WONIUXUXU的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记

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看了第一章，掉队了。重新把呼吸系统和酸碱平衡紊乱看了下。
M2受体功能改变能导致哮喘
阿司匹林可以导致哮喘
PEEP可增加FRC.减少气道关闭

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PEEP临床麻醉如何应用？？

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氨茶碱:负荷剂量6.0mg/kg，缓慢给予。随后：吸烟者1.0mg/kg。h，不吸烟者0.5，危重0.3
由于COPD病人在呼气末就已有小气道闭合，所以使用间歇正压，并可适当加用PEEP以改善呼气通气。呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3
我们在使用呼吸机时加一定的PEEP，是为了防止肺泡萎陷，或者使萎陷的肺泡复张，这个最佳的PEEP要确定起来还是比较困难的。当你PEEP的增加，病变的肺泡从萎陷开始复张，肺顺应性就开始慢慢好转，这个时候同样的压力就产生了不同的潮气量，直到所有的肺泡都复张以后，再增加peep就不能使潮气量再增加了，反而由于肺泡过度扩张，肺顺应性下降，这就是所谓PEEP超过高位拐点的情况了。
所以，当我们给了一定的peep以后，病人肺部情况随着PEEP的增减在发生变化，即使固定的压力差，也会产生不同的潮气量。

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我们医院有限，这是我查了一些资料打出来的。一般的病人。我们PEEP设制为4.COPD的病人是否要调到6-7.

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第二节呼吸力学：用力肺活量（FVC）;第一秒用力呼气量（FEV1）;最大呼气量（MVV）;
残气量（RV）与肺总量（TL）的比值
心肺储备：最大氧摄取率，爬楼梯级数，6分钟步行
肺实质功能：弥散能力；动脉氧分压；二氧化碳分压
肺容量测定；FVC低于预期值的50%
FEV1低于FVC的50%或低于2L
MVV低于预期值的50%或低于50L/min
弥散度低于预期值的50%
FEV1作为肺部并发症的一个预测指标，其作用明显增加。如果患者术后FEV1低于预计值的40%，通常认为其术后需要应用更为复杂的预防办法以降低血栓等术后并发症。
纵隔镜检查，压力袖带绑在左臂，血氧饱和度监测置于右手
麻醉诱导，维持用药可选用罗库溴铵·维库溴铵或顺式阿曲库铵后予丙泊酚进行单腔气管插管。芬太尼3-4ug/KG
患者进行开胸手术置侧卧位：上侧肺一般接受全血量的40%，而下肺接受全血量的60%。侧卧们会干扰胸壁的机械运动 ，降低肺的扩展能力。当病人处于麻醉状态时，通气更多地转向上侧肺，因上肺的顺应性增加，上肺通气多，下肺血流多，加重了肺的通气---血流比例失调。
HPV(缺氧性肺血管收缩)是阻止肺通气——血流比例失调的一种自我调节方式，其可增加动脉氧合，吸入氧浓度下降，低流量通气或肺不张可引起动脉氧分压下降，这可以触发肺动脉平滑肌细胞内的O2感受器，而选择性阻力增加可使血流向通气良好的区域分布，减少血液分流。
硬膜外镇痛：0.05-0.1%的布比卡因与10ug/ml的芬太尼或0.1ug/ml的舒芬太尼

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可能发生误吸的患者：迅速将手术台调整为30度头低脚高位，使喉头高于咽部方便吸入物的流出。麻醉时助手按压环状软骨的同时，尽可能迅速抽吸清理口咽部。下一步就是进行气管插管并迅速使气管套囊充气避免增加误吸，在用100%纯氧正压通气之前，迅速经气管行负压吸引。
胸部听诊判断有无呼吸音减弱，有无哮鸣音以及干湿性啰音，如发现支气管痉挛，可经麻醉回路吸入沙丁胺醇或特步他林等贝塔受体活动剂。
血气分析用来判断缺氧的严重程度。误吸发生后最早期可靠的体征就是低氧血症。呼吸末下正压通气应早期使用，以利于肺功能的改善。
大剂量激素对ARDS患者治疗无效。
急诊手术预防发生误吸的原则：放置宽口径胃肠减压管
尽量采用区域麻醉
术前服用无渣抗酸制剂 0.3mol枸橼酸钠30ml
术前使用抗胆碱药，阿托品
使用家养氯普安刺激胃排空并增加食管下段括约肌张力
使用H2手提拮抗剂或质子泵抑制剂减少胃酸进一步分泌
患者彻底清醒后再拔出气管导管

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第四章肺移植术
双肺移植术最常见的指征为囊性纤维化及梗阻性肺疾病
大多数患有限制性肺疾病的患者都是理想的单肺移植术适应者，由于僵硬及血管床受损的保留肺只能接受相对少的通气和血流灌注，因而通常不会影响到移植肺的功能。
由于存在移植肺发生交叉感染的潜在可能 ，慢性感染性肺疾病如囊性纤维化和支气管扩张为单肺移植术的禁忌证。单肺移植术同时行对侧肺切除术已经开展并作为一种替代方法。
肺移植手术患者的麻醉，其唯一的原则是麻醉诱导过程应逐渐进行。因这些患者的交感兴奋性都比较强，一旦发生交感神经张力的突然下降，就会导致严重的心血管危害，尤其是在自主呼吸到机械通气的过渡时期。
严重梗阻性肺疾病和高残气量患者，由于有效肺泡通气量低，以及氮洗出时间长。因而较长时间面罩吸氧（15-20min），随后可给予快速起效的诱导药物，以缩短兴奋期，加快气管插管速度，以及避免阿片类药物引起的身体僵硬。
在给予催眠药后，通常使用芬太尼10-15ug/kg，或舒芬1-2ug/kg,同时使用琥珀胆碱或非去极化肌松剂来完成诱导麻醉，诱导后采用苯二氮卓类药物，东莨 菪碱和吸入麻醉剂加深麻醉。
在梗阻性肺疾病患者机械通气可加重肺的空气积存，导致“肺填塞”现象，麻醉处理是包括间断开放回路让呼吸暂停，调整吸呼比率为1：5或适当降低潮气量，及时使用支气管扩张药等处理，见效的话会出现血压回升。

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第五章气管食管瘘
瘘管来源于呼吸系统组织TEF患儿合并VACTERL畸形V:脊柱畸形
A:肛门畸形
C:心脏畸形【室间隔缺损（VSD）,房间隔缺损（ASD）,法洛四联症（TOF）,右位主动脉弓，动脉导管未闭（PDA）】
TE=气管食管瘘
R=肾脏发育异常
L=肢体畸形（桡骨畸形）
TEF除非合并严重的肺部疾病，手术前不应常规行气管插管，以免PPV加重经瘘口的胃扩张。研究发现气管插管并不预防胃内容物经瘘口误吸入肺部。

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2对CDH患儿目前不主张急诊手术治疗，主要通过治疗PPH来改善氧合，治疗措施包括：
机械通气下行持续镇静治疗，少吸痰；②采用高频通气行过度通气；③中度限液：2－4ml/kg/h;④可用血管扩张药：吗啡、酚妥拉明、前列腺素E1、米力农，⑤ECMO
3、术前准备包括：应积极排查是否合并有其它先天性痉挛，做血气分析、血生化、备血；中心静脉穿刺尽量避免使用颈静脉，不用麻醉前用药；
4、麻醉诱导行清醒气管插管，插管前避免正压通气，麻醉维持根据患儿循环状况进行用药组合，休克和严重低氧血症的患儿只用肌松药，血压正常可加入麻醉镇药和吸入，术中通气采用小潮气量和高频通气模式，将气道压控制在30cmH2O以下，用纯氧会有风险，最好根据血气分析来调整维持动脉血氧分压在80－100mmHg,氧饱和度在95－98%，二氧化碳分压在25－30 mmHg，以降低肺动脉高压；