病例讨论 | 一例特重型颅脑损伤患者麻醉的思考

糖糖不次糖 · 发表于 2024-10-29 00:07:32

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-10-29 00:09 编辑

以下文章来源于深圳大学总医院麻醉科，作者练宇俊

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【病例摘要】
04:43 18岁男性喝酒后骑摩托车发生车祸伤，意识丧失已插管绿色通道行急诊神外手术

04:46 考虑患者饱胃带管，出血可能较多，准备麻醉机，相关药物，动静脉穿刺物品，保温

05:15 签署知情同意，患者入室气管插管插入，血压95/60，心率110次/分，双侧瞳孔散大，颜面部创裂伤，口腔持续渗血，左手18G（2U0型阳性血），右手18G（氯化钠500ml），连接麻醉机，监护，进行交接班，确认是否有其他地方活动出血,建议口腔缝合

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5:16-5:30 吸入1%七氟烷

5:20 足背动脉穿刺并测压

5:30 停吸入麻醉，泵静脉药物，准备行股静脉穿刺

入量：2U O型血 500mlNS

5:55 手术开始保温、液体加温，予以10ug舒芬、50mg罗库；血压下降，予以去甲肾上腺素后血压稳定行血气分析尿液成淡红色07:00血压再次下降行血气分析，呼叫血液、开具交叉配血，大剂量去甲维持血压统计出血900ml

入量：500mL林格、1000ml胶体、150ml碳酸氢钠注射液、500ml碳酸氢钠林格注射液

07:30 2U红悬液输注 1500ml吸引瓶

08:00 红悬液血浆冷沉淀输注

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急诊创伤患者气道评估

L：观察外表：面部和颈部损伤可导致外部和内部结构变形，从而难以观察声门或难以插入气管内导管

E：评估(3-3-2法则)：这指张口程度、下颏至舌骨距离、舌骨至甲状软骨切迹的距离。评估时，必须打开颈托。这些距离可能因骨折、血肿或其他解剖变形(如软组织肿胀)而变短。

M：Mallampati评分：许多创伤患者不能进行Mallampati评分的标准计算；需要紧急插管的创伤患者往往不能自行张口。然而，应尽力确定能看到的咽后部范围，判断是否有口咽损伤或者血液、呕吐物或分泌物蓄积。

O：梗阻/肥胖：这两个因素都可妨碍创伤气道的观察和处理。无论数量如何，损伤都可阻塞气道，包括内部或外部血肿或烟雾吸入性软组织水肿。肥胖会加大环甲膜切开术的难度。

N：颈部活动度：对于大多数创伤患者，需维持颈椎轴线稳定。由另一名熟练的医护人员取下颈托，且在经口气管插管时，该人员应固定患者脊柱。需注意，低氧血症造成神经系统损伤的风险远大于插管期间颈部伸展导致脊柱损伤的风险。有时可能需要明智地放松固定。

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尽管创伤的复苏、手术治疗和重症监护已有了进步，但其仍是成人死亡和失能的首要原因。

即使军用和民用创伤救治系统的效率提高缩短了急性创伤和治疗的时间间隔，仍有25%-35%的平民创伤患者在到达急诊科时出现有生化证据的凝血病。

凝血病可能源于生理紊乱，如酸中毒、低体温或输血输液导致的血液稀释，但是不管有没有这些因素，重度创伤患者都可发生急性凝血病。

文献中使用过数个术语指代与这些因素相关的急性凝血病，包括创伤诱发性凝血病(trauma-inducedcoagulopathy, TIC)、急性创伤性凝血病(acute traumatic coagulopathy, ATC)、创伤早期凝血病(earlycoagulopathy of trauma, ECT)

【病因】

组织损伤和休克引起的多因素生化反应，由凝血过程失调、纤溶改变、全身性内皮功能障碍、创伤引起的炎症反应以及血小板功能障碍所介导。
脑组织创伤可能使患者容易发生TIC，约1/3的创伤性脑损伤患者存在凝血病，不过目前仍不清楚TBI相关凝血病与创伤相关凝血病是否有根本上的不同
创伤宿主反应大型协作项目是一项前瞻性研究，纳入了遭受钝挫伤和出血性休克的创伤患者，尝试对1537例患者中578例(37.6%)患者凝血病的多个危险因素的相对影响进行分析。在这项研究中，入院时有凝血病的患者有80%以上都存在与典型恶性三联征要素和TIC相关的危险因素。研究者发现，即使在多变量分析中对这些危险因素都进行校正，入院时已发生的凝血病仍然是多器官衰竭和死亡的独立预测因素，这意味着有其他促发凝血病的生化因素有待发掘
酸中毒
出血所致低血容量性休克患者的组织灌注不足可导致代谢性(乳酸)酸中毒，而输入过多的氯化物和成分血又可加重这种情况。
实验模型中，PH＜7.2时，酸中毒可干扰包含钙离子和带负电荷磷脂的凝血因子复合物的组装，从而导致明显的凝血功能障碍。例如，在PH值为7.2、7.0和6.8时，因子Ⅹa/Ⅴa/磷脂/凝血酶原(“凝血酶原酶”)复合物的活性分别降低50%、70%和90%。然而，单独纠正酸中毒并不一定能纠正相关凝血病，表明组织损伤是通过另外的机制导致凝血病。
低体温
创伤后低体温的原因是创伤时、转运过程中和创伤检查期间暴露于冷环境，以及静脉输注冷液体。接近2/3的创伤患者就诊时体温低于36℃，9%的创伤患者体温在33℃或更低。创伤患者的低体温分为轻度(36℃-34℃)、中度(34℃-32℃)和重度(<32℃)

发生低体温的个体中，创伤患者一般比非创伤患者结局更差，但单纯低体温只是死亡的较弱独立预测因素。酸中毒与低体温可协同作用，相比单独存在，两者同时出现时死亡率增加

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【液体复苏】
通过静脉输注晶体液来治疗出血性休克时，凝血因子和血小板稀释引起凝血障碍的风险就会升高，还有可能出现低体温。为避免创伤患者出现这些并发症，应尽量避免静脉补液，无法避免时应给予最低剂量，直到可以输注全血或血液制品。

可按1.5:1的比例给予平衡电解质晶体液，也可按1:1的容量比给予胶体液，即胶体液量与失血量相等。过度输注晶体液(即晶体液与PRBC的比例>1.5:1或晶体液量＞1L)与重度出血患者的预后变差相关，应予以避免。

一项回顾性研究纳入了3000多例接受等张晶体液复苏的创伤患者，发现输注≤1L液体对患者没有不良影响，但输注≥1.5L液体的患者死亡率升高至2倍。

一些研究人员认为，对于失血性休克未得到控制的患者，LR复苏效果优于生理盐水，他们指出输注大量生理盐水的患者失血量增加且会出现更严重的高凝状态；但其他研究人员观点相反。

随后的一项多中心试验纳入了15,000余例危重患者，包括非创伤患者和创伤患者，结果与接受生理盐水的患者相比，接受LR等平衡晶体溶液的患者死亡率更低(10.3%vs 11.1%)，严重肾损伤的发生率也更低(14.3% vs 15.4%)。如果限制用量(≤2L)，这两种液体都不太可能造成危害。

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