综述｜患儿术后谵妄的临床研究进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者孙可,郭向阳,等

患儿术后谵妄的临床研究进展

孙可1 王庚1 郭向阳2

1首都医科大学附属北京积水潭医院麻醉科

2北京大学第三医院麻醉科

通信作者：郭向阳

Email: [email protected]

【摘要】患儿术后谵妄（POD）发病率可高达80%，是术后严重并发症之一，与多项不良事件密切相关，甚至会造成患儿远期认知功能受损。目前对患儿POD研究关注度相对不足，故而识别和防治难度较大。高效可靠的评估工具是当前筛查患儿POD的主要手段，但仍需与苏醒期躁动、术后不良行为改变等仔细鉴别。患儿POD的潜在危险因素有很多，与麻醉和手术相关的诱发因素叠加患儿的谵妄易感性共同导致了POD的发生。掌握患儿POD特点、对可能的危险因素加以避免或提早干预是制定集束化防治策略、改善预后的前提。

【关键词】术后谵妄；苏醒期谵妄；儿童；麻醉

术后谵妄（postoperative delirium， POD）是一种急性发作的暂时性脑功能异常，症状多在术后1周内出现。POD是术后严重并发症之一，与多项不良事件密切相关，不仅占用医疗资源、增加医疗成本、降低患者生活质量、加重家庭和社会负担^［1］，甚至造成远期认知功能受损^［2］。POD不仅高发于老年患者，患儿POD的发病率也可高达80%，但在不同研究中差异较大^［3］。早期诊断和采取针对性的预防措施可明显降低POD发生率、改善预后^［4］。患儿生理、心理、认知、行为随生长发育不断变化，即使同龄患儿也可能存在较大的个体差异，进而影响对POD的准确识别和有效防治^［5］。本文从患儿POD的诊断及危险因素等方面展开综述。

患儿POD概述

定义  患儿POD是一种非特异性急性器质性脑综合征，以认知和意识的急性、波动性改变为特征，可表现为定向障碍、知觉障碍、思维混乱、情绪失调、注意力和记忆力下降、睡眠-觉醒周期紊乱等^［1］。最早认为POD属于全身麻醉并发症，主要发生在术后24～72 h。2018年国际围术期认知命名工作组将POD划归一类明确的疾病，指出POD是围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorder， PND）在特定时间段的发病形式，并将术后7 d内或出院前的谵妄定义为POD^［6］。欧洲麻醉学会（European society of anesthesiology， ESA）于2017年制定出以循证医学和专家共识为依据的POD指南，界定POD发生时间为麻醉苏醒期至术后5 d，并首次独立讨论患儿POD^［1］。患儿POD较为特殊，多以苏醒期谵妄（emergence delirium， ED）形式发生于麻醉恢复室（postanesthesia care unit， PACU）^［1］。ESA在2024年对指南进行更新，其中提到POD的时间范围是从手术当日PACU开始至少延续到术后3 d^［7］，国内新近研究多采纳此标准。

临床症状  患儿身心均未成熟，麻醉后因对其所处环境缺乏认知以及注意力受到干扰，较成人更易出现定向障碍和知觉障碍，如出现幻视觉、幻听、顽固性躁动等^［3］。在患儿重症监护室（pediatric intensive care unit， PICU）中，年龄小于2岁的低龄患儿POD风险较高^［8］。
与成人相似，患儿POD类型分为高活动型、低活动型和混合型^［9］。高活动型表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激异常敏感、可有幻觉或妄想，一般容易发现并能得到及时诊治。低活动型表现为嗜睡、意识不清、活动或言语减少，对周围环境及父母冷漠，因症状不易察觉常被漏诊，预后较差^［10］。混合型兼具前两种类型的表现，同时或交替发作。对于危重患儿，因自身疾病、疼痛或用药反应，症状体征与POD的表现重叠，故而鉴别各亚型存在一定难度^［9］。
患儿POD发作时间通常短暂，比如ED持续时间5～45 min且有自限性，即便如此，仍然会增加患儿自伤风险，需要额外的医疗护理^［11］。患儿POD的发生与住院时间延长、费用升高、发病率和死亡率增加有关^［3］。出现POD的患儿出院后可能出现创伤后应激障碍^［12］，或是有饮食失调、睡眠障碍、焦虑易怒等变化^［13］，但目前POD对患儿的长期影响尚无定论。

患儿POD的诊断及鉴别诊断

诊断与评估  对患儿POD的诊断是以美国精神病学会2013年颁布的《精神疾病诊断与统计手册第五版》（DSM-V）^［14］和世界卫生组织2018年发布的《国际疾病和相关健康问题统计分类》第十次修订（ICD-10）^［1］为金标准。患儿POD发病率在既往研究报道中有很大差异，可能与临床表现多变、沟通障碍及未经专业训练的非精神科医师极难把握诊断标准相关^［5，11］。虽然生物标志物、影像学检查或脑电图（electroencephalography， EEG）等客观指标有助于麻醉科医师做出更准确的判断，但综合考虑，选择高效可靠的评估工具仍是当前筛查患儿POD的主要手段^［15］。

患儿麻醉苏醒期谵妄量表（the pediatric anesthesia emergence delirium scale， PAED）是早期临床最为常用的患儿POD评估工具之一，适用于19个月至6岁间的术后苏醒期患儿。PAED包括5项内容：无眼神接触、无目的的运动、不能感知周围环境、不安和难以安慰，前三项整合了意识和认知障碍，后两项包含了精神运动行为和情绪改变。PAED仅对筛查高活动型患儿POD作用明显，Sliver在PAED基础上提出更加完善的康奈尔患儿谵妄评估量表（the Cornell assessment of pediatric delirium scale， CAPD）^［15］。CAPD增加了对患儿活动和反应性评估等行为观察条目，与Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation sedation scale， RASS）配合使用可鉴别不同类型的POD^［16］。欧洲儿科和新生儿重症监护学会（european society of pediatric and neonatal intensive care， ESPNIC）推荐使用CAPD量表作为患儿POD的评估工具^［17］，中文版CAPD量表2019年在国内授权发布，经临床验证筛查患儿POD的敏感性为92.0%、特异性为86.5%，具备较好的信度和效度^［18］。患儿POD具有波动性，不同时间点评估对结果影响显著，因而系列性评估尤为重要^［15］。尽管在ESA的最新指南中建议术后3 d内至少要每天进行1次POD筛查，但对筛查频率还未形成一致意见。

鉴别诊断  以往研究对患儿POD的观察多集中在PACU，若以ED代表POD可能会增加漏诊率^［1，4］，另外POD常与ED、苏醒期躁动（emergence agitation， EA）、反常兴奋或麻醉后兴奋（postanesthetic excitement， PE）等概念互换使用，所以存在误诊可能^［19］。临床上最常见的就是混淆ED与EA。EA是全麻苏醒阶段出现的一过性意识与行为分离的精神状态，发生和恢复更为迅速，虽然二者都会有无目的激惹、踢腿、尖声哭闹等，但患儿与监护者或父母无眼神接触（表现为凝视或转移）、不能被安抚以及对周围环境缺乏认知是谵妄独有的特征^［1，6］。

患儿POD与术后不良行为改变（negative postoperative behavioral changes， NPOBCs）常同时出现。NPOBCs包含一系列行为学异常反应，如广泛的焦虑、失眠不睡、噩梦、夜间易醒哭闹、遗尿、无故发脾气、厌食等，发生率高且持续时间较长^［13］。多达75.6%的全麻患儿在术后当日即出现NPOBCs，63.9%的患儿在术后1周或更久仍有症状^［20］。Kain等^［21］曾回顾1 200多例门诊手术患儿，结果表明有ED的患儿其NPOBCs发生率是正常情况的2倍。

鉴于POD（ED）、EA和NPOBCs表现相似且有诸多共同危险因素，可将之统称为早期术后负面行为（early postoperative negative behavior， e-PONB）^［22］。患儿POD可以独立发生，或与EA、NPOBCs并存，但它们之间是否存在因果关联仍有较大争议，实践中需仔细加以鉴别。

患儿POD的危险因素

年龄  在ESA指南中特别强调，3～7岁的学龄前患儿更易出现POD，年龄小于5岁是患儿ED的独立危险因素^［1］。患儿出生时大脑尚未完全发育成熟，学龄前患儿中枢神经系统（central nervous system， CNS）内神经递质的调节作用并不完善，当机体遇到内外环境急剧变化时可能引发谵妄^［12］。谵妄患儿脑内乙酰胆碱减少，多巴胺、去甲肾上腺素和谷氨酰胺增加^［3］。此外学龄前患儿对睡眠-觉醒周期紊乱也非常敏感，睡眠不足会导致免疫系统功能障碍；相对而言，学龄患儿和青少年对睡眠中断适应性较强，婴幼儿因昼夜节律尚未完全建立反而受到一定程度的保护^［23］。

疼痛  患儿术后往往会经历疼痛，因疼痛所致的躁动不安、难以安抚等表现易被误认为是POD，且常用于评估患儿疼痛程度的行为学量表与评估患儿POD的量表存在很多共性描述，所以不推荐在全麻苏醒早期（15 min内）判断患儿是否出现POD^［22］。疼痛是POD的重要预测指标，与无痛或轻度疼痛患儿比较，术后中重度疼痛患儿发生谵妄的风险增加数十倍，有效镇痛可以降低POD发生率^［5］。对150例行扁桃体或腺样体切除术患儿的观察显示，术后同时发生疼痛和POD的患儿占65%，另有21%仅存在POD，5%仅存在疼痛^［22］。在某些情况下，镇痛镇静药物使用不当反而会掩盖或加重POD症状，延误诊治时机^［10-11］。

手术类型  患儿心脏手术经过心肺转流后谵妄发生率为49.0%^［24］。在各类非心脏手术中，耳鼻喉手术患儿POD发生率高达46.8%，骨科手术为19.8%^［1］。髋部手术通常耗时长、创面大、出血多，并伴有剧烈疼痛和复杂的生理应激反应^［25］。手术或创伤造成组织与器官受损，机体免疫激活，局部炎症反应使白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子释放，增加血脑屏障通透性，并穿过血脑屏障进入脑内激活小胶质细胞和星型胶质细胞，进一步释放促炎因子，最终引起大脑神经元炎症反应致使POD发生^［4］。成人髋部手术POD发生率约为4.0%～53.3%^［1］，近四分之一老年髋部骨折患者会出现POD^［25］，但患儿髋部手术POD的研究尚少。

吸入麻醉药  七氟醚因血气分配系数小、诱导及苏醒迅速、无气道刺激特性、肝毒性低及血流动力学稳定等优点在儿科麻醉中具有独特优势，是临床常用吸入麻醉药。七氟醚麻醉后患儿POD发生率明显高于丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉［26］，同样异氟醚或地氟醚也有类似结果^［27］。吸入麻醉药可能改变大脑功能连接性，EEG监测表明POD患儿其额叶功能连接性增强［28］，苏醒过快也是可能原因，快速苏醒时CNS各部分恢复时间不一致，在大脑皮质还处于抑制状态时，皮质下中枢首先恢复功能，使身体对外界刺激的反应和处理难以自控^［19］。

焦虑  焦虑是围术期普遍存在的现象，无论是患儿自身的分离焦虑，还是患儿父母的焦虑情绪，都会对患儿生理和心理产生负面影响^［12］。焦虑与POD或NPOBCs三者紧密联系，术前焦虑水平是良好的预测因素，患儿术前焦虑评分每增加1分，POD发生的概率就增加1.23倍^［29］。麻醉诱导期父母陪伴有利于缓解患儿术前焦虑^［30］，有目的性预先熟悉手术麻醉也有帮助，但也有不同观点认为学龄前患儿术前1 d接触到手术室环境反而会加重其焦虑和恐惧^［31］。

其他  术后贫血可能是POD和住院时间延长的危险因素^［32］，若术中失血量过多，术后血红蛋白低于100 g/L或红细胞比容低于30%对POD有预测价值，因为CNS会发生低氧、兴奋性神经递质减少^［4］，但也有观点认为失血与POD间没有必然联系^［9］。患儿全麻前常静脉注射抗胆碱药物如阿托品，可抑制平滑肌、减少腺体分泌，同时会轻微增加POD风险^［33］。

小    结

自2017年ESA发布POD指南后，麻醉科医师对POD的研究不断深入，但有关患儿POD尚存很多争议和疑问，这与相关研究证据级别不高、样本量过少、专业术语使用不严谨、诊断评估标准不统一密切相关。患儿POD病情更为复杂多变，预测难度大，不良影响可能贯穿整个生长发育过程，因此临床医师需要熟悉患儿POD的特点，并对可能的危险因素加以避免或提早干预。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2025.01.018

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新青年麻醉AI:浅谈患儿术后谵妄的相关危险因素及注意事项

患儿术后谵妄（Postoperative Delirium, POD）是一种常见的神经认知并发症，尤其在学龄前儿童中发生率较高。以下是与POD相关的危险因素及注意事项：

危险因素1. 年龄：3~7岁的学龄前患儿更易出现POD。这个年龄段的中枢神经系统尚未完全发育成熟，神经递质调节作用不完善，容易受到内外环境变化的影响。
2. 术前焦虑：术前焦虑是POD的重要预测因素。患儿术前焦虑评分每增加1分，POD发生的概率显著增加。父母的焦虑情绪也会对患儿产生负面影响。
3. 麻醉药物：吸入麻醉药如七氟醚、异氟醚或地氟醚可能增加POD的发生率。相比之下，丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉相对风险较低。
4. 手术类型：某些手术类型如耳鼻喉手术、心脏手术（特别是经过心肺转流的手术）和髋部手术后POD发生率较高。手术时间长、创面大、出血多的手术也可能增加风险。
5. 疼痛：术后中重度疼痛是POD的重要预测指标。疼痛引起的躁动不安、难以安抚等表现容易被误认为是POD。
6. 炎症反应：手术或创伤导致的局部炎症反应可使炎性因子释放，增加血脑屏障通透性，进而引发大脑神经元炎症反应。
7. 体温波动：术中低体温或术后发热均可能成为POD的诱因。低体温低于34.5℃被认为是术后谵妄的危险因素。
8. 血糖水平：高血糖是谵妄的重要危险因素，但过于严格的血糖控制可能适得其反，建议将血糖控制在110-150mg/dl范围内。
9. 睡眠不足：睡眠-觉醒周期紊乱可能导致免疫系统功能障碍，尤其是学龄前患儿对此非常敏感。
注意事项1. 术前准备：   - 缓解患儿及家属的焦虑情绪，可通过麻醉诱导期父母陪伴等方式实现。   - 对于有既往就医体验差或社会适应力差的患儿，应给予更多关注和支持。
2. 麻醉选择：   - 根据手术类型和患儿具体情况选择合适的麻醉方式，尽量减少使用可能诱发POD的药物。
3. 术后管理：   - 加强术后疼痛管理，确保有效镇痛。   - 维持患儿呼吸、循环稳定，避免低氧血症和低血压。   - 调整水、电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定。   - 避免术中低体温，维持正常体温范围。   - 改善病室环境，营造安静舒适的氛围，促进患儿恢复。
4. 监测与干预：   - 使用有效的评估工具定期筛查POD，早期识别并采取干预措施。   - 非药物干预优先，包括保持定向力、改善认知功能、早期活动、改善睡眠等。
通过综合考虑以上危险因素并采取相应的预防措施，可以有效降低患儿术后谵妄的发生率，改善预后。

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