【精华】腰硬联合麻醉后心跳骤停一例

qiaoshan · 发表于 2008-8-4 12:44:53

腰硬联合麻醉是目前很流行的麻醉方法，因为麻醉效果好，容易使人产生麻痹心理，麻醉安全方面有所忽视。下面的帖子来源于山东麻醉论坛，与大家共同学习。
   腰麻-硬膜外联合麻醉并发呼吸心跳骤停一例
孙峰  赵运奎  关学鹏  郭孟才  李瑛  张建华
作者单位：运城市盐化医院麻醉科(中国山西，044000)

1  病例经过 女，65岁，52 kg，因子宫内膜癌在腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)下行扩大根治术。术前高血压病史12年，最高血压24.0/12.4 kPa，ECG示窦性心动过缓、偶发室早。术前药常规肌注苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5 mg。入室后监测BP、HR、ECG、SpO2。选L2、3间隙穿刺成功，腰麻液为0.75%布比卡因2 ml+25%葡萄糖液 1 ml缓慢注毕后，顺利置入硬膜外导管。改平卧位后5 min测麻醉平面为T6～S5，给以吸氧并静注安定10 mg及氟芬合剂2 ml。患者入睡，BP 14.0/8.2 kPa、HR 88 bpm、RR 14 tpm、SpO2 98%，手术历时2.5 h，顺利。关腹时（距第一次硬膜外腔注射0.75%布比卡因5 ml 45 min），经硬膜外导管注入0.75%布比卡因5 ml；随后为施行术后刀口镇痛，距末次注射0.75%布比卡因约15min时，再经硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液。术毕，患者处于深睡状态，于较长时间侧卧位下拔除硬膜外导管，随即发现SpO2突然降至60%，全身发绀，呼吸停止，颈动脉搏动消失，紧急使用面罩加压呼吸，心前区叩击，心外按压，间断静注肾上腺素2 mg，约1 min心跳恢复，BP 15.0/7.7 kPa、HR 146 tpm、SpO2 96%，即行气管内插管并控制呼吸；静脉间隔5 min交替注射一次纳络酮0.4 mg、尼可刹米0.375 g 和山梗菜碱3 mg（共各4支）；静脉快速滴注速尿20 mg、氟美松20 mg、5%碳酸氢钠20 ml和甘露醇250 ml；头部冰块降温至34.7℃ (鼻温)。此后根据血检验结果，追注5%碳酸氢钠和极化液(10%GS 500 ml+ATP 20 mg+辅酶A 100 u+胰岛素8 u+氯化钾2.0 g)；并用生理盐水500 ml+多巴胺40 mg静滴，保持血压维持在16.0/10.6 kPa左右。心脏复跳后1.5 h出现皱眉、头动、上肢屈伸，瞳孔直径5 mm，对光反射迟钝。继以甘露醇250 ml、脑活素20 ml、纳络酮0.4 mg静滴。心脏复跳后2 h，自主呼吸恢复，潮气量约180 ml，上肢乱动、下肢不活动。尿量共2500 ml。输同型血200 ml。心脏复跳后4 h，潮气量增至350 ml，不能耐受气管插管，瞳孔1.5 mm，对光反射灵敏，下肢屈伸，不予吸氧时SpO2 96%，呼之睁眼，遂拔除气管导管，能回答对话，随后又入睡，持续监护、吸氧、补充电解质、纠正酸中毒、利尿和降颅压等。次日晨(即心脏复跳16 h后)完全清醒，肌力正常、无神经系统等并发症。随访10天痊愈出院。

2  分析与讨论本例心跳骤停属麻醉严重并发症，在麻醉处理方面可汲取的教训甚多，主要有：患者系65岁高龄、52 kg体重的老人，术前有12年高血压病史，因此，①选择CSEA麻醉应属欠妥，特别是腰麻布比卡因用量竟高达15 mg；②手术初期的辅助用药量偏大，术终（距术初辅助用药不到2 h 30 min）的镇痛用药种类与术初者相重复，药理作用叠加，无法保证呼吸循环功能稳定；③关腹前后两次硬膜外腔用药的时间间隔过近，用药容量偏大，可造成麻醉阻滞平面进一步扩大，出现血压骤降，直至诱发心跳骤停，这是本例事件的最主要原因；④拔管时病人处于深度抑制状态，在摆成侧卧体位下拔管，可加剧血流动力学骤变，血压剧降，这是导致心跳骤停的又一主要原因。所幸本例患者尚未离开手术床，发现较为及时，处理恰当，复苏获得成功。

［编者按语］  本例心跳骤停事件虽然复苏成功，但患者所付出的代价是巨大的，按“常规”刻板用药的惨痛教训是深刻的，应当认真汲取。麻醉科医师必须不间断地深入钻研麻醉药理理论，认真加强自身素质培养，谨慎、合理用药，防止类似事件的再次发生。

死性不改 · 发表于 2008-8-4 18:32:54

有惊无险，再次体现麻醉的风险性大；预防为主，出现问题时还要及时发现，及时处理才能避免发生意外。

关腹前后两次硬膜外腔用药的时间间隔过近，用药容量偏大，可造成麻醉阻滞平面进一步扩大，出现血压骤降，直至诱发心跳骤停，这是本例事件的最主要原因；而且术后镇痛首剂：硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液

患者年纪大，体质差，用药时应稀释、减量，用药要个体化；

较长时间侧卧位下拔除硬膜外导管，随即发现SpO2突然降至60%，全身发绀，呼吸停止，颈动脉搏动消失，紧急使用面罩加压呼吸

不解？拔除硬膜外导管要很长时间吗？还是拔管有困难？？

像这样的老人患者，手术历时2.5 h；镇静药过大：
术前药常规肌注苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5 mg；腰麻后给予静注安定10 mg及氟芬合剂2 ml；硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液。
也是发生意外的主要因素，幸运的是及时发现，及时处理，挽救了患者的生命。

个人观点。

wyx267 · 发表于 2008-8-4 20:43:00

吗啡具很强烈的扩血管降血压的作用,对于存在血容量不足的病人来说,血压下降的会更加明显.氟芬合剂因为氟派利多(氟派定醇)的a受体阻断作用也会导致血压降低，这个病人没有说明术中输入液体情况，但从发生意外的过程看应该是属于循环血容量不足，突然的体位变动导致的心跳骤停。从病理生理的角度看，当病人在循环血容量不足的初期表现的是心跳增快以代偿，后期因为回心血量的进一步减少，心脏搏动减慢以促使左室舒张末期时限延长容量增多，结果却进而导致外周循环血量锐减，回心血量继续减少，形成恶性循环。此时，体位变动非常容易导致循环虚脱，心脏停跳。因此，准确的术中补液治疗对于循环稳定有积极的作用。在病人没有补液禁忌的情况下，应该及时足量的补足循环血容量。详情可参看临床麻醉学相关章节。

fzj7056198 · 发表于 2008-8-4 20:53:45

这个麻醉做的真是叫累,
1腰麻药用量太大,
2手术开时辅助药用量太大,是因麻醉效果不好呢还是其它的原因?
3硬膜外麻直接用布比5ML做试验剂量,
4术后经硬外给镇痛药量太大,这个常规可能没有人再使用了,现在都有自控镇痛泵,与最后给硬外给药时间相距太短,那就不用负荷量.哈哈,具体事情要具体分析.

仁心 · 发表于 2008-8-5 14:57:27

个人愚见：
1、麻醉药物上没有明显的错误，15mg布比卡因还是认同的，硬膜外的布比卡因的确多了些，手术开始平面达到T6硬膜外再给这么多的药可能会造成平面的进一步上升从而抑制呼吸和循环。
2、这个病人主要是呼吸抑制而造成的心跳停止，安定+氟芬半剂+吗啡，呼吸抑制成协同作用，再加上老年病人，麻醉平面高造成呼吸停止。“术毕，患者处于深睡状态，于较长时间侧卧位下拔除硬膜外导管，随即发现SpO2突然降至60%，全身发绀，呼吸停止”，说明呼吸停了有一段时间而没有发现，也可能是拔管的时候体位的改变而病人又处于深睡眠状态造成，呼吸停止后造成心跳停止。
3、发现还算及时抢救到位，有惊无险。
4、做一台麻醉就像打一场战争，病情稳定的情况下时间长了麻醉医生多少有点麻痹，很多时候也会在战争即将胜利的时候出现问题。

死性不改 · 发表于 2008-8-5 18:55:18

如果我是主麻（换个位置）:P :P
像这样的老人患者，术前药常规肌注苯巴比妥钠0.1、阿托品0.5 mg；
麻醉平面“改平卧位后5 min测麻醉平面为T6～S5”，手术历时2.5 h；
腰麻后给予静注氟芬合剂2 ml(氟芬合剂半量）；
手术1.5h是给予0.5%布比5ml；
一直到行术后镇痛给首剂：
0.5%布比卡因l+吗啡1.5 mg+氟哌利多2.5 mg混合液：3+7ml
最后接上镇痛泵。

个人做法，不足之处希望各位同行指出。谢谢！

贺兴义 · 发表于 2008-8-6 16:31:05

看了该病例，深有感触。对于椎管内麻醉，我们还是有一定的误区。相对与全麻来说，不一定更安全。对于容量不足的病人，有好大的风险。
不知该病例术前血压控制的如何，如果术前有肠导准备，肯定存在容量不足。平卧位后血压，14.0/8.2 kPa，还是偏低，可能术中长时间偏低。硬膜外追加布比卡因浓度太高，容量太大，（关腹时（距第一次硬膜外腔注射0.75%布比卡因5 ml 45 min），经硬膜外导管注入0.75%布比卡因5 ml；随后为施行术后刀口镇痛，距末次注射0.75%布比卡因约15min时，再经硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液。），加重了血管扩张。最后，体位变动导致循环虚脱，心脏停跳。
如果不是一味的追求麻醉效果，包括术后镇痛效果，如果术中能维持血容量充足，如果术中能及时泵注升压药物，如果选择全身麻醉，或许，我们不会那么被动。

死性不改 · 发表于 2008-8-6 18:32:12

原帖由 贺兴义 于 2008-8-6 16:31 发表

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看了该病例，深有感触。对于椎管内麻醉，我们还是有一定的误区。相对与全麻来说，不一定更安全。对于容量不足的病人，有好大的风险。
当然全麻效果比较确切，但我想说的，这个腰硬联合也没有不适之处。
不知该病例术前血压控制的如何，如果术前有肠导准备，肯定存在容量不足。平卧位后血压，14.0/8.2 kPa，还是偏低，可能术中长时间偏低。
这是行腰麻平卧后的血压，随着腰麻的起效，血压会下降，这个血压对一个高血压病史12年，最高血压24.0/12.4 kPa的患者来说相对低了点，但不是你说的手术中的长时间偏低。
硬膜外追加布比卡因浓度太高，容量太大，（关腹时（距第一次硬膜外腔注射0.75%布比卡因5 ml 45 min），经硬膜外导管注入0.75%布比卡因5 ml；随后为施行术后刀口镇痛，距末次注射0.75%布比卡因约15min时，再经硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液。），加重了血管扩张。最后，体位变动导致循环虚脱，心脏停跳。

如果不是一味的追求麻醉效果，包括术后镇痛效果，如果术中能维持血容量充足，如果术中能及时泵注升压药物，如果选择全身麻醉，或许，我们不会那么被动。
:L :L :L
这么多的如果的？？

如果患者没有病，那就不用手术了；如果天下的人身体都健康，那或许我们就意味着失业了:lol :lol
可是，有可能吗？？？

shaowencai · 发表于 2008-8-6 21:14:20

1(腰麻液为0距末次注射0.75%布比卡因约15min时，再经硬膜外腔导管注入0.25%布比卡因5 ml+吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg混合液.)间隔时间短已分析，吗啡2 mg+氟哌利多2.5 mg是否捎量大了点
２　０.75%布比卡因2 ml+25%葡萄糖液 1 ml　渗透比是否高了？我都用１０％１ＭＬ的或５０％的０.１ＭＬ

shaowencai · 发表于 2008-8-6 21:15:43

硬膜外应该可以用啊，控制平面就好了啊

雪山海子 · 发表于 2008-8-6 22:04:11

感觉你用的药太多了，2.5小时的手术用得了那么多布比吗？她高血压12年，心脏应该有一定的损伤，有窦性心动过缓和房早，说明心肌损伤存在，那么大剂量的局麻药给进去，会导致血管扩张，再加上局麻药的心脏毒性加重心肌损伤

phcn567 · 发表于 2008-8-8 10:53:49

用联合脊麻如果效果确切的话，不用给那么多的镇静剂的。10mg的安定完全可以不用。另外应当注意布比卡因的心脏毒性，硬膜外腔第一次用药还是应该用利多卡因。

2008sunny25 · 发表于 2008-8-8 17:39:46

1、腰硬联合麻醉对循环的影响比全麻更大，根据手术的要求一般要净肠和控制食水的摄入，所以补液极其重要。
2、镇静药的使用一定要慎重，剂量过大本身就可以使呼吸抑制再加上药物的叠加作用就更重要。
3、硬膜外药物的追加时间控制好，此病例是在手术室发现心脏骤停的，若是为术后镇痛效果好而不顾追加时间平面升高，可能造成严重的后果。

黄鹤楼 · 发表于 2008-8-10 10:13:57

镇静剂用量太多，后来平面可能很广，是血容量相对不足，再加上搬动体位加剧血压骤降，引起心跳骤停。太死板，不能什么样的病人都用要硬联合

zhdg1979 · 发表于 2008-8-17 06:12:16

上面的病例讲得差不多了,我就不发表意见了,我谈我前几天遇到一病人
我刚调了个医院，我们医院外科医生不赞同腰硬联合。
前几天我遇到一急诊阑尾炎病人，女，86公斤，有高血压病史，术前血压169/98，有头痛的感觉，无规律服药，我选择腰硬联合，L2-3，0,75%布比2ml腰麻，平睡后测平面T6，血压2分钟后110/76，推麻黄素6mg，血压98/69，再推麻黄素6mg，这时主任进来了，一看血压86/58，测平面T4,我又推了麻黄素6mg，推完后病人感觉要吐，作呕。一躁动后我测血压，178/121，病人有诉头痛，手感脉搏不是太强。与术前无多大区别。再测172/119，准备硝廿125ug iv，一分钟后血压120-130/86-79，完成手术。术毕平面T6
术后病人感头痛，外科医生讲不要腰硬联合了，有病人头痛，这种麻醉不好，我讲病人术前就有头痛，我术前同意书上与家属讲得很清楚。
术后随访第三天头痛感消失。
总结：1，有高血压，术前血压169/98，有头痛的感觉，最好不要选择腰硬联合，选择硬麻相对稳妥。循环影响小。不会有术后头痛的并发症，虽然本例病人头痛与腰麻无关，省得说不清。
2，腰硬联合腰麻药量过大，病人属肥胖体形，所需药相应要减少，本例如药量1.2ml腰麻,然后据平面硬膜加药血压就不会发生这样的波动了.
3术中的高血压,考虑是病人燥动后引起,18mg应不会导致这样的高血压.
各位同仁,由于之前在乡镇医院,病人少,感觉还行,到新医院后,感觉自己存在很多不到之处,以后我会常将工作中遇到的病例拿来请教,望各位多加指正!谢谢!

[ 本帖最后由 zhdg1979 于 2008-8-17 06:16 编辑 ]

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