右美托咪定临床应用指导意见

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右美托咪定临床应用指导意见

中华医学会麻醉学分会专家组：
于布为  吴新民（执笔）  薛张纲  李立环  黄文起  王天龙  徐世元  王英伟

一、概述
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。可用于气管内插管重症患者的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静。
二、药理特性
右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内机体的唤醒系统功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay≥3分或OAA/S≤4分受到刺激时可观察到觉醒反应。
右美托咪定分布半衰期（t1/2α）6min，消除半衰期（t1/2β）约2h，持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长。若持续输注10min，t1/2CS为4min；若持续输注8h，t1/2CS为250min。静脉泵注负荷剂量1μg/kg（10min），右美托咪定的起效时间为10~15min；如果没有给予负荷剂量，那么其起效时间和达峰时间均会延长。负荷剂量为1μg/kg（10min），以0.3μg•kg-1•h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需20~25min；以0.2μg•kg-1•h-1维持，Ramsay评分达4~5分，约需25~33min。
三、临床应用
1、全麻诱导
如果需要，麻醉诱导前静脉持续泵注0.5~1.0μg/kg（10~15min），可以使麻醉诱导平稳，特别是插管反应减少，其他全麻药剂量减少。
2、全麻维持
    右美托咪定与七氟烷、异氟烷、异丙酚、咪达唑仑和阿芬太尼同用时均有协同作用。全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.2~0.4μg•kg-1•h-1，适当调节吸入麻醉药和麻醉性镇痛药的剂量，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更为稳定，苏醒期更为平稳。需要注意，长时间给予右美托咪定会使苏醒期延长。
3、全麻苏醒
手术结束前40min静脉泵注右美托咪定0.8μg/kg（10min）。手术结束前约30min，停止给予任何麻醉性镇痛药（瑞芬太尼除外）和肌松药；手术结束时停止给予吸入麻醉药，给予新斯的明和阿托品以拮抗肌松药残留作用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内导管，待恢复满意（Aldrete评分≥9）送回病房。患者麻醉苏醒可较为平稳，特别是对于高血压患者可以避免拔管时出现过高血压和过快心率。
术中持续输注右美托咪定，手术结束前40min~1h停止给予右美托咪定，以免影响患者术终及时苏醒。
4、区域阻滞时镇静
区域阻滞时持续泵注右美托咪定0.2~0.7μg•kg-1•h-1，可获得满意镇静，避免患者紧张和焦虑。但必须保证阻滞效果满意，始终注意防止出现心动过缓和低血压以及上呼吸道梗阻，特别是在椎管内阻滞平面过高、过广时尤需注意。
5、有创检查镇静
静脉泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，维持输注速度为0.2~0.7μg•kg-1•h-1，开始内窥镜检查，可以减轻患者有创检查过程中的痛苦。
6、重症机械通气患者镇静
根据ICU中机械通气患者的反应给予右美托咪定0.2~0.7μg•kg-1•h-1，通常为0.4μg•kg-1•h-1，不宜超过72h，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接受呼吸机治疗，还能够随时被唤醒，配合相应治疗。
7、特殊人群或手术的应用
（1）困难插管和纤支镜检查时镇静
静脉泵注右美托咪定1μg/kg（10~15min）后，维持输注速度为0.2~0.7μg•kg-1•h-1，在完善局麻下借助相关器材进行气管内插管或纤维支气管镜检查。
（2）功能神经外科手术麻醉维持期用药
功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前用1%丁卡因气管表面麻醉，术前用0.25%罗哌卡因（40~60ml）头皮浸润麻醉。
运动区手术
维持基础麻醉（肌松药限量或不用），开颅后切开硬膜前，泵注右美托咪定0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg•kg-1•h-1的速度持续输注。拟实施皮层运动区手术前15min，右美托咪定输注速度调至0.1~0.3μg•kg-1•h-1，同时瑞芬太尼降至0.05~0.1μg•kg-1•min-1和/或丙泊酚1~2mg•kg-1•h-10.5~2.0μg/ml，使BIS70以上后开始唤醒，同时进行运动区肿瘤或癫痫灶切除。
语言区手术
置入喉罩，侧卧位手术。麻醉维持最好不用肌松药。开颅切开硬膜前，泵注右美托咪定。0.5μg/kg（15min）后，以0.2~0.5μg•kg-1•h-1的速度持续输注15min，随后将右美托咪定的输注速度降至0.1~0.2μg•kg-1•h-1，同时，瑞芬太尼减至0.05~0.1μg•kg-1•min-1和/或丙泊酚或将其效应室浓度降至0.5~2.0μg/ml，使BIS达80以上，呼之睁眼，自主呼吸能够维持，PETCO230~35mmHg后拔除喉罩，开始术中唤醒，同时进行语言区肿瘤或癫痫灶切除。完成唤醒后，增加镇静、镇痛药物剂量，重新置入喉罩维持麻醉。
脑深部电极（DBS）植入
术前泵注右美托咪定0.3~0.5μg/kg（15~20min），使其Ramsay达2~3分，随后维持输注速度0.2~0.7μg•kg-1•h-1，维持Ramsay低于4分，以免影响神经功能测试进行，同时应注意防止出现上呼吸道梗阻。DBS患者多为高龄患者，右美托咪定应从低剂量开始。
（3）心血管手术麻醉中应用
心血管手术麻醉诱导时复合应用右美托咪定0.5~1μg/kg，可减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药用量，依托咪酯剂量可减少1/3~1/2，芬太尼或舒芬太尼用量减少20%~30%；而且气管插管时血流动力学平稳，少见明显的血压升高和心率增快。
全麻维持期如持续泵注右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，有助于术中心率的控制，但同时应适当调节吸入麻醉药、麻醉性镇痛药或丙泊酚的剂量。
关闭胸骨时开始给予右美托咪定0.1~0.3μg•kg-1•h-1，视手术进程逐渐减少其他麻醉药物的用量，有助于快通道麻醉的实施和术毕气管拔管时血压和心率的平稳。
病人术毕送ICU，完全清醒、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学的波动，并能减少谵妄及躁动的发生率，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视病人情况而定，一般为0.05~0.2μg•kg-1•h-1。
（4）孕产妇
目前还没有充分良好相关的临床研究，只有在可能的好处大于对胎儿潜在的危险时才可用于孕妇；待产和分娩期间包括剖腹产术时不推荐使用右美托咪定。放射性同位素示踪显示，哺乳雌鼠皮下给予右美托咪定后其乳汁中有右美托咪定。因此，哺乳期妇女应当慎用本品。
（5）小儿
右美托咪定用于小儿麻醉诱导、维持和苏醒期已有大量文献报道，但仍属说明书外应用。静脉负荷量0.3~1μg/kg（15min），维持量0.2~0.7μg•kg-1•h-1；ICU的常用镇静剂量为0.2~0.7μg•kg-1•h-1。全麻手术结束前30min，15min内缓慢静脉泵注0.5μg/kg，可明显减少术后躁动的发生率。
（6）肝肾功能障碍患者
肝功能严重障碍患者右美托咪定的清除率显著下降，故应减低其使用剂量。
严重肾功能损害患者右美托咪定的药代动力学参数与健康受试者相比无明显差异，但长期输注时应密切注意患者的反应。
（7）阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者
右美托咪定可用于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征。治疗撤药综合征，可静注右美托咪定1 µg/kg（10~15min）后，以0.2-0.7µg/kg/h的速度持续静脉输注，根据患者病情，用药可持续3天。预防撤药综合征应在撤药之前先静注右美托咪定1 µg/kg（10~15min）作为负荷剂量，再停用阿片类药物，维持阶段的用法与前相同。
（8）术后谵妄的老年患者
右美托咪定可明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状。右美托咪定的用法为：在静脉泵注0.5-1 µg/kg的负荷剂量后，以0.2-0.7 µg/kg/h的速度持续静脉输注，最大用药量不超过1.5 µg/kg/h，直至病情缓解。特别注意在大剂量用药过程中保持患者的呼吸道通畅、维持血流动力学平稳。术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动。
四、给药方法
1、无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4μg/ml。
2、应用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量。
3、本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容。
4、麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和/或麻醉性镇痛药换成右美托咪定时，无需给予负荷剂量，只需逐渐增加右美托咪定的输注剂量。右美托咪定起效之前，原来给予的镇静催眠药和/或麻醉性镇痛药应逐渐减少剂量。
五、注意事项
1、右美托咪定用药后，一般起效时间是10~15min，达峰时间25~30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度。
2、最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。迷走张力高、糖尿病、高血压、高龄、肝功能或肾功能有损伤的患者更易发生心动过缓，甚至窦性停搏，重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全患者慎用。出现低血压或心动过缓应减量或停止给予右美托咪定，加快输液，抬高下肢，静注阿托品或麻黄素。
3、过快给予负荷剂量可能引起一过性高血压和心动过缓，只要减慢给药速度即可缓解，无需特殊处理。
4、给予右美托咪定镇静时需准备好维持上呼吸道通畅的相关器材。

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火山先生----以前翻译的文章，最近发表在A&A杂志中文版2012年4月刊。
虽然是08年的文章，但是一来是自己翻译的，不免有些敝帚自珍。二来文中主要是评论右美的危险性，虽然我没有实际用过，但是看了也不免心惊，贴出来和战友们分享。想必A&A杂志中文版编辑部也是看到国内近几年右美使用普遍，以此文唤醒大家对于它的警惕性。最好大家说说使用右美的经验，以提高我们的认识。


意料中的意外结果


Pekka O. Talke, MD* Mervyn Maze, MB ChB, FRCP, FRCA,F******†‡

右美托咪啶是一种高选择性的α2-肾上腺受体激动剂，对它的三个亚型有相同的亲和力。α2-肾上腺受体介导的众多生理反应的中，镇静、抗交感和镇痛作用是经常在接受右美托咪啶治疗的100万患者身上追求的。健康志愿者能忍受比临床高15－20倍浓度的右美托咪啶的事实表明了该药物的相对安全性和宽阔的治疗窗。

继上次在本刊的一篇相似报道之后，Sichrovsky等人在这期的《麻醉与镇痛》里描述了一例与使用右美托咪啶有关导致心血管系统相关的死亡病例。这两位患者之前心脏传导功能均有异常。

右美托咪啶之所以被认为有很好的心血管作用，在很大程度上是因为它的中枢抗交感作用和外周血管收缩作用结合在一起。在健康志愿者中，这些心血管作用是剂量相关的，而且有高度的可预见性，虽然生理学上的“健康”并不是依赖于交感神经状态或者能接受抗交感作用而无后遗症。小剂量的右美托咪啶能降低心率和动脉血压，帮助控制围手术期因为紧张导致的心动过速和高血压。浓度更高一点时，α2-肾上腺受体介导的外周血管收缩会升高动脉血压。在平常的临床范围内，α2-肾上腺受体激动剂介导的抗交感作用占主导地位，因此产生了假定的心脏保护作用。

右美托咪啶的血流动力学副作用（包括低血压，心动过缓，外周血管收缩，心输出量降低）是由其对α2-肾上腺受体药理学的过度作用而引起的，可以通过小心地滴注合适剂量而得以在很大程度上避免发生。避免右美托咪啶的血浆浓度过高，能减少高血压和相关反射性心动过缓的发生。因此，使用右美托咪啶时先给予首剂负荷量再给予维持量比快速静脉输注更加合理。

即使小心滴注右美托咪啶，仍然会观察到很少但是有潜在危险的血流动力学副作用。在包括健康志愿者的研究中可以观察到窦性暂停和停止。这些不良事件可由于迷走神经刺激或者在实验研究的最后突然出现，而此时右美托咪啶的血浆浓度在临床使用的范围之内。可能的解释是，相对低浓度的右美托咪啶使交感神经迟钝，从而不能抵消迷走神经紧张而导致这些临床现象发生。虽然有几例术中窦性暂停和停止的报道，但是据我们了解，在手术后交感神经相对兴奋的状态下这些事件还没有发生过。我们预料，窦性暂停和停止可能发生在患者不紧张而使用右美托咪啶镇静的情况下，例如放射影像检查时或行神经阻滞的小手术中。

根据最近的报道，右美托咪啶与心脏传导阻滞有关，可以导致房室分离甚至进展为三度传导阻滞。这些情况在平常很少发生，但是在全身麻醉下却经常发生。另一个α2-肾上腺受体激动剂可乐定也同样对心脏传导有副作用，例如高度房室传导阻滞和房室分离。电生理研究显示，在窦房结和房室结复极时间显著延长时，可乐定和右美托咪啶会抑制窦房结和房室结功能。如果在使用可乐定之前患者的窦房结功能已经受损，它导致的传导抑制作用会更加深刻。虽然我们怀疑可乐定和右美托咪啶导致心脏传导同样的改变，但还是要等进一步的电生理检查来阐明右美托咪啶导致心脏传导阻滞的机制。

这期杂志报道的病例强烈地暗示到，对于依靠交感神经兴奋的患者来说，右美托咪啶的抗交感作用是危险的。右美托咪啶的抗交感作用会减少心率、动脉血压和心输出量，对于有冠心病和因心脏传导功能异常而依赖交感神经兴奋来维持合适心血管功能的患者，这些作用可能是致命的。之前论述过的右美托咪啶对心脏的作用不能完全解释这些病人无法复苏的原因。这可能是由于外周给予的儿茶酚胺没有到达并且刺激心肌，同时，使用过右美托咪啶的患者交感抑制，起搏阈值升高也导致复苏更加困难。

虽然右美托咪啶的说明书指出了这些潜在的心脏副作用，但是几乎没有公开的资料有描述这些事件。病例报告是帮助我们了解右美托咪啶是如何引起这些发生率低，但是危及生命的事件的唯一资料来源。我们从Sichrovsky等人的报告中能学到什么呢？首先，选择合适的病人和临床状态对右美托咪啶的安全应用是很重要的，特别是用于所标明疗效以外的用途时。我们强烈反对右美托咪啶用于以下情况：(1)已知患者有窦房或房室传导阻滞，(2)无紧张引起交感神经系统刺激（例如用于局部麻醉患者的镇静），（3）心血管功能储备不足需要交感神经张力维持在高水平时。我们也强烈反对任何可能导致药物浓度突然升高的给药方法。临床医生在使用右美托咪啶而不考虑其抗交感效能时，将会出现意料中的意外结果。

附上原文链接和pdf版下载：http://www.anesthesia-analgesia. ... 05.short#fn-group-1

catbox

这么看来右美对病人的选择还是挺挑剔的啊。我们科室好几个老师都各种病人都使用右美，我则是一直都不敢用。特别是有些年龄偏大，又有高血压的患者，应该说镇静良好有助于术中血压平稳，但同时又担心高血压对心脏的损害，如果有潜在的问题而没有发现，用了右美就危险了。另外有同事在神经阻滞和MAC时也用右美，但根据上述文章来看，这些病人交感神经不够兴奋，似乎也不太合适用啊……好迷茫……:dizzy:

dacong

右美对血压，心率影响太大，老年人更得小心

smm

最近科室用的比较多。本人选择病例时只注意有窦房或房室传导阻滞患者不宜使用，对需要交感神经张力维持循环的病例并未重视，汗颜，学习了！

adam01

我们没有这药，但是也常看到同行在用！

江北2医

2小时以内的手术可以用吗？200太浪费

haohaoli

回复 1# 论坛助手


    我们科现在也经常用DEX，用的挺广泛，是一不错的药，

hxmhhxm

我科也在用，效果不错，禁忌症掌握不好，学习了。

mayaqun

使用多了,就会发现副作用,一定不能盲从.

雪佛莱

这药特别适用于骨科脊柱微创外科手术，最好是联用呼吸抑制较弱的镇痛药物，既可以保证患者镇静镇痛，还可以随时进行唤醒，及时观察患者神经根症状，减少神经损伤。但用药前一定要注意患者的心功能。

可口可酷

科里面刚刚引进，还用的不熟，正好学习一下

hygsxxy

个人感觉他对 心率影响比较大，没有按那么大的量 都比较影响心率，希望大家注意这个 ，血压也有影响 但是没有心率那么明显。希望有用。