腰硬联合麻醉术中病人神智不清

lixidanyimihua

病人女，69Y，体重60KG，左股骨颈骨折，CT ：多发腔隙性埂塞，心电图，胸透及各项实验室检查未见明显异常，病人既往出现过脑梗塞，现在神智清醒，但长时间不说话时口齿有些含糊，且平时肢体活动不似梗死前灵活。余未见异常。今天上午在腰硬联合麻醉下行左侧髋关节置换术。入室血压139/92mmhg,p:102次/min，麻醉穿刺置管顺利，右侧卧手术，手术开始后，病人血压一直缓慢升高，最高174/106mmhg,硬膜外推入3毫升0.5%左布比卡因，效果不明显，手术开始40分钟当把股骨头取下后，感觉病人表情不对(术中间断询问病人有无不适），进行询问，病人已不知自己在哪里，提醒在手术室后，就嚷嚷不做手术了，上肢开始乱动。当时是在替师姐看麻醉，赶紧叫师姐和两位主任，在师姐过来之前主任先到，让用镇静药，我考虑怕是再梗塞，所以没用，请教师姐师姐回来之后也说不排除再梗，但病人没有口眼歪斜，且考虑到手术进行到一半，还得继续，就用了2.5毫克力月西，效果不明显，就静推80丙泊酚，病人入睡后继续手术。术毕病人清醒，能应答，但仍不知自己在哪里，也不认得家人！家人说平时也会出现这种情况。
请教各位：1：术中情况究竟是何原因引起？
                2 :当时处理有什么问题？

李永朝

有没有考虑低血糖反应呢？

李永朝

这个病历没有补充完整，有很多不详细的地方，比如手术开始固定体位的时候麻醉平面控制在那个平面了？测血压的肢体是那个胳膊，病人采用侧卧位的时候，所测出的血压值肯定和平卧位是有区别的，此时的血压并不一定是病人真正生命体征的表现，还有就是你用在硬膜外的3ml是布比卡因吗？3毫升0.5%左布比卡因 这个药我真的没有听说过呢，布比卡因代谢慢，很少用着硬膜外试验用药。即使说在神经麻醉阻滞不完善情况下，病人因为疼痛刺激血压高，你想增加麻醉平面进行降压，硬膜外的实验药还是选择小量的利多卡因为安全，因为硬膜外导管不排除在蛛网膜下腔的可能，特别是从硬膜外穿刺针中间进针推腰麻药的，回抽无脑脊液并不一定代表没有在蛛网膜下腔，有一种情况就是活瓣效应，你回抽的时候，正好把你硬膜外导管堵塞，推药确在蛛网膜下腔里面。推完硬膜外的实验量，观察3-5分钟，没有出现麻醉平面大的改变和病人生命体征大的变化，可以确定硬膜外导管的位置，这样你用药才方向。我们曾经做了一例老年女患者的股骨颈骨折动力髋固定，手术中一切都是平稳的出来，回到病房第二天病人喊不醒了，第三天出院，第五天挂了，还好术前是签了生死状的，没有过的和医院理会，最后病案讨论的结果是，术后病人由于出血和麻醉的影响，回病房后有一段时间血压低，医生和护士想到液体进入过多，过快会有心衰的危险，手术当天晚上低血压观察和处理不及时，血压低，脑梗塞。这个是题外话。希望楼主继续补充病历，回访一下病人，关心一下结果，我们期待你的后续报道，便于好好学习，不对的地方望多多谅解。

李永朝

对不起，上面有两处有 错别字   这样你用药才方向  是 放心    没有过的和医院理会  是 过多

人生旅途

术前访视病人很重要，尤其是有脑梗病史的，在梗的几率很大。患者平时有没有精神上的异常，认知上的障碍，脑梗后遗症等都要问清楚，

大连mary

可能是出现了认知功能障碍。
老年患者术后认知功能障碍发生率很高>10%,主要是由麻醉和手术诱发，多种不同因素综合作用所致。

lixidanyimihua

先谢谢各位了。
麻醉后大约5分钟开始摆体位，当时测平面T10，问了师姐，说只测了一次，所以后面平面到哪不得而知。但病人用完力月西后仍没有缺氧表现，平面应该不高。
血糖，我们是基层医院，术中检测不具备。
今早碰到主管大夫了，他说回病房不久病人就清醒了，今早家属说又有些迷糊。