先搞清楚几个问题:其一，三次都是你值守的麻醉？这个可以排除人为手法的差异性

其二，用0.1ml来配重比重，那么这个重估计也就只有那么重了！尤其是你的配药方案(我说的是除了局麻药原液糖还有没有其它，我们有些还会加脑脊液，这样一来你所谓重更就…)

其三，你所谓的3/4间隙是不是就是真的3/4，如果真正位置在4/5,而你的推药速度也不快，再加上你的比重也就礼貌性的“重”一点，那摇床起的作用也就礼貌性的，结果就可想而知了，还有你第二次还减了罗哌卡因的量，并且这种手术平面要求不高的我们会为了控制平面而没有察觉的减慢推药速度，这一环扣一环也不是没有可能啊

其四，用过布比卡因的应该都有体会，国内产的罗哌卡因普遍感觉平面(我指的是等效剂量的)起效时间和最终稳定位置比布比卡因要低而且消退的速度也比较快。当然还有一些同行讲的其它情况，总之麻醉还是要多观察比对分析

影响蛛网膜下腔神经阻滞平面的因素

猜想可能的原因，注药速度太慢或者打到了硬膜外。

脊椎的四个生理弯曲在仰卧位时，腰3最高，胸6最低，如果经腰2～3间隙穿刺注药，患者转为仰卧后，药物将沿着脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高；如果在腰3～4或腰4～5间隙穿刺，患者仰卧后，大部药液向骶段方向移动。

而且重比重液其比重大于脑脊液，容易下沉，向尾侧扩散。

当脊髓麻醉15分钟以后，如果平面低于T8或未达到手术要求的阻滞水平、应考虑腰硬联合麻醉，需要经硬膜外导管给药。

第一次是属单侧阻滞所以药量够.10毫克双侧只够鞍麻.也有针缺口.针尖偏于边缘.注药速度.位置低等问题的可能

1.第一次出现平面不理想应该改行L2-3间隙穿刺，原因一穿刺部位可能有粘连，原因二生理弯曲平躺后L3最高如果推药速度慢一些会有平面不理想的情况，原因三药物注入蛛网膜下腔如果出现湍流可能平面固定不向上扩散。

2.从药物推入蛛网膜下腔到患者躺平时间如果超过五分钟，麻醉平面基本上就不会再向上了，一旦超时再想提高麻面只能依靠追加硬膜外药物别无他法。

个人认为，你打的会不会不是L3-4，是L4-5，第一次推药物时间短，平面还能上去，第二次推的慢，平面没上去！

如果患者术后出现了神经毒性症状，你该怎么自证清白呢？

可能原因：注药速度偏慢。带学生打腰硬联合做产科麻醉时遇到过。建议：1.给药速度加快点；2.对于年轻患者，腰麻液可以增加剂量至2.5ml（0.5%罗哌卡因2.5ml）；3.注完腰麻液后5～8分钟测麻醉平面，如果平面偏低，尽快调整。

影响脊麻麻醉平面的因素 （现代麻醉学第五版p1349页）

一、患者情况   年龄，身高体重，性别 ，腹内压， 脊柱的解剖结构，体位。

二、穿刺技术  穿刺点针头方向，  斜面方向， 注射速度 ，抽药时加药注射。

三、脑脊液因素  脑脊液组成，循环 ，容量，压力， 密度。

四、局部麻醉药因素  局部麻醉药比重，局部麻醉药体积，局部麻醉药浓度，局部麻醉药注入量以及辅助用的血管收缩药。

该患者第一次麻醉平面在T12麻醉效果满意，手术顺利，第二次分别取患肢在上，患肢在下平面位于膝关节处，第三次选择硬膜外麻醉注药后平面位于胸12处。本人也出现过类似这样的情况，脊麻后平面位于大腿平面，调整手术床头底位30度，10分钟后平面仍未上升，个人总结如下，1穿刺时针头偏移穿刺中心点，2针头方向可能朝wei

1.能不能把三次麻醉的时间点标注一下，中间间隔有多久。

2.第二次手术的第二次腰麻是0.5%重比重罗哌1.2ML吗？

改用1:1:1丁卡因。

愚见：第一次第二次都进入了蛛网膜下腔，是因为药物的比重原因以及患者体位原因，（穿刺针方向楼主回忆），所以平面上不去。此外，不排除距离上次穿刺时间短，是否蛛网膜下腔粘连？

至于硬膜外试验剂量后平面上升快，考虑是否多次穿刺后，硬脊膜穿刺空较大，药物从硬膜外腔流入蛛网膜下腔。也不排除之前的蛛网膜下腔麻醉效果显现的混淆。

具体参考临床麻醉学，谢谢

居于此例麻醉的几点思考，
首先缕清几个知识点：1.脊柱有4个生理弯曲，仰卧位时L3最高，T6最低。
2.重比重药液是下沉的，轻比重药液是上升的。
3.临床上影响腰麻平面的因素有很多，其中局麻药的剂量是主要因素，而如果剂量及局麻药的配置方法确定，那么此时穿刺部位、患者体位、给药的速度、针口的方向就变成影响麻醉平面的重要因素。

回顾此病例，居于楼主的描述，个人有以下几点猜想及改进的思路，
1.临床上常选的腰硬联合及腰麻在L3/4及L2/3两个点，腰曲的最高点就是这两个点的分水岭。第一次手术选腰麻，重比重麻药，平面在T12，其实居于这一次麻醉就可以大体判断，首选L3/4作为下肢手术麻醉穿刺点是标准，但是对于此病人，个人觉得麻醉平面还是比较低的，甚至不够，低位平面麻醉的顶点T10都达不到，像此类手术万一术中不顺，时间较长或者有止血带反应，需要追加椎管药物及要求高一点的平面的话管理麻醉就会变得比较被动，棘手！所以此次麻醉的想法是（1.为什么楼主不首选腰硬联合麻醉？2.腰麻已经选择了L3/4穿刺点为何还要选择重比重麻药？是为了控制平面还是需要确切的麻醉效果或者是其他考虑因素？）
2.给药速度与针口方向：二次手术，第一次麻醉，按正常操作流程此例麻醉理所当然是应该足够满足手术要求的，但是，却出乎意料。。。其实这跟我之前类似遇到过的腰硬联合（L3/4）前列腺电切时行膀胱穿刺造瘘时出现疼痛估计是一样的，平面有时会达不到T10甚至是T12
居于次思考不知楼主当时1.给药速度如何?2.针口方向?速度越快，（10秒内2毫升此病人可以比平常更快）针口向头端，平面可能会上来或者高些，
3.穿刺点的选择：二次手术，第二次及第三次麻醉操作，L3/4的穿刺点再怎么冲平面也很难达到高位以上的平面，目前还没遇到过。此时特别有疑问，既然此例病人第一次麻醉平面上不来，为什么二次的操作中不做腰硬联合？或许就可以避免第三次穿刺操作了（楼主这是对腰硬联合有大想法）。又或者既然二穿没有平面，为何还死守L3/4，换L2/3，针口向脚端给药。
4.椎管麻醉平面的调节基本在5-10钟内，腰麻可能更快，基本5分钟左右，而此调节的机制也要结合脊柱生理弯曲的特点。
5.麻药的配置方式，首先个人觉得既然二次手术第一次腰麻没有平面后就不建议再次腰麻了，但是此时楼主的做法个人觉得不能理解，也加大了一定的风险，一是两次腰麻，脑脊液顺利的情况下，叠加的量大了，二是此时变体位穿刺给少剂量的重比重，加上仰卧位后，药液扩散只会向骶尾部，不会往头端，不然不可能没有平面。
综上：1.下肢手术，L3/4穿刺的情况下没必要特意加糖去控平面，除非是老弱病人
2.来来去去的思考，麻醉平面的影响还是从药物剂量，配药方式、穿刺部位、患者体位、给药的速度、针口的方向去考虑，除非患者自己有特殊因素。
3.腰硬联合的存在还是有一定优势的，有时候宁愿麻烦些，宁愿相信它，也不要过度相信外科医生，甚至是自己
4.当同样的流程达不到想要的效果时，要适当的换位，或者改变方式，或许会有不同的结局。
目前能想的就是这些，相关知识点可以再看看4版临床麻醉学P128，或许自己会有不同的体会及感想，笑纳了！电脑版系统有问题，进不了页面所有以传不了图片