本帖最后由 lzdb00 于 2009-10-25 12:54 编辑
前几天，一63老人家，术前三大常规，生化全套都正常，在全麻下行人工股骨头置换术，常规诱导后出现严重低血压，最低时达55-65/30-40mmHg,用了大量升压药，总算“麻”过来了。术后出现肠麻痹，肚子鼓得老大，外科医生说是我们低血压引起的肠营养，把我们当做挡箭牌，还好一个实习生去追问了一下病史，患者的老伴才说他有家族性甲减病史。第二天查了TSH等相关检查才真相大白，不然我们就是跳进黄河也洗不清了。
整理了一些甲减的材料和大家一起学习一下
甲状腺功能低下(简称甲低)非常常见,是甲状腺激素合成和分泌不足所致的一组疾病。成人甲低多起病隐匿,临床表现多样,又缺乏特异性,手术前常常不易发现。然而,甲低可影响多器官的功能,对手术的预后产生不良影响,甚至造成死亡。因此,在临床上应予以重视。
1 甲低分类和临床特点
甲低主要分为先天性甲低、慢性淋巴性甲状腺炎(桥本病)和甲状腺手术以及放射治疗后所致的甲低、甲亢患者药物治疗后继发性甲低。随着我国新生儿筛查的广泛开展,先天性甲低大多得到了及时的发现和治疗,成年后呆小病的发生大为减少。因此,成年原发性甲低患者目前主要是由于慢性淋巴性甲状腺炎所致。慢性淋巴性甲状腺炎是一种甲状腺的自身免疫性疾病,患者体内存在抗甲状腺抗体。起病隐匿,疾病早期呈现短暂甲亢,尔后出现甲低。女性发病多于男性,男女发病比例是1: 8。本病常有家族遗
传倾向。
甲低的诊断主要依靠病史、体征和甲状腺相关激素检查。最常见的甲低症状包括怕冷、便秘、声音嘶哑、容易疲劳、认知改变等;体征有:黏液水肿、心率慢、皮肤干燥、毛发稀疏、腱反射放松延迟。体重增加在甲低患者非常常见,要予以重视。对于老年人如果逐渐出现性格孤僻,不愿与外界接触,要警惕有甲低的可能。由于甲状腺激素分泌不足,可造成心血管系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、精神和
神经系统、骨骼和肌肉多系统损坏。典型甲低患者诊断并不困难,但是对于隐匿型、亚临床型或以少见并发症为唯一突出症状者,则易造成误诊和漏诊。重症甲低患者由于心搏出量和心率下降,以及血脂增高易发冠心病,可出现心力衰竭和心包积液。甲低还可以引起阻塞性睡眠呼吸暂停和胸腔积液。在慢性淋巴性甲状腺炎患者由于免疫复合物在肾小球沉积,可以肾病综合征为最突出表现。甲低还可引起肌酸激酶异常升高。在育龄女性甲低可引起闭经或月经不调,并且可以以此为最突出症状。实验室检查主要
表现为游离和总T3、T4均降低和TSH升高( > 10m IU /L) 。其中, TSH升高在原发性甲低中最早出现。慢性淋巴性甲状腺炎的患者血清抗甲状腺球蛋白抗体( TGA)和抗甲状腺微粒体抗体( TMCA)升高。
综上所述,成年原发性甲低患者多见于中年以后女性,起病隐匿,轻重表现不一,临床表现多样,特异性差,常以某一系统表现突出,从而造成诊断困难。
2 甲低对手术的影响
甲状腺激素可以对多脏器发挥作用。因此,甲低可能对手术的预后产生不良影响
。甲低可以引起心肌组织的黏液水肿渗出,从而导致心肌收缩力下降,心排出量下降30% ～50% ,外周血管阻力增加,血容量下降。另外,甲低患者对压力感受不敏感,麻醉后易发生低血压。甲低患者的心电图表现主要为心动过
缓、低电压和ST段改变,有时也可以发生严重的心率失常,如尖端扭转型室速等。即使是轻度甲低甚至是亚临床甲低患者也可引起血脂升高,长期的高血脂使冠心病和脑血管的发病率增加。因此,围术期患者易发生心衰、心肌梗死和脑血管意外。甲低可引起呼吸肌的功能受损和膈神经的功能失常,导致肺最大换气量下降和二氧化碳弥散能力下降。重度甲低患者低氧状态下和高碳酸血症下的换气能力均显著下
降,使每分钟通气量下降。甲低患者舌肥大和肥胖,可以引起上呼吸道阻塞。另外,由于呼吸肌肌力和运动能力下降,肺容量下降,以及肥胖导致肺膨胀不全。因此,甲低患者可发生睡眠呼气暂停和其它并发症,对手术预后产生负面影响,并且导致术后拔管时间延迟。另外,围术期的严重的应急状态如脓毒血症有可能导致肺表面活性物质合成障碍而加重甲低患者的呼吸系统改变。甲低患者对药物的代谢速度减慢,因此,麻醉期间应用对呼吸有抑制作用的镇静和麻醉药物有可能加重呼吸系统的衰竭。甲低患者对镇静剂、麻醉剂和安眠药的敏感性增加。其中,硫喷妥钠等硫巴比妥酸盐或衍生物有抗甲状腺作用,故对甲低患者要慎用。甲低患者由于毛细血管的通透性增加,水和白蛋白外渗入组织间隙,导致循环血量下降。另外,葡萄糖胺聚糖在组织间隙的沉积,可进一步加重体液外渗,加重黏液水肿和循环血量下降。因此,围术期易发生低血压和心血管性虚脱。甲低可以对肾脏功能产生多方面影响,影响手术预后。包括肾脏灌注下降、抗利尿激素增加、心钠素下降、肾素-血管紧张素- 醛固酮系统活性下降。因此,甲低患者围术期很易发生低钠血症。甲低患者术后早期发生肾脏功能恶化并不少见,而且往往伴随有术中低血压。另外,甲低时,肾脏对各种药物的排泄明显下降,包括毒麻药物。因此,甲低患者术后发生心衰时,如应用地高辛,由于其排泄下降,很易发生严重心律失常,甚至导致死亡。肠蠕动减慢甚至肠梗阻是甲低患者围术期的常见并发症,尤其是在开腹手术中。由于消化道平滑肌低张力和蠕动减慢可导致巨结肠的发生,严重时还可并发食道、胃、十二指肠的扩张。另外,甲低可以影响消化道的吸收功能和消化道激素的分泌,使围术期病情更加恶化。约25%～50%的甲低患者合并有贫血,一般为正细胞正色素性贫血,合并月经改变的妇女可发生缺铁性贫血,桥本病患者可发生恶性贫血。甲低对白细胞无影响。甲低患者可以发生轻微的凝血功能障碍,少数患者可发生严重的凝血功能障碍。研究表明,甲低患者凝血因子Ⅷ水平下降,部分凝血酶原时间延长。部分患者可并发获得性von willebrand病。上述凝血障碍应用左旋甲状腺素替代治疗很有
效。另一方面,甲低还可以引起多种凝血因子的半衰期延长,如凝血因子Ⅱ、Ⅶ、X,从而造成机体的高凝状态。为防止术后下肢静脉血栓或肺栓塞的发生,有时需要应用华法令进行抗凝治疗。但对于甲低患者,达到有效的抗凝治疗效果华法令的用药剂量约为甲功正常人群的3倍,因此达到充分抗凝所需时间相对较长。当甲低纠正后,华法令可恢复到正常剂量。综上所述,甲低可以通过对多器官功能的作用影响手
术的预后。另一方面,手术和麻醉应激状态同时也可以对甲状腺分泌轴产生影响。研究表明, TT3在麻醉诱导后的30min后降低,并且持续到术后24h。FT3和FT4术后均有轻度降低。TT4的变化与麻醉方式有关,全麻时升高,连硬外麻醉时轻度降低。树脂T3摄取试验( rT3)在手术早期无明显变化,之后往往升高并且持续到术后的4～5d。TSH往往无明显改变,但是在低体温时将升高。目前研究发现部分甲状腺功能正常的患者由于手术和麻醉的应急状态抑制外周T4转化为T3,可引起类甲低状态,表现为甲状腺功能正常的病态综合征。因此,需与术前漏诊的甲低患者进行鉴别。甲状腺功能正常的病态综合征主要见于进行急诊
手术的老年患者,并且其严重程度与低蛋白血症和营养不良的程度相关。如果FT4降低合并有TSH升高,提示为甲低而不是甲状腺功能正常的病态综合征。
3 手术前甲状腺功能的检测、评估和处理
由于甲低临床上很容易漏诊,如未及时诊治,则可能增加围术期病率和病死率。因此,在术前询问病史和查体时一定要全面仔细。凡是遇到水肿、乏力、怕冷、便秘、皮肤干燥、体重增加、性格明显改变、既往有甲状腺疾病史、手术史和放射史的患者,以及查体时发现有皮肤干燥、深反射迟钝、心率慢、低体温和甲状腺肿物的患者,术前均应检查FT3、FT4、TSH、TT3、TT4以排除甲低可能。此外,对于曾经有甲状腺疾病历史的患者,也应注意检查了解甲状腺功能状态,排除潜在甲低可能。20世纪80年代的2项病例对照研究对甲低患者预后进行了评估。其中Weinberg等对59 例甲低患者和59例甲状腺功能正常患者的麻醉和手术预后进行了比较研究,结果显示两组间在手术预后、围术期并发症和住院时间上差异无显著意义。并且以T4值划分的不同程度的甲低,组间差异也无显著意义。但是,该研究中重度甲低患者很
少。因此作者认为,对于轻、中度甲低患者,尚无证据显示术前要纠正甲低,对于重度甲低患者也无充分证据给出处理建议。另一个是Ladenson等对40例甲低患者和80例配对患者围术期并发症的比较研究。结果显示甲低患者在非心脏手术中更易发生低血压,而在心脏手术中更易发生心力衰竭。并且甲低患者术后更易发生术后消化道功能异常、精神神经方面异常和无热性感染。在住院时间、围术期心律失常、麻醉恢复延迟、肺部并发症和病死率方面两组间差异无显著意义。因此,目前无确切的证据显示,对于轻、中度甲低患者需推迟急诊手术时间。并且,对于轻度的甲低患者虽然有可能发生轻微的并发症如术后肠梗阻、意识恍惚和无发热性感染,但还不至于出现低钠血症、体温过低、呼吸机依耐性延迟、麻醉后恢复延迟和死亡等。因此,进行择期手术是相对较安全的。但是对于中、重度甲低患者如进行择期手
术需要推迟手术时间。由于甲低患者抗创伤能力差,术前如未充分准备,术后易并发甲低性昏迷和其它严重的并发症,甚至引起死亡。甲低性昏迷多见于重症甲低患者,多由于寒冷、感染、创伤、手术或麻醉镇静剂的使用不当而引起昏迷,常危及生命。表现为体温不升( 35℃以下) ,呼吸浅慢,心率过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射消失,休克,进而发生心、肾功能衰竭。甲低性昏迷一旦发生预后不良,病死率高60%。因此,对于重症甲低的患者如进行择期手术,术前首先要纠正甲低,并请内分泌专家协助治疗和术前评估。如果重度甲低患者需要进行急诊手术需在围术期静脉点滴T3或T4和糖皮质激素。首日静脉缓慢点滴左旋甲状腺素200～500μg,以后每天静脉点滴50～100μg。并且需要同时应用糖皮质激素,否则可能发生肾上腺危象。同时,肺功能损伤的患者术前给予间断低流量吸氧,可改善肺换气增加氧供给;如有感染需积极控制感染;对于有心功能损伤的患者,术前要积极改善心功能。然而,目前对于轻、中、重度甲低的定义在以往的研究报道中并无统一的标准。对于重度甲低目前较为公认的定义是合并有甲低性昏迷、严重的甲低并发症如心包积液、心力衰竭、神志异常等或极低甲状腺素水平者。目前甲低的治疗主要是甲状腺激素替代疗法。可给予甲状腺素片40～60mg口服,每日3次,或左旋甲状腺素片50μg口服,每日3次,每日检测基础代谢率。定期检查T3、T4、TSH,使其恢复至正常范围。经治疗后患者状态好转,水肿减轻,肌力增加,心功能改善。术前和术后维持原用药剂量,其中左旋甲状腺素片的半衰期为5～9d,因此如果手术当日不服药,对患者影响较小,并且对于术后禁食时间较长的手术,左旋甲状腺素片可作为首选。对于长时间不能进食的患者(禁食5～7d以上者)可选用静脉点滴的左旋甲状腺素,由于其生物利用度为100% ,而口服左旋甲状腺素的生物利用度为50%。因此,如改用静脉点滴,剂量应减半。
4 术中和术后注意事项和处理
对于有下述症状的术中和术后患者要考虑到术前可能漏诊了甲低:呼气机依赖延迟(即术后无法正常脱机) 、无法解释的心力衰竭、术后长期的肠梗阻、术后神志恍惚。因此,对上述患者要及时进行甲状腺功能检测,以便明确诊断,及时获得有效治疗。甲低患者对麻醉和镇静剂较敏感,且代谢较慢。因此,
术中和术后要慎用麻醉和镇静药物,以免加重甲低患者围术期病情的恶化。同时,术中和术后要严密监护,尤其要注意生命体征的监测。注意心率应控制在60 ～90 /min。心率过快将增加心脏的耗氧量,心率过慢要警惕甲低性昏迷。根据病情变化,调节甲状腺素和心血管药物的剂量。另外术中和术后血压下降,脉压差减小,基础代谢率下降也是甲低性昏迷的前兆。术中和术后还要注意体温变化,体温过高增加氧耗,高于38.5℃应给予物理降温,超过39℃应给予药物降温。当体温低于35.5℃时,应注意保暖,警惕甲低性昏迷的发生,可增加甲状腺素的剂量。注意患者的呼吸频率和潮气量变化,术中和术后应给予持续低流量吸氧。检测血气分析, 维持pH 值7.40, PaO2 13.3kPa, PaCO25.3kPa。定期吸痰,保持呼吸道通畅。如果呼吸浅慢要警惕甲低性昏迷的发生,增加甲状腺素的剂量和用药时间。必要时可加用辅助人工呼吸。甲低性昏迷是非常少见的手术并发症。对于围术期出现癫疒间发作、昏迷、无法解释的心力衰竭、低体温的患者要考虑到甲低性昏迷的可能。如发生并且确诊了甲低性昏迷,要注意保暖,可给予适当的升压药物,给予吸氧,同时要应用抗生素预防感染,控制心衰,加强保护肝肾功能。同时给予甲状腺激素替代治疗。由于T4在体内需要脱碘酶激活为T3才能发挥作用,而且在甲低患者中该酶活性往往降低,因此, T4的作用是渐进缓慢的。但是,如果用T3进行紧急替代,由于其作用迅速易诱发心律失常。因此,目前一般不推荐单独应用T3静脉给药进行激素替代。通常T4的静脉起始负荷剂量为200～500μg, T3的最低静脉给药剂量为10μg,每8h 1次,清醒后改为口服;也可经胃管给予甲状腺素片40～60mg,每6～8h 1次,好转后给为每日60～120mg维持;也可经胃管给予左旋甲状腺素50～100μg,每8h 1次。由于甲低患者易发生低钠血症,可能加重意识障碍。因此,术后要注意维持水电解质平衡和尿量的变化。如发生甲低性昏迷需检测每小时尿量。术后注意补足血容量,注意出入量平衡,同时要注意入液量和入液速度,避免增加心脏前负荷,引起肺水肿。另外要注意维持血钾在4.0～5.0mmol/L,防止低血钾诱发的心律失常。术后要根据病情鼓励患者尽早进食,多食高蛋白质、高热量饮食以增加机体抵抗力,以利于机体恢复。对于不能进食者宜采用肠内营养。一般不需要肠外营养支持,除非发生甲低性昏迷。术后根据病情尽早按术前剂量口服甲状腺素片,必要时静脉用药。
综上所述,成年原发性甲低多发于老年女性,起病隐匿,症状特异性差,易发生漏诊。然而甲低可影响多器官的功能,对围术期产生不良影响。因此,对于妇科手术术前要进行全面的术前评估,警惕甲低的相应症状。对于中、重度甲低患者首先要纠正甲状腺功能后,再进行手术。如术后患者出现呼气机依赖延迟或无法正常脱机、无法解释的心力衰竭、术后长期的肠梗阻或术后神志恍惚,要考虑到术前可能漏诊了甲低。 ----------合并甲状腺功能低下的围术期处理 作者单位:北京大学第三医院 熊光武,朱馥丽 中国实用妇科与产科杂志2007年2月第23卷第2期 |
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发表于 2009-10-24 16:46:33
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