严敏教授：老年患者术中循环状态和术后脑功能障碍的关系(年会专题)

论坛助手 · 发表于 2014-9-25 09:51:26

引语

2014全国麻醉年会老年专业会场,浙医二院严敏教授做了老年患者术中循环状态和术后脑功能障碍的关系专题报告，系统阐述了术后发生认知功能障碍的发生机制，发生危险因素，预防及未来需要关注的问题及方向。这是年会上广受关注的一个专题报告，对老年患者围术期管理有重要的指导意义，让我们一同学习！

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2014-9-25 09:51 上传

严敏医学博士，主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院麻醉科主任，浙江省医学会疼痛学分会主任委员，浙江省医学会麻醉学分会副主委，浙江省麻醉质控中心常务副主任。

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2014-9-25 09:51 上传

经常有研究报道，麻醉结束后脑功能会受到明显的影响，表现为意识水平被抑制以及注意力、记忆和反应时间均受损。全身麻醉结束后，尽管患者表面上似乎已完全清醒，但在术后的数小时内可能仍处于一种完全记忆缺失状态。结果，我们经常看到这样的一种现象，就是患者反复地问及同一个问题。上述表现往往提示着患者术后脑功能障碍。对于麻醉后脑功能何时能恢复正常的问题，很难用一两句话解释清楚。如果所有问题都归咎于麻醉药的话，那么人们就会推测，当所有影响认知功能的药物在体内被全部清除后，认知功能应该就会恢复到手术前的功能状态，但是实际的情况是很多的症状可能维持很长的时间。

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谵妄通常很容易被辨别，它是一种以意识水平的改变和最初的注意力紊乱为特征的急性状态。不同患者发病的持续时间可以不同，其严重程度可能很轻微，也可能非常严重。短时的认知障碍在术后数天就可能出现。此种情况较为多见，可能是由于包括手术和麻醉药物在内的多种因素的协同作用。这种认知功能的紊乱是短期的，仅出现在术后的前几天内。神经心理学测试是对其进行评估的最佳方法，其中最常用的筛查测试是简易智力量表（mini mental state examination，MMSE）。有关POCD的临床研究常常在麻醉后数小时或数天内即对患者进行评测。

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1978年，WHO定义卒中是一个局灶性或者全脑的脑血流的缺陷，持续时间超过了24h，或者在24h内死亡1。Transient ischemic attack （TIA）有个类似的定义，但是它持续的时间小于24h。卒中根据病因学分成：缺血性卒中（85%），出血性卒中（15%）。缺血性卒中是由于脑血流的大量的减少，又可以分成动脉粥样硬化性脑血管病（低灌注、动脉源性栓塞）、穿支动脉病（腔隙性）、心源性栓塞、隐匿性卒中、其他不常见原因。出血性卒中是由于蛛网膜下出血、动静脉畸形、或其他颅内出血的血管原因。

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2014-9-25 09:51 上传

术后脑功能障碍需要与阿尔茨海默病（AD）呆相鉴别。AD由大脑病变引起，通常是慢性的或呈进行性发展，在此过程中出现包括记忆力、思考力、定向力、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。现在也发现POCD和AD存在一些联系。

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2014-9-25 09:51 上传

老年患者最关心的问题是能否保持生活上的独立性。因此，在老年患者围术期的护理中，治疗最重要的总体目标就是加快恢复和避免功能衰减。在术前制定麻醉计划时，必须考虑到影响麻醉管理和术后恢复的许多因素。术前评估时正确地认识到患者存在认知功能障碍是非常重要的。术后的认知障碍与术后苏醒和术后并发症有直接关系。

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论坛助手 · 发表于 2014-9-25 09:56:17

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2014-9-25 09:56 上传

虽然直接告诉我们血压和术后脑功能障碍具有联系。但是文献报道术中低血压并不是术后谵妄的异感和诱发因素。

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2014-9-25 09:56 上传

POCD的病因学尚不明确，可能是有毒物质或者低氧导致脑细胞损伤的结果。有毒物质可能是药物例如全身麻醉药或镇痛药，也可能是手术诱发释放的激素或炎性介质。低氧可能由动脉低氧血症或低灌注引起，而引起低灌注的原因有心排血量下降、不恰当的血流分布、血栓形成或栓塞。

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上图中显示：Cortical border zone：MCA（大脑中动脉）/ACA（大脑前动脉）:前分水岭脑梗塞指梗塞带位于大脑前动脉、中动脉之间的表浅区域interanl border zone：MCA的深浅分支之间:皮层下分水岭脑梗塞，梗塞位于大脑中动脉深浅之间

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2014-9-25 09:56 上传

分水岭脑梗塞指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害，主要发生在半球的表浅部位，可以发生在大脑半球的单侧，也可以发生在大脑半球的双侧，但临床上以单侧较多见，发病率约占缺血性脑血管病的10%。其致病因素与脑血栓形成和脑栓塞不同。最常见原因是各种原因所致的血压降低，或某一动脉干供血不足，使动脉近心端的供血尚可，而远心端的末梢边缘区供血降低，从而发生缺血梗塞。

上图三个常见的分水岭脑卒中：Cortical border zone：MCA（大脑中动脉）/ACA（大脑前动脉）:前分水岭脑梗塞指梗塞带位于大脑前动脉、中动脉之间的表浅区域Cortical border zone：MCA/PCA（大脑后动脉）:后分水岭脑梗塞指梗塞带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层interanl border zone：MCA的深浅分支之间:皮层下分水岭脑梗塞，梗塞位于大脑中动脉深浅之间

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2014-9-25 09:56 上传

很难确定是大脑局部低灌注状态导致血小板微栓子还是血小板微栓子导致大脑局部低灌注。不考虑这两者作用顺序，两者间有交互作用。全身性低血压会进一步加剧这种交互作用。

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2014-9-25 09:56 上传

许多研究都使用了脑部血氧测定法来监测沙滩位手术的安全。许多研究确实显示出这项替代结果使脑缺血的发生减少，但是风险仍然可能存在，因为我们缺乏大样本的关于神经病学的结果的研究。

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2014-9-25 09:56 上传

老年患者：脆弱的患者、脆弱的大脑；在低血压的威胁下，更容易造成术后脑功能的障碍，对于非神经外科和非心脏手术麻醉，更加应该引起大家的重视。

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2014-9-25 09:56 上传

目前还不清楚什么是可产生最佳手术效果的生理学的管理措施何为术中最理想的血压，在体外循环管理时已经提到，但至今仍未解决最有利的灌注压问题

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2014-9-25 09:56 上传

有作者对四大麻醉杂志ANESTHESIOLOGY、British Journal of Anaesthesia、Anesthesia & Analgesia、andAnaesthesia，输入hypotension，时间为2000年1月到2006年4月，进行检索，得到387篇文章，最后帅选出其中的130篇进行分析，术中低血压的定义非常不统一，也只有50%文章定义了基础血压，大多数定义为麻醉诱导前的血压。

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2014-9-25 09:56 上传

对于基础血压，上面的定义是目前有作者提出的比较合适的定义，尤其适用于临床麻醉实践中，但是目前还没有一个很好的统一。

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2014-9-25 09:56 上传

自动调节是一种当一个人经常面临的血压波动大时维持脑部血流稳定的自我平衡机制。低限的取值是“不固定”的，因为慢性高血压患者可能会变高而当经过治疗以后又会恢复到正常。并且同样会被PaCO2和交感紧张所强烈影响。除了这些因素，健康清醒的个人其阈值也会有一个宽的变化范围，使得我们很难知道在任意人任意时间的自动调节的低限。《米勒麻醉学》第七版的建议是对于低血压的阈值：平均动脉血压低于基础血压30%时要处理，脑卒中风险高的患者，尤其是伴有心排量和/或携氧能力减少，血压应该保持接近基线值。

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2014-9-25 09:56 上传

急性中枢神经系统损伤后和大多数颅脑手术中，CPP应当维持在正常，甚至高于正常水平，原因是当存在急性神经系统损伤，某些脑区的CBP非常低。

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存在脑血管疾病史、短暂性脑缺血发作、高血压、颈动脉狭窄、严重主动脉粥样硬化的患者，体外循环期间MAP应维持在较高水平。

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一项低血压对心脏和肾脏功能影响的研究结果显示：急性肾损伤发生率7.4%，其中82.4%发生在术后3天内；心肌损伤发生率2.3%，其中2.8%有术后心脏并发症，1.5%的患者在术后30天内死亡血压小于55mmHg会增加急性肾损伤、心肌损伤和心脏并发症的风险30天的死亡率和血压小于55mmHg，持续大于20min有关血压低于60mmHg时，大于10min可以增加肾脏和心脏损伤MAP小于60mmHg，有急性肾损伤的风险，MAP小于55mmHg有急性心肌损伤的风险结合上面的内容，我们可以大致小结：一般患者出术中脏器血压管理平均动脉压目标（mmHg）：肾脏：心脏：脑=55:60:65但是要进行优化脑功能术中血压管理策略，比较理想是基于神经系统功能监测的血压管理。

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sagittae · 发表于 2014-9-25 19:17:47

特别是对于有过脑梗的老年病人，术中低血压会很大几率出现术后谵妄及脑功能障碍，对于老年人的麻醉尽量要做到术中循环平稳，波动不要太大，而且用药要在合理的基础上从简

lgq3992 · 发表于 2014-9-26 09:15:34

魏铁钢 · 发表于 2014-9-27 08:28:38

浙二是走在前沿了！关于灌注压肯定会越来越受关注.

zsy2014 · 发表于 2014-9-27 10:08:46

"全身麻醉结束后，尽管患者表面上似乎已完全清醒，但在术后的数小时内可能仍处于一种完全记忆缺失状态。结果，我们经常看到这样的一种现象，就是患者反复地问及同一个问题。上述表现往往提示着患者术后脑功能障碍。"非全麻患者，术中只是辅助应用咪达唑仑，术后也会出现这种情况。

yt18663880011 · 发表于 2014-10-2 19:22:18

老年患者如何关注术中血压水平是一个需要对科室联合研究的问题。

tangh74 · 发表于 2014-10-5 08:30:49

一般患者出术中脏器血压管理平均动脉压目标（mmHg）：肾脏：心脏：脑=55:60:65但是要进行优化脑功能术中血压管理策略，比较理想是基于神经系统功能监测的血压管理。

般患者出术中脏器血压管理平均动脉压目标（mmHg）：肾脏：心脏：脑=55:60:65但是要进行优化脑功能术中血压管理策略，比较理想是基于神经系统功能监测的血压管理。

般患者出术中脏器血压管理平均动脉压目标（mmHg）：肾脏：心脏：脑=55:60:65但是要进行优化脑功能术中血压管理策略，比较理想是基于神经系统功能监测的血压管理。

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