注意硬膜外导管的深度，还有该病人的身高等个人情况

可尝试解决方案：再次疼痛时，可头高位30度以上，经硬膜外导管推罗派舒芬稀释液15毫升。

我们这边分娩量大，我们一般早交班的时候会配制0.08％罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼(4支耐乐品+4支舒芬太尼→500ml)，

穿刺点的选择不宜过高，个人喜欢打L3~4。

初始剂量，12～15ml足够，手推

后连间断脉冲试镇痛泵，

脉冲量8~10ml，锁时60～80min，追加量10ml锁时60min，

如果出现你所说情况，打开镇痛泵，给予追加剂量一次，观察患者情况，如果10到20分钟之后还好效果不明显明显，硬膜外给予2％利多卡因5ml，给药后注意观察产妇生命体征情况，避免出现仰卧位低血压综合征。如果效果还不改善，可能存在两种可能：1 ，硬膜外导管位置不佳

2，患者宫口开的过的过快。

个人经验就是，首先穿刺过程中一定注意，如果置管不顺畅一定不要将就，调整穿刺针角度，置管顺利的话，成功率会大大提高。

其次是在穿刺之前要给产妇做好心理预期，分娩镇痛是缓解疼痛，不是一点不疼，疼痛会缓解，但是小腹会阴部的坠胀感可能还会存在，属于正常现象。

根据楼主现有的描述此问题我觉得主要在第二产程时受先露挤压的腰骶神经阻滞不到所致。

1.首先要明确了解的知识点，一是产程的分期，二是分娩镇痛时我们麻醉上要解决的相关产程疼痛的神经（再此部分资料截图，详细知识点如果楼主有兴趣可查阅4版麻醉教材之疼痛诊疗学关于分娩镇痛的章节（P215）），三是要明白脊柱生理弯曲的特点及妊娠后对脊柱生理弯曲的进一步影响，这是我的思路，大体明白这三点应该就对此类麻醉可以得心应手了。

2.连续硬外做镇痛分娩存在一定的失败率，所以我估计书本上给的两点穿刺法是不无道理的，当然单点穿刺书本也有，但是具体的没有细说。

3.不知楼主所在单位此类麻醉的量如何，成功率如何，如果量可观个人觉得还是要进一步优化调整此类麻醉方案，个人比较喜欢腰硬联合麻醉多些，楼主可查阅无痛分娩中国行相关资料参考，关于本例麻醉不知PCEA的具体给药方案是啥，再此仅做猜想，

1).初期硬膜外给药后有效不排除单纯利多卡因的作用，不然不至于后面一个小时后无效；

2).试验剂量后给了15毫升的配方药，这样的配置个人觉得也是够多的，平常打的腰硬联合麻醉在腰麻的基础上给的药量跟浓度比这还低，基础量给的足，后续的持续硬外泵药也是要关注的，特别是初产妇，再此楼主没有给出相关数据。

3）.前面试验剂量跟初量给药后为什么宫缩可缓解，会阴还有疼痛，1小时后无效呢，一个是可能跟上面讲的2）有关系，另一个是原因可能是在此例椎管麻醉中楼主打的L2-3头端置管、腰椎生理弯曲度在平卧位时以及妊娠期生理弯曲度等3重影响平面基本往头端去，骶尾部的神经基本很难阻滞到，所以才会出现会阴痛，而1小时后无效，不排除硬外麻醉失败，或者没有持续的椎管药物作用引起。

4）.个人觉得可以改进的地方

A首选腰硬联合麻醉作为分娩镇痛，特别是初产妇，更可两者扬长避短。

B在硬膜外置管前，且确认是在硬外腔的情况下穿刺针斜口朝骶尾部方向给予适当的配方药作为补偿，要么就两点穿刺法，但是我估计很少人会选择两点穿刺。

C调整硬膜外给药方案，配合体位尝试达到麻醉的效果。

个人见解能想的就这么多。。。。。

就我自己的经验来说，罗派浓度稍低了，还有就是产妇本人对无痛期待太高了，以至于后期有点疼痛来说，就觉得无效。

试验量几毫升，全量罗派浓度太低了。至少要到2%

硬膜外镇痛的一个常见问题是局麻药的头侧优先扩散，可导致骶部区域阻滞不全及由此引起的第二产程疼痛。可以取头高位，加用1%利多卡因10ml看看