麻醉急诊，遇到快速房颤怎么破？

糖糖不次糖

以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰

夜班，凌晨2点，刚躺下又被电话叫起来，72岁老人肠梗阻，急诊剖腹探查术。一起把病人抬到手术床上，接上血氧，听声音就不对劲。连接好所有的监护一看：房颤、心室率158次/min，血压86/43mmHg。简单询问家属病史：冠心病、房颤，高血压，糖尿病。作为麻醉医生，这时应该怎么办？

选择一：不麻，建议转ICU。

选择二：寻找原因，尝试处理。

选择一

可能很多麻醉医生会说，不麻压力很大，医院环境不允许，外科大夫也不同意。麻呢，又很难为自己。

其实有一种情况是可以不麻的，那就是怀疑患者合并肺栓塞（PE）。

作为麻醉医生，身边的设备有限。怎么快速大致判断患者是否合并肺栓塞呢？

①看临床表现：

胸闷或呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸。

体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白。

DVT的症状和体征

·症状：下肢出现肿胀感，感觉异常，疼痛。

·体征：单侧水肿，皮肤发红，皮温较高，压痛，栓塞的静脉绳索样硬化。

②看D-二聚体：

如果怀疑肺栓塞，别嫌麻烦，嘱咐护士急查一个D-二聚体。当然，肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层也可引起D-二聚体升高，但对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查。

③看血气分析

肺栓塞患者的动脉血气常表现为低氧血症和低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差是增大的，当肺血管床堵塞15%-20%时即可出现氧分压的下降，当氧分压低于80mmHg时发生率为88%。

④看CT：

意义不大，因为肺栓塞的发生有可能是患者入手术室过床或者上手术台过床引起的下肢静脉栓子脱落，而多患者CT是在急诊做的。

直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损。间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。

⑤看心脏超声：

现在，县级以上的医院麻醉科都有开展超声引导下神经阻滞技术。心脏超声对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断。

选择二

我们需要积极的寻找病因，从源头去解决快速心室率的问题。
这种急诊病人心室率快主要有以下诱因：
①、精神紧张、焦虑
②、疼痛
③、低血压，低血容量、贫血

④、电解质紊乱

1、对于精神紧张的患者，我们可以应用适量的右美托咪定，右美托咪定具有镇静、镇痛的作用，但要注意其降低循环张力的作用，容易出现低血压，我们可以泵注微量的去氧肾上腺素。

2、对于疼痛，我们可以给予患者酮咯酸氨丁三醇或者氟比洛芬酯。

3、对于低血压、低血容量，因为是老年房颤患者，并不建议大量的液体输注，而是应用前面我们提到的去氧肾上腺素等心血管活性药物来收缩容量血管提升血压。

4、血气分析我们可以根据血气分析结果进行相应的调整。

当然，当你完成了以上的诱因分析和处理，患者心室率仍高，对于血流动力学稳定的患者，我们可以使用血管活性药物来控制心室率。药物主要包括4大类:非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄类和胺碘酮。非二氢吡啶类钙拮抗剂或β受体阻滞剂作为心室率控制的初始治疗。

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有一点需要注意，此时的房颤不能合并预激综合征（WPW综合征），对于WPW综合征患者，发生房颤时，心室率由房室结及旁路竞争决定。对血流动力学稳定且存在房颤的WPW综合征患者，推荐静脉用伊布特利或普鲁卡因胺，因其可以减慢旁路传导速度，从而减慢心室率，也可能转复房颤心律为窦性心律。禁止使用维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、地高辛（口服或静脉）及静脉用胺碘酮，因其可能诱发室颤。血流动力学不稳定时，推荐直流电复律治疗。

在高强度、高压力的医疗行业，可能因为持续的忙碌，小宇宙随时会爆发。但遇到急难险重，沉着冷静和情绪的稳定性显得尤为重要。如果你已经尝试努力去做，还无力改变现状，可以跟大夫商量：“这个病人病情太重，手术麻醉风险很高，我觉着还是去ICU稳定稳定再做手术”。这时，外科大夫看你该处理的处理了，也不会一意孤行。但如果你气汹汹地来一句：“这样的病号你们也做手术。”大家本来凌晨2点被撅起来就不爽，再听你这么一说，一场战争难免爆发。

出处：醉眼瞭望

END

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天口

查找病因，控制心室率

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hanjin830217

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