先跟病患沟通好，1%丁卡因或2%利多环甲膜气管内麻后，经口咽喉部喷丁卡因表麻，注意丁卡因总用量。静脉5ug舒芬，2-3mg力月西，待表麻充分后，患者基本也迷糊了，但是一叫就能醒，这种状态刚刚好。最好纤支镜插管，刺激小一些，配合度很高。管一过声门就可以给丙泊酚肌松了。临床经验，如有不对，请多指教

每个医院方式都不一样，但是都是差不多。可以参考马武华教授在“2018盛京气道管理及麻醉可视化技术高峰论坛”上的专题讲座；以下是链接：https://webcast.vyuan8.cn/vyuan/plugin.php?id=vyuan_zhibo&mod=viewpc&identify=5711187。

1.耐心；清醒插管表麻前要充分准备，不受干扰，最好有助手协助。熟练清醒表麻的流程后清醒表麻插管比快速诱导插管时间仅仅多8分钟。

2.抗胆碱药；在清醒插管时应用抗胆碱药物可以减少分泌物使口咽部视野更清晰，干燥的气道可以减少表麻时局麻药的稀释提高表麻效果。常用的抗胆碱药物为阿托品，格隆溴铵，东莨菪碱，盐酸戊乙奎醚。

3.镇静；清醒插管应在保障患者安全的同时应当尽量使患者舒适，小剂量镇静药物，少复合使用镇静药物，避免过度镇静的策略可以使患者更加舒适。单独应用瑞芬太尼以负荷量0.75ug/kg输注5min然后以0.075ug/kg/min维持和单独应用右美托咪定负荷量1ug/kg输注15min然后以0.4ug/kg/h维持都可以达到良好的镇静效果。

4.鼻腔准备；由于解剖结构的优势，经鼻腔插管似乎比经口腔插管更容易。充分的鼻腔准备包括：鼻腔的润滑，3%麻黄碱、1%去氧肾上腺素及羟甲唑啉收缩鼻黏膜，和2%利多卡因或1%丁卡因鼻黏膜表麻。

5.表麻；完善的表麻是清醒舒适插管成功的关键，避免呕-闭-呛（呕吐反射，声门关闭，呛咳）是完善表麻的衡量标准。

A：麻醉舌咽神经 采用喉麻管对准会厌谷前表麻和舌后1/3，咽壁，扁桃腺喷射2-3ml局麻药或用棉球放置于组成舌腭弓的软组折叠最下部分或含漱2-4%利多卡因来；

B：麻醉喉上神经 采用超声引导进行喉上神经阻滞或2.4%利多卡因喷雾器喷雾舌两边和两侧梨状隐窝每次1-2喷，5分钟后再喷一次，或环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或视频喉镜联合喉麻管或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射声门上及梨状隐窝；

C：麻醉喉返神经 环甲膜穿刺注入气管内2%利多卡因2-3ml或纤维支气管镜联合硬膜外导管喷射气管内。

6.解释；良好的麻醉前，麻醉中沟通，取得患者的理解与信任是插管成功的最后一道关。麻醉医生要有充分的沟通能力，在插管过程中更多的给病人以鼓励，让其积极主动地配合插管。禁忌暴力操作及给与不能合作的患者实施清醒插管。

集百家之长补己之短，各有各的好处，受教了

1.与病人沟通并讲明接下来的操作可能引起的不适，争取病人配合。

2，适度镇静，2mg咪达唑仑或者0.5ug/kg的右美托咪定，非饱胃或肠梗阻的病人可加舒芬太尼5-10ug。

3.2%利多卡因3-5ml，舌根部喷洒，并嘱病人含住2-3分钟后咽下。

4.可视喉镜下2%利多3-5ml喉麻管喷雾喷雾声门及声门下。3-5分钟后可气管插管。

充分表麻。镇静镇痛慢诱导

和患者充分沟通，征得同意！

第一步：利多卡因喷雾喷口腔内，嘱患者含在口中两三分钟后咽下，循环2－3次；

第二步：静推舒芬 5ug ，咪唑 1mg，丙泊酚30mg

第三步：环甲膜穿刺，将稀释后的丁卡因50mg注射液推入气管内

第四步：患者可听指令配合，即可清醒插管

清醒气罐插管需要完成三个方面的准备：

1适度镇静：病人入室后接心电监护，，面罩吸氧，建立静脉通路，静脉泵注右美托咪啶和瑞芬太尼。右美可根据手术手术给与0.5-1微克/公斤。没有右美可用咪达唑仑1-2毫克。瑞芬可以把控输注，效应室浓度1-2纳克/毫升，插管前5分钟开始使用。

2.适度干燥：给与上述药物的同时给与长托宁0.2-1毫克，甲强龙40毫克或者地米5毫克，多用于小儿和青壮年。如果是老年患者，尽量不要使用，容易引起术后谵妄。

3.良好表麻。分次，由浅入深对口腔或者鼻腔，咽喉部，气管内进行表面麻醉。可用地卡因或者利多卡因，注意药量，黏膜吸收也会引起药物中毒。经鼻插管还需要对鼻腔进行付肾盐水棉签收缩黏膜，减少出血。插管可喉镜辅助插管，纤维支气管镜辅助插管，没有的话可以盲插，特殊病人，如强直性脊柱炎患者等插管特别困难者可以逆行气管插管。

盲插，纤维支气管镜辅助插管，逆行插管，都需要有经验的上级医师带教学习后才能实施。

首先与病人沟通好后，右美十七氟垸

首先要与患者沟通好，讲明注意事项和操作步骤，取得患者的信任和配合。然后以2%利多卡因喷喉，2-3次，环甲膜穿刺2%利多1-2毫升，注入时让患者忍住咳嗽，注入后让患者立即咳嗽几次，可以辅助给予些镇静镇痛药，比如芬太尼，舒芬太尼，右美，丙泊酚等，以不影响呼吸为准。然后尝试挑喉，若反应重可继续喷喉，直至插管成功。

首先，充分的表麻，一般要间隔两分钟，喷三次利多卡因。 

不影响呼吸的镇静，抑制腺体分泌，表麻，患者的意愿缺一不可

清醒气管插管准备及操作步骤
药物阿托品2%利多卡因2支芬太尼丙泊酚
1、阿托品插管前5-10分钟iv
2、鼻腔插管(相对口腔插管更容易)，选择内径匹配的插管，提高一次插管成功的几率。
3、鼻腔使用2%利多卡因局麻(注射器喷入即可)
4、评估病人情况，可酌情使用芬太尼0.05-01ma，丙泊酚10-20ma/次
5、气道表面麻醉开始，进纤维支气管软镜的同时经注药口使用2%利多卡因做鼻咽、喉咽表面麻醉，重点是会厌、声门。
6、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间。
7、进入气管，继续使用2%利多卡因做1--2次气管粘膜表面麻醉，1--2ml/次。
8、退出软镜，等待麻醉效果(约3--5分钟气道表面麻醉起效，期间病人会有咳嗽，使利多卡因充分作用)。
9、2%利多卡因静脉注射，1mg/kg。
10、再次插管，若病人不适可追加丙泊酚10-20mg(少量芬太尼、丙泊酚+气道表面麻醉对减轻患者的插管反应，效果很好)。
11、患者分泌物多，可让患者吞咽，尽量不使用吸痰管吸引，减少损伤出血，利于视野清晰。
12、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间，如插入气管插管困难1、旋转气管插管，2、更换小0.5-1号气管插管。
13、确认隆突位置。

就是患者清醒，能配合，镇静，镇痛状态下的插管。

丁卡因环甲膜穿刺。丁卡因环甲膜喷口腔。进行插管。

顾名思义就是 病人可以意识的配合插管；

第一步：利多卡因喷雾喷口腔内，嘱患者含在口中两三分钟后咽下，循环2－3次；

第二步：静推舒芬 5－10mcg ，咪唑 1mg，氟哌利多2mg

第三步：环甲膜穿刺，将稀释后的丁卡因50mg注射液推入气管内

第四步：患者可听指令配合，即可清醒插管

适当的镇静，环甲膜穿刺，现在可视纤支镜引导

环甲膜穿刺充分表麻，用右美托咪定和瑞芬太尼持续泵入，选择适当时间进入即可。

病人进了手术室先给长托宁和舒芬（舒芬分2次给予，每次5ug），40ug右美至100ml盐水滴入，泵瑞芬（1mg稀释至50ml，走15ml/h左右）

首先立即给予长托宁，然后跟病人交代用清醒插管，希望取得配合，接着使用右美托咪定，口腔使用2%~4的利多卡因2－3ml漱口含1－2分钟，接着做环甲膜穿刺，推1~2ml利多卡因，嘱病人咳嗽，基本上就可以了，如果病人反应很大，再推1mg咪达唑仑和5微克舒芬太尼。

我们经常做大胖子，都是先使用右美泵注镇静，然后使用喉麻管喷丁卡因表麻，然后行环甲膜穿刺，最后纤支镜引导气管插管，或者使用可视喉镜挑起来看一下，如果能看到，问进行快诱，看不到则直接清醒插管

1.利多卡因环甲膜穿刺气管内局麻，喷喉

2，适当镇静，右美泵注，咪唑

3，纤支镜引导气管插管

4，推入肌松，丙泊酚，舒芬

主要是做好表面麻醉！利用丁卡因或者利多卡因做口，咽喉，声门的表面麻醉。再维持小瑞芬，以及右美。就可以了让病人配合清醒插管。

清醒插管供参考

我们的方法是：

1：氟哌利多2mg+杜冷丁30mg静脉注射

2：咪达唑仑1mg静脉注射

3：利多卡因气雾剂对咽喉部进行三次局部表麻，每次间隔约5分钟，

4：丁卡因50mg加2.5ml生理盐水稀释，取0.5ml与麻黄碱（麻黄碱加生理盐水2.5ml）混合成3ml液体，对鼻腔进行局麻和血管收缩。

5：余2ml丁卡因对气管进行气管麻醉，约2分钟后便可进行气管插管。

6：要点就是：充分完善表麻，便可进行气管插管。仅供参考

首先给长托宁0.5mg，在给右美负荷量，同时给予达克罗宁口服，再给舒芬5-10ug，在做环甲膜穿刺，2%利多卡因3ml，基本上都能完成插管。如果病人反应偏大，可以给丙泊酚20-30mg，就可以了

STOP

第一部是适当镇静，可以给予舒芬太尼5～10ug，咪达唑仑1～2㎎，

第二部充分冲分表麻，可以选择用套管针环甲膜穿刺后，取出针芯，1~2%利多卡因，3～5ml，同时用喉喷管在咽喉部喷射1~2利多卡因3～5ml

第三部插管，此时患者镇静镇痛基本是够的，呼之能应，能配合。可以完成气管插管。

舒芬和咪达唑仑的量从小开始，根据患者的情况调整用量。

1．对病人做好适当解释，重点说明须配合的事项，如放松全身肌肉，保持深慢呼吸，不屏气和恶心等，以争取病人充分合作。
2．使用适当的麻醉前用药，如氟哌啶、哌替啶或异丙嗪，及阿托品，可使病人镇静、咽喉反射减弱和分泌物减少，有利于施行清醒插管。
3．为保证清醒插管顺利进行，手法应尽可能轻巧、缓慢和正确。
4．全面完善的咽喉气管粘膜表面麻醉是保证清醒插管成功的关键。
5．粘膜表麻完成l一2分钟后，即可按前述方法施行清醒气管内插管。咽喉气管粘膜表面麻醉的方法

(1)咽喉粘膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%一4%利多卡因，循序分3次喷雾：①先喷舌背后半部及软腭；②隔1—2分钟后，嘱病人张口，同时发“啊”长声，作咽壁及喉部喷雾；②隔1—2分钟后，用喉镜片当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器等对准喉头，在病人深吸气时作喷雾。三次喷雾所用的1%丁卡因或2%一4%利多卡因总量一般以2—3m1为限。
(2)气管粘膜表面麻醉：有两种方法：
1)经环甲膜穿刺注药法；在咽喉表麻完成后，病人取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间(环甲膜)定好穿刺点，用盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2m1、带23号注射针头的注射器，作垂直刺过环甲膜进入气管。经抽吸有气证实针尖位置正确后，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入麻药。此时病人往往呛咳，为避免刺伤气管粘膜，需迅速退针。经环甲膜穿刺，有可能刺伤声门下组织或声带，故有人主张将穿刺点下移至环状软骨与第二气管环之间的间隙(图42—21)。本法的表麻效果确实可靠，适用于张口困难的病人，但易激惹病人剧咳和支气管痉挛。为避免此类痛苦，可采用下法。
2)经声门注药法；在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，右手持盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)21xll、前端带截短成8—10cm的硬膜外导管的注射器，在直视下将导管前端插至气管上端，然后作边旋转注射器，边缓慢注入麻药。注毕后嘱病人咳嗽数次，即可获得气管上段、声门下及会厌喉面的粘膜麻醉。本法可显著减、轻病人的痛苦。
(3)鼻腔粘膜表面麻醉：用于经鼻清醒插管，最好用4%一5%可卡因，因兼有局部血管收缩作用，先用lml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0．5%一1%丁卡因麻黄碱混合液，按上法施行表麻。亦可将表麻药作鼻腔直接喷雾。

清醒气管插管准备及操作步骤
药物阿托品2％利多卡因2支芬太尼丙泊酚
1、阿托品插管前5-10分钟 iv 2、鼻腔插管（相对口腔插管更容易），选择内径匹配的插管，提高一次插管成功的几率。
3、鼻腔使用2％利多卡因局麻（注射器喷入即可）
4、评估病人情况，可酌情使用芬太尼0.05-0.1mg，丙泊酚10-20mg／次
5、气道表面麻醉开始，进纤维支气管软镜的同时经注药口使用2％利多卡因做鼻咽、喉咽表面麻醉，重点是会厌、声门。
6、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间。
7、进入气管，继续使用2％利多卡因做1-2次气管粘膜表面麻醉，1-2ml／次。
8、退出软镜，等待麻醉效果（约3--5分钟气道表面麻醉起效，期间病人会有咳嗽，使利多卡因充分作用）。
9、2％利多卡因静脉注射，1mg/ kg 。
10、再次插管，若病人不适可追加丙泊酚10-20mg（少量芬太尼、丙泊酚＋气道表面麻醉对减轻患者的插管反应，效果很好）。
11、患者分泌物多，可让患者吞咽，尽量不使用吸痰管吸引，减少损伤出血，利于视野清晰。
12、看见会厌、声门嘱病人持续呼气或吸气，调整镜头使声门、气管始终在显示屏的中间，如插入气管插管困难1、旋转气管插管，2、更换小0.5-1号气管插管。
13、确认隆突位置。