子

02、说出来

推荐在日常工作中口头说明现况及处理行动，重点在于说出来，如“现在是不能通气也不能插管”、“准备插喉罩”“准备注射肾上腺素”等。说出来，可以促进团队对于临床情境的感知，进而促进合作。

03、计划和预演

在预氧合开始时应该与麻醉助理共同做一个简短的安全计划，概述你的气道计划A、B、C、D。检查每个计划对应的设备处于随时可用，检查呼末二氧化碳是否有处于工作状态。察觉可能有插管困难时，不管是手术室内还是外出插管，提前标记环甲膜。

平时就应该提前在脑海中想象执行某个操作或处理某种情况的过程，如穿刺过程，应对困难气道、处理反流误吸、气道起火应急、心跳骤停抢救等。这个过程有点像备考，毕竟麻醉医生每一次面临危机，都是一次性命攸关的大考。

04、练习“箱式呼吸”

箱式呼吸的具体做法是，先吸气4秒，吸气后屏住呼吸4秒，再呼气4秒，呼气后屏住呼吸4秒。这个动作会抵抗交感神经系统兴奋的影响，降低心率(如果心率升高至130 /分，精细动作技能和手的灵巧度就会下降)。麻醉医生是遇到紧急情况最多的，但临危不惧却不是一蹴而就的。为了更好地应对危机，化解“压力山大”带来的紧张、恐惧，平时可以练习这种呼吸，以便在高压临床病例中保持冷静。

可见，这些建议与方法的根本目的还是在于使身处其中的工作人员更容易“做正确的事”，很难甚至不大可能“做错误的事”，这已经减少了绝大部分的差错与悲剧。但需要注意的是，每个方面都还存在继续丰富的空间。

小结：人为因素科学承认，人，是会出错的，但涉及到医疗安全的错误是生命难以承受之重。如果有好主意可能改变和避免一些差错，作为守护生命的麻醉医生，或许应该会学习、分享并继续完善这些“好办法”，每位麻醉医生都有责任哦。

参考文献

Kelly FE, Frerk C, Bailey CR, et al.Implementing human factors in anaesthesia: guidance for clinicians, departmentsand hospitals: Guidelines from the Difficult Airway Society and the Associationof Anaesthetists: Guidelines from the Difficult Airway Society and theAssociation of Anaesthetists. Anaesthesia. 2023;78(4):458-478.doi:10.1111/anae.15941

内容 | 熹微

编辑 | 西柚

END

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pzg · 发表于 2023-9-10 10:24:24

先收藏，慢慢理解

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Cxl · 发表于 2023-9-22 08:40:14

麻醉车不应该只是一个抽药的地方，它的设计和物品规置应该是最有用的，按标签摆放物品会使人思路清晰（图8）。比如，可以按照麻醉药品、普通药品、抢救药品、气道工具等摆放，具体的设置根据科室情况再做调整。麻醉科的车子可以设置几个抽屉，里面放一些基本药物……

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lynn860313 · 发表于 2023-9-26 08:44:52

好资料，收藏了，准备重建医院宣，参考下

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