从此例可以看出决策对最终结果的影响相当大甚至是决定性的，麻醉比较尴尬的一个地方就是一旦决策失误，很快甚至立即就可以看到错误的决策所产生的后果甚至是毁灭性的后果

1.不管你考虑是寂静肺还是气道痉挛，不管考虑是气管插管所刺激所导致还是药物所导致都一样，只是程度上的差异性而已，所以处理都是一样的，这里需要指出的是，如果插到食道肯定不会出现打不进气的情况的【想想我们做胃镜所给的药物剂量对比下】

2.诱导只讲丙泊酚和依托咪酯，这是个年轻的患者，再者依托咪酯的在插管方面的效果远远比不上丙泊酚【除了对心血管的影响小这一优点外】，如果此时你的诱导时间还比较仓促的话【有相当多的麻醉医生不太注重不同药物起效时间的差异所带来的尤其在插管这一点的影响】，再加上急诊患者，我们还得担心反流的风险【如果用快诱导时间把控上尤其要注意的】，综上当几个因素叠加的话出现第一条讲的情况概率呈指数上升

3.我不知道楼主插管是普通喉镜下还是视频喉镜下还是其它工具，总之如果你在明视下看到导管进了声门的情况下【要有自信，要有相当的自信】（不在明视下另说），不要拔管【开头我讲的决策就在这里】，记住，加深麻醉，有吸入可以开吸入，没有给丙泊酚或者氯胺酮之类，然后给肾上腺素10-30ug分次给，视情况追加【不要过多担心血压，这个时候有静脉麻醉药还在作用并且你还有追加，完全不需要担心】，再可以给其它【激素，短效的/气道给沙丁胺醇等】，如果是刺激造成加深麻醉便可有效，如果是药物因素，那肾上腺素可以，总之，不要先想着拔管再插，如果你后面喉罩也不行，那你这捣腾一阵就耽搁了许久了呢

4.有报导阿片类药物有胸肌强直的可能【尤其大剂量快速给时】，那这个需要给肌松剂处理了

要不进胃里了，要不支气管痉挛很严重，

首先是用可视喉镜插的管吗？那没有呼末波形就直接拔管，这是很危险的，应该先手控呼吸，听诊双肺，或者用纤支镜判断导管是否在气道内，如果在气管内，首先考虑寂静肺，短效激素加长效激素，你这样反复插管没出事已经很幸运了

为啥我的回答没有了

支气管痉挛

应该是过敏性支气管哮喘

首先诱导药给予后，插管前，进行手控呼吸时，胸廓起伏情况如何，呼末二氧化碳怎么样？    如果诱导药给与后就不好，个人更倾向于阿片类药物给以过快过多导致的胸壁肌强直，后又继发支气管痉挛。

请问这是例急诊手术，术前禁食禁水、最后进食时间这些信息有吗？第二次直视下明确导管进入气管仍无呼气末波形无胸廓起伏，考虑寂静肺可能性更大。

患者插管未成功，插管后手控通气胃内容物如分泌物等可能反流入气管，导致气管痉挛，寂静肺。

你这个病例特别好，我在七八年前的一台手术麻醉过程中也同样遇到过几乎一模一样的情况，我通过我当时的回忆和你这个病例，大概说一下我的理解。希望楼主采纳，谢谢！

我认为可能原因分析

气道解剖因素：患者颈短、腹型肥胖，这种体型可能导致气道相对狭窄，增加插管难度和气道梗阻风险。

操作相关因素：多次插管刺激气道，可引发气道的应激反应，导致气道痉挛。

药物因素：麻醉诱导和维持药物可能对气道产生一定刺激，诱发气道收缩。

还有你在麻醉的过程中可能存在的问题

第一次插管怀疑插入食道后，面罩通气处理可能不够迅速有效，导致氧饱和度快速下降。

二次插管失败后才考虑更换喉罩，没有更早采取其他有效通气措施。

诊断

目前考虑气道痉挛可能性大。寂静肺多提示严重的气道梗阻，该患者后期经处理可听到呼吸音等，不太支持；患者平素身体健康无特殊疾病，支气管哮喘缺乏病史支持。

处理措施
 及时给予糖皮质激素如甲强龙，减轻气道炎症反应；给予肌肉松弛药如罗库溴铵，缓解气道痉挛。维持适当的麻醉深度，减少气道刺激。

我认为如何改变这种情况就是：
术前充分评估患者气道情况，对于困难气道做好充分准备，如准备多种气道工具。
还有就是提高插管技术，尽量减少插管次数对气道的刺激。

我还想了解一下，在面罩通气感觉阻力极大时，当时尝试过改变面罩通气的手法吗？另外，在整个过程中，对患者的血流动力学变化关注度如何？希望你再说清楚详细一点。感谢！！