首先，提到在腰硬联合麻醉时，硬膜外针和腰麻针都有突破感，但回抽无脑脊液。这可能意味着穿刺位置不正确，比如硬膜外针可能没有完全进入硬膜外腔，或者腰麻针没有穿透硬脊膜。这种情况下，改为硬膜外麻醉后置管顺利，但给药效果差，说明药物可能没有正确扩散到目标区域，导致阻滞不全。

接下来，辅助用药方面，使用了艾司氯胺酮、丙泊酚和七氟烷，但患者仍有体动，追加舒芬后短暂改善后又出现体动。这可能提示镇痛不足，或者镇静深度不够。艾司氯胺酮虽然有一定的镇痛作用，但可能不足以应对手术刺激，尤其是剖宫产涉及较强的内脏牵拉反应。

然后，我需要考虑可能的操作问题。首先，硬膜外导管的位置是否正确？即使置管顺利，导管可能误入血管或进入其他组织，导致药物吸收不完全。其次，药物剂量和浓度是否足够？硬膜外麻醉可能需要更高的局麻药剂量才能达到有效阻滞。此外，是否测试了硬膜外导管的有效性，比如给予试验剂量确认位置？

解决方案方面，可能需要重新确认硬膜外导管的位置，使用试验剂量（如含有肾上腺素的利多卡因）观察心率变化，排除血管内置管。如果确认位置正确，可能需要增加局麻药的浓度或容量，或者联合使用阿片类药物（如芬太尼）增强镇痛效果。此外，如果硬膜外效果持续不佳，可能需要转为全身麻醉，尤其是急诊剖宫产时，确保患者安全和手术顺利进行。

同时，术后回访患者无不适，说明没有明显的神经损伤或并发症，但术中体动可能增加手术风险，需要优化麻醉管理流程。可能还需要检查患者的体位、穿刺点的选择（如是否有脊柱侧弯或解剖异常影响阻滞效果），以及是否存在其他因素如患者紧张、代谢率高等影响药物效果。

总结起来，问题可能出在硬膜外导管位置不当、局麻药剂量不足、或镇痛方案不完善。解决方案包括确认导管位置、调整药物方案，或在必要时转换麻醉方式。

该病例存在以下关键问题及改进建议：

1.穿刺定位问题：

突破感明确但无脑脊液时，建议旋转穿刺针90-180°或改用25G细针

硬膜外导管需验证位置（肾上腺素试验剂量观察心率变化＞15bpm提示血管内置管）

2.药物方案缺陷：

硬膜外应使用0.75%罗哌卡因15-20ml复合芬太尼50μg

七氟烷需维持1.2-1.5MAC（相当于2.5-3%吸入浓度）

丙泊酚应给予负荷量1mg/kg后维持4-6mg/kg/h

3.处理流程优化：

首次给药后10分钟未达T6平面应立即启动备用方案

推荐序贯使用瑞芬太尼（0.1μg/kg/min）复合右美托咪定

体动时应优先加深麻醉而非单纯追加阿片类药物

术后无不适提示未发生神经损伤，但需注意氯胺酮可能导致术后谵妄（发生率约8%）。建议术后24小时内进行疼痛评估及神经功能检查。

个人认为没有必要打腰硬联合麻醉失败可以打单腰麻醉，腰麻的效果还是要更好更确切一些。另外麻醉效果不好确实需要辅助艾司氯胺酮确实是最佳选择，配合足量丙泊酚应当是能够满足手术需求的。用吸入麻醉药必要性不大。

效果不好的原因跟很多因素有关，比如腰麻针移位或者针尖骑跨在硬膜上，或者脑脊液压力过低。硬膜外置管位置不佳？

另当椎管内麻醉效果佳时，急诊剖腹产建议气管插管全麻，这种不能达到充足镇痛镇静，很容易导致返流误吸，或者呼吸抑制！。

个人觉得是操作问题，下次可以采用单腰麻针穿刺，效果可能会更好。

可能原因分析

1. 穿刺问题

   • 腰麻针位置不准确：腰麻针可能没有完全进入蛛网膜下腔，或者针口骑跨在硬脊膜上，导致药物部分进入硬膜外腔。即使有突破感和脑脊液回抽，也不能完全保证药物进入了正确的腔隙。

   • 硬膜外针问题：硬膜外针穿刺过程中可能损伤了周围组织，导致药物扩散受限。

2. 药物问题

   • 药物扩散受限：可能是由于患者的脊柱解剖异常（如脊柱侧弯、椎管狭窄）导致药物无法充分扩散。

   • 局麻药抵抗：尽管罕见，但有文献报道部分患者可能存在局麻药抵抗。

3. 患者个体差异

   • 患者可能存在特殊的体质，导致常规剂量的局麻药效果不佳。

麻醉操作中的问题及改进建议

1. 穿刺技术

   • 腰麻针穿刺：确保腰麻针准确进入蛛网膜下腔，可以通过调整穿刺角度和深度来提高成功率。建议在穿刺过程中缓慢进针，避免针尖位置偏离。

   • 硬膜外针穿刺：进针要缓慢，避免损伤周围组织。如果穿刺过程中有明显异感，应立即退针，重新调整。

2. 药物使用

   • 腰麻药物：确保药物浓度和剂量准确，按照说明书配比。在给药过程中，要固定好穿刺针，避免针尖移动。

   • 硬膜外药物：由于硬膜外腔是潜在腔隙，药物扩散不确定，建议在硬膜外给药后密切观察麻醉效果。

3. 麻醉效果监测

   • 在给药后，要密切观察患者的麻醉效果，询问患者的感觉。如果发现麻醉效果不佳，应及时通过硬膜外导管追加药物。

艾司氯胺酮的使用及调整

1. 剂量调整

   • 在剖宫产手术中，艾司氯胺酮的推荐剂量为0.5 mg/kg用于麻醉诱导。在你的案例中，使用了1 mg/kg的剂量，虽然在某些情况下可以使用，但需要根据患者的具体情况和反应进行调整。

   • 术后追加艾司氯胺酮时，建议根据患者的疼痛情况和反应，适当调整剂量。

2. 辅助药物

   • 艾司氯胺酮可以与其他药物（如丙泊酚、七氟烷）联合使用，以提高麻醉效果。在你的案例中，泵注丙泊酚和七氟烷吸入的使用是合理的，但需要根据患者的反应及时调整剂量。

3. 不良反应监测

   • 艾司氯胺酮可能会引起一些不良反应，如幻觉、噩梦等。在使用过程中，要密切观察患者是否有这些不良反应，并及时处理。

原因我不知道，但是有个小建议，要半麻，并且没把握的时候可以拿超声先定位，有可能对方蛛网膜水袋子比较小，针戳到椎管内空的地方或者贴壁了，超声提前看对着中间戳是真有用。另外还有一个，就算抽不出……换方向也抽不出，也可以先给一毫升过30秒问问有没有臀部发热发麻感来确定在不在位置。

体动的话，静脉宫腔镜，瑞芬+丙泊酚，也有一定体动，痛感，牵拉，都有可能。关键我不用艾司氯胺酮，这方面经验也没有，就不瞎说了。

还有要玩这么大，真建议插管，纯丙泊酚，生插管吸入麻醉，台上加局麻剖，然后娃出来了再补肌松补镇痛……而且即便这样我们都被人投诉过……

急诊手术，效果不好为什么不改插管全麻，不控制气道你也敢做

吸入开这么大，你不担心子宫收缩有问题

我们先来看看楼主的用药量，如果按65kg算，那么你总共给了65+25mg的艾司氯胺酮，10ug的舒芬，2%的七氟烷，丙泊酚30mg/h??如果丙泊酚的量没有写错，且需要指出的是，这是楼主分次分次给的量，且没有插管的条件下吸入究竟有多少在作用谁能告诉我有？？还有在没有插管的条件下楼主不敢给肌松，肌松没给，没给【重要的说3遍】，如果我就要你用这个量来做手术，你觉得会不会动啊各位？？？？

即便你丙泊酚写错了，是30ml/h，半小时才进入15ml，在靶控和吸入没有引入前或者讲还没有熟练使用的时候，我们会按照经验性(说是经验其实也是根据药代动力学所设计的给药方案)给药10-8-6mg/kg/ h，按照每10分钟左右前述数值递减，需要指出的是这是全凭静脉麻醉方案，且人家还是给了复合量的，当然这个不一定适合每一位患者【比如产科，或者术前状况差的，也不一定适合手术当中的特定的操作【即达不到或者过了】但这给我们提供了一个参考，要达到一定操作所需要的血药浓度，不然就会出现楼主所迷惑的事情【药我在给但一直不是我们希望看到的状态】

根据我的经验，我来回答一下，希望楼主采纳，谢谢

首先 硬膜外麻醉效果差原因：虽然硬膜外针和腰麻针有突破感，但回抽无脑脊液，可能硬膜外穿刺位置不准确，未到达理想的硬膜外间隙，导致局麻药分布不佳，影响麻醉效果。也可能患者存在硬膜外腔粘连、解剖变异等情况，使局麻药不能有效扩散。

穿刺时虽有突破感，但不能仅依靠此判断位置准确。可在穿刺前更仔细地评估患者脊柱解剖结构，（最好看一眼影像学资料）。穿刺过程中可采用神经刺激仪等辅助定位，确定穿刺针到达正确位置。若遇到回抽无脑脊液但怀疑位置不准确时，可尝试调整穿刺针方向或重新穿刺。

还有麻醉方式选择：若硬膜外麻醉效果不佳，可考虑在条件允许的情况下，尝试改为全身麻醉，使用更合适的气管插管或者喉罩等方式保证气道安全和麻醉深度。也可在硬膜外麻醉效果差时，及时补充局部浸润麻醉，对手术切口等部位进行直接麻醉，增强镇痛效果

问题里没有描述手术做完后，停用全身麻醉药麻醉效果如何，麻醉平面如何，就手术期间患者症状及用药情况可推断，硬膜外麻醉效果不佳，患者体重体型未见描述，有时候肥胖患者穿刺针进入脂肪内或者椎旁间隙，推注局麻药的时候阻力类似椎管内。