阜外病例：冠脉搭桥停转流后顽固性心律失常处理讨论(附录音)

xyz-cn99

患者，男， 42岁，体重72公斤，病案号 751483
术前诊断：冠状动脉硬化性心脏病、陈旧性下壁心肌梗死、频发性室性期前收缩；高血压病；高血脂病；心功能Ⅲ级（NYHA分级）；糖尿病
手术诊断：同前
辅助检查：MRI 左心房室扩大（左房前后径33 mm，左室最大舒张末横径63mm），左室EF 24.4%，CO 4.52L/min。
于2011年3月4日行CPB下冠状动脉旁路移植术。主动脉阻断时间100 min，CPB时间150 min，手术时间285 min （9:20——14:05）。术毕安返ICU。BP108/71，HR 90次/min，窦性。于16:35出现室速172次/min，BP 72/51，电击除颤。至17:00共除颤7次。17:00置入IABP，血压略见改善，BP90/62。HR 145次/min。17:05 再次除颤。期间分次给予利多卡因400mg、胺碘酮150mg。至17：30血压难以维持。于17:48转入手术室急诊二次开胸探查。开胸后流量计检测血管桥通畅且无胸内出血。患者处理遂以处理心律失常为主。处理室速时给予心律平、阿托品、艾司洛尔等并予多次电击除颤，但除颤后窦性节律未能维持。后予以伊布利特使除颤后心律维持窦性节律，血压得以维持。期间窦性节律转为房颤，再次予以伊布利特，10 min后转复为窦性节律。20:35安返ICU。BP114/58， HR101/S PAP30/18(23)。22:30再次出现室速，电击除颤2次未能转复。第三次使用伊布利特，10 min后转为窦性。后再未出现窦速。
患者于3月23日好转出院。
讨论问题：
1.        CABG患者围术期心律失常的原因
2.        临床常用抗心律失常药物的种类及作用。
3.        本例心律失常的特点及处理失败及成功的原因。

xyz-cn99

　　本病例为北京医学会麻醉学分会2011年7.17日组织的心脏病例讨论专场之一，由阜外医院麻醉科方能新教授主持，重点内容为III类抗心律失常药物应用，欢迎讨论交流，以下为现场讨论录像资料，来源于北京麻醉学分会网站。

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回复 2# xyz-cn99


    后来那个病例讨论视频能不能也分享一下啊

peterttt

除颤用除7次吗 请高人指点

mapeng183

一、I类药—钠通道阻滞药
（一）IA类药
奎尼丁 中度阻钠
[作用]抑制心肌细胞膜上Na+通道。
1、 降低自律性，减少异位起搏细胞4相Na+内流。
        2、 减慢传导、抑制O相Na+内流。
        3、 延长有效不应期，延长Na+通道失活后复活时间，延长ERP。
        4、 抗胆碱、阻断α受体、大量抑制心脏和抑制Ca2+。
        [体内过程] 口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中药物浓度为血浆的10倍，与血浆结合率为80%，10-20%原形肾排出。
        [临床应用]广谱 1、 房颤、房扑复律治疗。 2、 转复和预防室上性、室性心动过速。 3、 频发性室上性和室性早搏。
        [不良反应] 多、安全范围窄
        1、 金鸡纳反应：表现消化系统症状和神经系统症状。 2、 心血管方面反应：尖端扭转型室性心动过速等。普鲁卡因胺特点及应用：为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似，但较弱，无α受体阻断及抗胆碱作用，主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死的室性心律失常。
        （二）IB类药物 轻度阻钠利多卡因 抑制Na+内流，促进K+外流。
        [药理作用] 1、 在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性，提高心室致颤阈。 2、 治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响：（1）在心肌缺血时传导明显减慢；（2）血K+降低时，促进K+外流，引起超极化，可加速传导。 3、 大剂量时则减慢传导，甚至出现完全传导阻滞。 4、 相对延长有效不应期：有利消除折返激动，促进3相K+外流。
        [临床应用]只用于室性心律失常，是安全有效的药物。
         1、 首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。
        2、 器质性心脏病引起的室性心律失常，如洋地黄中毒、外科手术，特别是危急病例者。
        [体内过程] 1、 首关消除明显，不宜口服。 2、 一般给药短效20min。
        [不良反应]较轻（1）神经系统反应，如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等。（2）心血管反应，大量心脏BP↓等。
        苯妥英钠
        特点及应用 1、 作用、用途、不良反应似利多卡因，但不抑制传导。 2、 能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。 3、 主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。
        美西律、妥卡尼特点及应用作用、用途均与利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范围窄，不首选。
        （三）IC类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼，重度阻钠，明显抑制传导，对复极影响小。降低浦肯野纤维自律性，延长ERP。由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。
        普罗帕酮（心律平）特点及应用 1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，传导减慢，延长ERP和APD。还阻断β受体和阻滞Ca++通道。 2、用于室上性及室性早搏、心动过速及预激综合征等。 4、 心血管反应严重。
        二、II类药—β肾上腺素受体阻断药
        普萘洛尔（心得安）作用特点及应用：
        1、 阻断β受体、抑制交感神经兴奋时的各种作用。
        2、 大剂量膜稳定作用。
        3、 适用于室上性心律失常，尤其对交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常较好。对运动、情绪激动、甲亢、嗜铬细胞瘤、折返性室上性心动过速均有效。
        美托洛尔特点及应用：
        1、选择性β1受体阻断药，作用似普萘洛尔较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。
        2、主用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死等引起的严重心律失常。 艾司洛尔为短效β受体阻断药，主用于室上性心律失常，可减慢心房纤颤和心房扑动的心室率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积。
        三、III类药—选择性延长复极的药物胺碘酮（乙胺碘呋酮）广谱、安全、有效、持久。
        [药理作用]阻滞Na+、K+通道。阻断α、β受体及T3、T4与其受体结合。
        1、 降低窦房节和浦氏纤维的自律性。抑制Na+、K+通道，阻断β有关。
        2、 减慢房室节和浦氏纤维的传导速度。心室>心房作用。
        3、 延长心房肌和浦氏纤维的APD和ERP，与抑制K+、对抗T3、T4与受体结合有关。
        4、 松弛血管平滑肌、扩张冠状A、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 [临床应用]各种室上性及室性心律失常均有很好疗效。
        [不良反应]与剂量、给药时间成正比。
        1、 过量主要是心动过缓，也有尖端扭转型室性心动过速、室颤。
2、 长期用角膜微粒沉淀，面部色素沉着，肺间质纤维化改变，为严重而又罕见。 3、 对碘过敏不用，久用药检查甲状腺功能测T3、T4血浓度。
索地洛尔特点及应用：
1、为选择性阻断钾通道药，非选择阻断β受体。
2、延长APD、ERP对传导无影响。
3、用于各种心律失常。
4、不良反应发生率较低，也可引起尖端相转型心动过速及其他心血管反应症状。四、IV类药—钙拮抗药（窄谱）
主用于室上性心动过速 常用维拉帕米、地尔硫卓
[药理作用]阻断Ca++通道
1、 降低自律性，抑制慢反应细胞，4相舒张期除极速率。
2、 减慢传导，抑制动作电位O相最大上升速率和振幅。
3、 延长ERP，消除折返。
4、 阻断α受体及扩张冠状动脉及外周血管，除心脏负荷、耗氧↓。
[临床应用] 1、 iV治疗阵发性室上性心动过速，效果极佳、首选。
2、 房颤、房扑可减慢心室率有良效。 3、 阵发性室上性心动过速。
[不良反应] iV快，引起心动过缓，传导阻滞，BP↓等。
五、其他类药 腺苷特点及应用 1、 腺苷激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道；K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。 2、 CAMP↑：不应期延长，传导减慢，抑制早后晚后除极。 3、 扩张血管，抑制缺血区Ca++内流，增加能量产生。 4、 用于阵发性室上性心动过速。（含尖端扭转性心速）。
六、抗心律失常药的致心律失常作用。
七、快速型心律失常的药物选用。
（一）窦性心动过速，β—R药，也可用维拉帕米。
（二）心房纤颤，心房扑动 1、 转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与β及受体阻断合用。 2、 预防复发：单用胺碘酮。 3、 控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或β-R药。
（三）室性早搏首选β-R药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。
（四）阵发性室上性心速，兴奋迷走N，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。
（五）室性早搏，首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。
（六）阵发性室性心动过速，利多卡因，普鲁卡因胺，美西律。
（七）心室纤颤，利多卡因、普鲁卡因胺。

kku1010

伊布利特是什么药？

xxfx007

伊布利特是什么药？
kku1010 发表于 2011-9-15 21:59

                               
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    同问
另外讨论视频看到21%就不再往下进行了,是因为观众多还是怎么回事呢?

郑志强

伊布利特是什么药？
kku1010 发表于 2011-9-15 21:59

kulove

后来那个病例讨论视频哪里有啊，能不能分享一下

孙龙

考虑是不是桥不好，有没有测流量

mikeliu

难道是依布特利的广告？