心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范

糖糖不次糖 · 发表于 2024-9-6 21:54:21

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-9-6 21:57 编辑

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图片来源 | 网络

主动脉瓣狭窄是成人最常见的获得性结构性心脏病之一。经导管主动脉瓣植入术已逐渐成为治疗此类主动脉瓣疾病的成熟手段，『心尖入路经导管主动脉瓣植入术』（TA-TAVR）为其主流方式之一。

与经股动脉主动脉瓣植入术（TF-TAVR）相比，经心尖J-Valve瓣膜不仅适用于主动脉瓣狭窄患者，也适于单纯主动脉瓣反流患者。

然而，TA-TAVR操作更为复杂，对血流动力学干扰更大，对麻醉要求更高。鉴于此，本编写组制订了TA-TAVR麻醉管理规范，旨在提高TA-TAVR麻醉管理质量，最大限度地降低并发症风险，保证患者安全。

适用范围

本规范规定了TA-TAVR麻醉操作相关的场地、设施及设备要求、人员配置及职责、标准操作流程、并发症预防等内容。本规范适用于具备开展TA-TAVR麻醉工作条件的各级各类医疗机构。

场地、设施及设备要求

TA-TAVR应于杂交手术室开展，除应具备常规手术室的基本配置要求外，还应具备以下条件：

1．杂交手术室必要设备。

2．术中经食管超声心动图（TEE）监测。

3．配备困难气道处理设备（如视频喉镜等）和抢救设备（如心脏除颤仪）以及常用急救药品（如肾上腺素、去甲肾上腺素、利多卡因）等。

4．其他可选择：麻醉深度监测（如BIS等）、脑氧饱和度监测等。

人员配置

杂交手术室内应配备1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，该医师应具有丰富的心脏手术麻醉管理经验，指导并负责患者的麻醉；配备1或2名麻醉住院医师及1或2名灌注医师常驻手术室内；配备1名熟练操作经食管超声心动图（TEE）的医师（超声科或麻醉科医师）。

TA-TAVR麻醉的操作流程

一、麻醉前访视与评估

1．TA-TAVR手术患者多合并有其他器官、系统性疾病，如冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能不全、肾功能不全、糖尿病等。因此，除常规术前评估外，需对患者的合并症进行全面了解。

术前常规对患者进行欧洲心脏手术风险评估系统II（EuroSCORE II）评分，其中既包含了年龄、性别、慢性肺部疾病、外周动脉疾病、神经系统功能障碍、既往心脏手术史、血清肌酐浓度＞200 μmol／L、活动性感染性心内膜炎、危重的术前状态等因素，还包括了不稳定型心绞痛、左室功能中度障碍或LVEF 30％～50％、左室功能严重障碍或LVEF＜30％、左室舒张末径、近期的心肌梗死、肺动脉高压等心脏相关因素，同时还包括急诊、非单纯冠脉旁路移植术、胸主动脉手术、心肌梗死后室间隔穿孔等手术相关因素。

通过EoroSCORE II评分，能对患者的全身状态有更加全面的了解。尽管 EuroSCORE II、美国胸外科医师协会（STS）评分等常规用于TAVR手术的预后评估，但因此类手术与传统心脏手术存在差异，手术风险与患者的合并症、心脏疾病本身的风险相当，单一评分可能在评估患者预后上存在偏移（高危患者 Eu-roSCORE II评分可能高估风险，低中危患者STS评分可能低估风险）。

故建议综合衰弱评分、Eu-roSCORE II评分、STS评分等进行评估或谨慎看待评分结果。在术前评估方面，建议单独鉴别和重视低血流、低压差主动脉瓣狭窄，此类患者在围术期管理中容量和血管活性药物使用、快心室率起搏（RVP）策略应与其他患者不同。

2．患者知情告知包括：应告知患者和（或）患者授权委托人TA-TAVR麻醉方案，并解释麻醉目的和风险，取得患者和（或）授权委托人同意，并签署《麻醉知情同意书》。

二、麻醉前准备

1．一般患者术前禁饮禁食时间遵守“2-4-6-8原则”，鼓励术前2h以上口服清饮料，总量不超过300ml。如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。术前用药可酌情给予吗啡0.1mg／kg。如患者长期口服利尿剂，则术前应继续口服。

2．入室后开放外周静脉血管通路（14～16G）。不推荐使用抗胆碱药物及苯二氮草类药物。若需镇静可根据患者情况静脉输注右美托咪啶0.5～1.0u g·kg-1·h-1。

3．监测心电图（五导联）、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度。

4.2％利多卡因局部麻醉下完成桡动脉穿刺置管术，监测动脉压，监测基础血气分析指标。

5．预置一次性体外除颤电极片，连接除颤仪，调节至Pad模式，检查机器工作正常。麻醉深度监测可采用BIS。

6．血液回收机备用。

7．备好体外循环（CPB）机，根据外科技术条件、患者本身情况以及手术难易程度，决定是否预充CPB管路。

8．TEE探头及超声机、保护套及牙垫。

三、麻醉诱导

以心脏外科加速康复外科（ERACS）理念为原则，采用“快通道”全身麻醉策略，技术要点如下：

1．以小剂量阿片类药物平衡麻醉为基础，避免使用长效阿片类药物。

2.2％利多卡因声门上、下气道喷洒或术前30min雾化吸入2％利多卡因10ml（15min）实施气道表面麻醉，以减轻气管插管刺激，维持血流动力学稳定。

3．麻醉诱导时，如遇血流动力学不稳定，根据情况可给予去甲肾上腺素，同时也应加快容量补充，推荐诱导期间开始静脉输注小剂量去甲肾上腺素，以对抗全身麻醉药物的扩血管作用。对于主动脉瓣狭窄患者，应维持适当的前、后负荷，优化心脏舒张功能尤其重要。对于主动脉瓣反流患者推荐使用麻黄碱，心功能极差时考虑使用肾上腺素。注意积极防治麻醉诱导过程中的麻醉药物或输液导致的过敏反应。

4．气管插管术后建立两条中心静脉通路，其中一条用于补液和输注血管活性药物、监测CVP（双腔／三腔中心静脉导管）；另一条作为置入心内膜起搏导线（5F／6F血管鞘，若选择颈内静脉路径）的通路。

5．常规预置TEE探头。

6．右心室心内膜起搏导线可通过颈内静脉或者股静脉路径放置。除DSA引导下完成以外，也可在TEE三维实时引导下放置，具有耗时短、成功率高、并发症少、无射线辐射等优点。根据各中心情况，由心外科医师、心内科医师或者麻醉科医师完成，起搏导线务必测试起搏效果正常。

四、预防恶心呕吐及术后镇痛

推荐使用5-HT受体拮抗剂预防术后恶心呕吐，以长效局麻药局部麻醉为基础进行多模式镇痛管理。推荐肋间神经阻滞、前锯肌筋膜平面阻滞或皮下局部浸润，不推荐椎管内镇痛及椎旁神经阻滞等对循环影响较大的方式。对无禁忌者可使用NSAIDs药物（如帕瑞昔布纳、氟比洛芬酯等），同时可联合使用PCIA。

五、麻醉维持与管理

1．麻醉维持：吸入七氟烷或地氟烷0.7～1.3MAC和（或）静脉输注丙泊酚2～6mg·kg-1·h-1 、瑞芬太尼0.05～0.30ug·kg-1·min-1，根据BIS值调整麻醉深度。

2．呼吸管理：采用肺保护性通气策略：潮气量6～8ml／kg（理想体重），调整通气频率维持PETCO2 35～40 mmHg (1mmHg=0.133k Pa)，根据最低驱动压原则调整合适的PEEP范围［COPD患者根据各中心条件确定最适PEEP，若无条件则设置PEEP为0～5cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) ]；诱导期吸入氧浓度不超过80％，减少诱导期肺不张的发生，维持阶段吸入氧气浓度30％～50％，维持脉搏血氧饱和度9 0～100%。

如术中发生室颤，CPR时间过长，SpO2下降，氧合指数小于150mmHg，预计可能发生左心功能不全，应吸入100％氧气，PEEP8～15mmHg以改善氧合。

3．根据患者基础血压，循环管理维持平均动脉压尽可能不低于基础值的20％，下限65mmHg。尤其需要注意，主动脉瓣反流患者由于脉压大，舒张压较低，故平均动脉压的参考价值更大。结合TEE维持容量和心功能。对于合并心房颤动等快速型心律失常患者，慎用艾司洛尔等β受体阻滞剂，对心房颤动快速心室率患者可使用小剂量西地兰，或者加大瑞芬太尼用量。

动态监测血气指标，维持内环境稳定，建议维持血清K＋浓度＞4.5～5.5mmol／L，Mg2+浓度>0.6～0.8mmol／L。由于TAVR术中使用造影剂，为减少相关肾损伤的发生率，术中除维持良好的灌注压以外，适当水化必不可少，建议维持尿量>0.5~1.0ml·kg-1·h-1。

六、心尖荷包缝合及穿刺建立轨道

DSA辅助下正确识别左室尖端。心尖荷包缝合期间，容易发生心律失常，建议采用综合策略，如慎用肾上腺素，维持血清K+浓度4.5～5.5mmol／L，静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3ug·kg-1·min-1、利多卡因2mg·kg-1·h -1、硫酸镁等联合利多卡因心外膜表面喷洒，降低心脏应激性。

心尖穿刺过程中，应持续监测TEE，以辅助判别导丝是否跨过主动脉瓣、误穿过二尖瓣前叶腱索、鞘管尖端到达主动脉瓣下等情况。荷包缝合结束后，静脉注射肝素钠0.5~1.0mg/kg，维持ACT 250～400s。瓣膜释放后关胸前，应用鱼精蛋白1：1拮抗肝素。

七、快心室率起搏（RVP），主动脉瓣球囊扩张

主动脉瓣狭窄患者进行RVP前维持收缩压＞100mmHg，对心室肥厚患者需结合基础血压，术中ST段监测，保证起搏前心肌良好灌注。如出现频发室性早博，则应暂缓RVP。

RVP前确保除颤电极就位及起搏器电极尖端位置稳定可靠，如果需要二次球囊扩张，两次RVP间确保心率及血压恢复后再进行。RVP时调节心率或重复起搏顺序直至出现1：1夺获，RVP时维持收缩压＜50mmHg，脉压＜10mmHg。

对于主动脉瓣狭窄患者，球囊扩张后可能会出现主动脉瓣反流加重，引起瞬间左心室容量负荷过重，容易引起室颤，所以主动脉球囊扩张后维持较快的心率十分重要。应避免起搏器突然停止，建议应将起搏心率先减慢至100次／min，待患者血压明显回升后，密切观察患者自主心率及心电图变化，逐步减慢起搏心率。

如果出现持续低血压，应使用TEE或造影迅速判断原因。一旦出现心室纤颤，应立即静脉注射硝酸甘油，减少回心血量，减轻左心室内压力，同时积极除颤，并适当加深麻醉；若TEE提示大量反流，除颤效果不理想时应在胸外心脏按压的同时及时植入瓣膜，解除主动脉瓣反流，避免反复电除颤及药物复律延迟抢救。

八、术后早期气管拔管

麻醉科医师在瓣膜释放后使用TEE对人工瓣膜位置、二尖瓣功能、左室功能、瓣周漏程度、冠状动脉开口、心包积液等情况进行评估。没有明显外科因素（如瓣周漏、二尖瓣功能异常、冠状动脉显影异常、术中多次复苏、止血困难或术后早期出血风险高等）可考虑手术室内气管拔管。

若手术顺利，一般患者手术结束后立即停用所有麻醉药物，按需使用新斯的明或舒更葡糖钠拮抗残余肌松。待患者自主呼吸恢复，潮气量＞6ml／kg，呼吸频率达12次／min以上，完全清醒后于手术室内气管拔管，拔管前注意膨肺。

九、术后早期恢复

手术结束气管拔管后患者入ICU继续观察治疗。若带气管插管回ICU，尽量6h以内拔管。建议气管拔管后2h可早期饮水，术后48h以内早期拔除导尿管，术后早期活动。

十、应急方案

1．主刀医生启动应急方案，紧急中转开胸或经股动静脉建立CPB血管通路。

2．麻醉团队第一时间全量肝素化，稳定循环，指挥抢救。

3．巡回护士负责呼叫灌注医师（要求灌注医师术中必须在手术室内）。

4．放射科团队移开C臂、造影设备、手术台边其他仪器等。

5．患者右侧医生立即开始CPR。

6．外科医生移至患者右侧紧急开胸。

7．灌注医师将提前备好的CPB机迅速移至手术台旁并进行转机前准备。

8．洗手护士准备好动静脉插管。

9．主刀医师负责暴露心脏，助手协助完成插管，连接管道。

10．开始CPB及外科救治。

TA-TAVR麻醉管理流程见图1。

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