3类患者慎用新型口服抗凝药

将进酒

前言：新型口服抗凝药（NOAC）由于疗效好、应用方便，受到越来越多的医生和患者青睐。但是，新型口服抗凝药也有着它的局限性。在第十三届心房颤动国际论坛（CAFS）期间，南京医科大学附属第一医院曹克将教授总结了新型口服抗凝药的“短板”，帮助大家防患于未然。

房颤合并慢性肾功能不全患者

由于现有的新型口服抗凝药主要经肾脏清除，这就使得在房颤合并慢性肾脏病（CKD）患者中，新型口服抗凝药的使用需格外谨慎。

2014年美国AHA/ACC/HRS房颤指南中，对3种NOAC在CKD患者中的应用作出了规定。

利伐沙班：中、重度肾功能不全（肌酐清除率15~50 mL/min）患者剂量调整至15 mg，晚餐时服用；肌酐清除率低于15 mL/min时禁用。

达比加群：严重肾功能损伤（肌酐清除率15~30 mL/min）患者剂量调整为75 mg、2次/天。

阿哌沙班：终末期肾病且需透析的患者（年龄≥80岁或体重≤60 kg）应减量。

指南还建议，如果使用过程中出现出血或过量，应立即停用该抗凝药物，也可应用活性炭以减少NOAC的吸收。

置入机械瓣膜的房颤患者

2013年，Eikelboom等人研究发现，在新近和3个月内置入机械瓣的252例患者中，比较达比加群（150 mg、2次/天；最大可增至300 mg、2次/天）和华法林的疗效，由于达比加群组患者的缺血性卒中和出血事件发生率明显增加，导致研究提前终止。这也提示达比加群在置入机械瓣患者的应用受到限制。

而在置入生物瓣膜的房颤患者中，由于目前研究结果样本量较小，NOAC的疗效和安全性仍难以确定。

急性冠脉综合征（ACS）患者

APPRAISE-2研究使用阿哌沙班50mg、2次/天进行治疗，该研究计划入选10800例患者，但入组7392例后研究中断。原因是应用阿哌沙班减少出血事件的发生远远低于其所导致的出血并发症。

ATLAS ACS2-TIMI51研究中，对15526例患者使用利伐沙班2.5或5mg、2次/天治疗，在平均13个月的治疗期内，利伐沙班组与华法林组相比，心血管死亡、急性心肌梗死和卒中发生明显降低，但是，利伐沙班组大出血发生率从0.6%增加至2.1%（P<0.001），颅内出血发生率为0.2%~0.6%，致命出血发生率并未明显增加。

目前，关于NOAC用于房颤患者行择期PCI手术的研究正在进行之中，可能会对临床指导提供新的证据。

专家建议

2013年，Lip教授建议，对房颤患者行PCI治疗时，需要从卒中、出血、冠脉/支架血栓进行综合平衡，可遵循以下原则：1.除外长病变、小血管、糖尿病等特殊情况，应尽可能选择金属裸支架，以减少对三联抗血栓治疗的需求；2.术后进行一定时间的三联抗栓治疗；3.三联系抗栓治疗时，可使用达比加群100mg；4.可联合使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以减少消化道不适或出血。

此外，曹克将教授提醒，上面的“缺陷”并不是让我们拒绝使用新型口服抗凝药，而是在遇到特定的患者时，具体问题具体分析，掌握正确的用药用量。还要注意的是，现有新型口服抗凝药的优劣势，目前临床试验异质性较大，缺乏充分的对比试验结果证明。实际应用中，切不可根据一两个试验的结果轻易下结论。

（来源：心在线    作者：陈芸）