急诊危重换瓣成功处理一例------华西病例

雪山海子

　　这是本人经历的首次成功处理的一例急诊危重病例，也第一次体验到作为麻醉医生的自豪感，总结一下与大家一起学习交流。
　　患者，女 33岁，因“活动后心累，气紧16年，加重半年入院”，半年来，活动后心慌，气促逐渐加重，体重进行性下降(50kg->39kg),10.21日患者突发心衰，外科，ICU紧急进行气管插管，呼吸机治疗，强心利尿处理后紧急行瓣膜置换手术。
　　彩超：MS(重)，TR(重)，肺高压(重)，左房附壁血栓形成 房颤。RA 99×69 ，LA 60， LV33
　　患者带管入室，多巴胺持续泵注，全身湿冷，神智昏迷，颈内静脉穿刺发现静脉压极高，彩超显示颈内静脉腔几近正常的２倍，穿刺时仍保持头高脚低位。术前血乳酸8.5mmol/L(正常0.7～2.10mmol/L).食道超声提示左房房顶和左心耳混合血栓大约100ml，三尖瓣重度反流，二尖瓣中都狭窄伴反流。左心房明显增大，肺动脉明显增粗，肺动脉压79/65(桡动脉压89/61),行左房血栓清除，二尖瓣置换，三尖瓣成形术，术毕心律转为窦性，但血压较低，桡动脉压70/45,主动脉根部压80/40,肺动脉压62/30,补充容量，增加血管活性药物效果不佳。考虑肺动脉压过高导致心输出量不足，因此决定肺动脉推注前列地尔(凯时)降低肺动脉压，20分钟后肺动脉压下降（凯时为脂质包裹体，起效需要一定时间），然体循环压力亦下降,后静脉泵注前列地尔，硝酸甘油，同时泵注去甲肾上腺素、肾上腺素、氨力农，肺动脉压仍维持在60/30左右，然桡动脉压明显上升，右心饱胀明显减轻。遂顺利停机。出室时多巴胺10ug/kg/min,硝甘1 ug/kg/min，肾上腺素0.1 ug/kg/min，去甲肾上腺素0.04ug/kg/min凯时5ng/kg/min,氨力农8 ug/kg/min，桡动脉压89/54。（遗憾的是当时情况紧急，没有放置一个漂浮导管，要是有漂浮导管就可以持续监测肺动脉压了，而且有利于指导术后的治疗。）
　　术后第1天随访，患者已清醒，尚未拔管，继续泵注多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝酸甘油、氨力农，吸入NO，循环稳定，HR134 BP 86/55,CVP 12 SPO2 100%,10小时尿量850ml。血乳酸水平2.9 mmol/L
　　术后第2天，患者已清醒，尚未拔管，继续泵入多巴胺等药，泵入剂量均减小，继续通过气管导管吸入NO，循环稳定，HR99,BP110/62，SPO2100%。床旁超声示：双房双室大，LV47,LA47,RV25,RA83×58，MPA22mmHg,EF值52%，三尖瓣少量反流，肺动脉收缩压52mmHg.
　　我的总结：
1 、前列地尔、NO、硝甘为降低肺动脉压有确切疗效的药物，NO吸入20-40ppm,前列地尔用法5～20ng/kg/min，联合应用去甲肾上腺素为此例成功的关键
2 、另外术中心肌保护亦是成功的重要因素，严格20分钟灌注。
3 、在CPB的支持下，大胆的扩张微循环。此类病人循环处于衰竭状态，全靠泵入大剂量的缩血管药维持循环，从术前基础血气看代酸合并呼酸，可以推测，由于大剂量血管活性药物的作用，真毛细血管处于严重的收缩状态，组织处的乳酸等细胞代谢产物难以置换出来。 CPB中维持较低水平血压，较深麻醉深度，血压高即扩管，酚妥拉明每次1～2mg推注，维持良好的外周灌注，后血乳酸值有一个慢慢升高的过程，病人循环状态改善。

雪山海子

这是本人经历的首次成功处理的一例急诊危重病例，也第一次体验到作为麻醉医生的自豪感，看着所有人的情绪由低落变得欣慰，看到病人的情况好转，平稳返回ICU，我真的被我们这群人自己给感动了。很少见的好病例，总结一下与大家一起分享，一起学习交流。

雪山海子

前列地尔，为PGE1类，在体外循环中对肺保护作用比皮质激素强得多。

　通用名称：前列地尔
　　商品名称：凯时
　　英文名称：Alprostadil　Injection
　　汉语拼音：Qiɑnliedi'er Zhusheye
　　【规 格】1ml:5ug
　　【参考价格】暂未提供*
　　【批准文号】国药准字H10980023
　　【生产企业】北京泰德制药有限公司
　　【功能主治】/【适应症】1治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。2脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成。3动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4用于慢性肝炎的辅助治疗。本品具有易于分布到受损血管部位的靶向特性。
　　【用法用量】成人一日一次，1～2ml（前列地尔5-10μg）+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）静注，或直接入小壶。
　　【不良反应】1．休克：偶见休克，要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，采取适当的措施。2．注射部位：有时出现血管疼、发红，偶见发硬，瘙痒等。3．循环系统：有时出现加重心衰，肺水肿，胸部发紧感，血压下降等症状，一旦出现立即停药。另外，有时出现发红、血管炎，偶见脸面潮红，心悸。4．消化系统：有时出现腹泻、腹胀，不愉快感，偶见腹痛，食欲不振，呕吐，便秘。5．肝脏：偶见GOT、GPT上升等肝功能异常。6．精神和神经系统：有时头晕、头痛、发热，疲劳感，偶见发麻。7．皮肤：有时出疹或瘙痒感，偶见荨麻疹。8．血液系统：偶见嗜酸细胞增多，白细胞减少。9．其他：偶见视力下降，口腔肿胀感，脱发，四肢疼痛，浮肿，发热感，不适感。
　　【禁 忌】1．严重心衰（心功能不全）患者。2．妊娠或可能妊娠的妇女。3．既往对本制剂有过敏史的患者。
　　【注意事项】1．下述患者慎用本品。（1）严重心衰（心功能不全）患者，有报告可加重心功能不全的倾向。（2）青光眼或眼压亢进的患者，有报告可使眼压增高。（3）既往有胃溃疡合并症的患者，有报告可使胃出血。（4）间质性肺炎患者，有报告可使病情恶化。2．用于治疗慢性动脉闭塞症、微小血管循环障碍的患者。由于本药的治疗是对症治疗，停止给药后，有再复发的可能性。3．给药时注意:（1）出现副作用时，应采取变更给药速度，停止给药等适当措施。（2）本制剂不能与输液以外的药品混合使用，避免与血浆增溶剂（右旋糖酐、明胶制剂等）混合。（3）本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使用。（4）不能使用冻结的药品。（5）打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点朝上，向下掰。（6）本品要通过医生的处方和遵医嘱使用。
　　【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇禁用。
     【关联病症】 慢性动脉闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 闭塞性动脉硬化症 四肢溃疡 微小血管循环障碍 四肢静息疼痛 改善心脑血管微循环障碍 抗栓 抑制移植血管内血栓形成 小儿先天性心脏病动脉导管未闭 低氧血症

xyz-cn99

　　这个病例我也参与了，我认为术中最大的两个亮点在于扩管和收缩药的合理应用以及术中的非常有效的心肌保护，应用凯时，硝酸甘油之后，虽然肺动脉压力有所下降(整体静脉系统扩张，容量相对亏欠)，这个时候加用去甲肾上腺素强力收缩血管，这样能够在维持肺动脉压力大致不变的情况下，有效提高外周灌注，从而形成良性循环。从另外一个方面看，联合用药前后肺动脉压力变化并不大，说明患者已经处于器质性肺动脉高压的地步，联合使用扩管药物的意义并不在于降低肺动脉压力，而在于抵消了去甲肾，多巴胺等药物对肺动脉的收缩作用，使其作用仅仅体现在体循环。
　　对于心肌保护，此患者术前左室仅有３３ｍｍ，重度换瓣术后最大的危险在于小左室没有得到功能锻炼，术后二尖瓣狭窄解除后左心室容量压力负荷急剧增大导致的左心衰，本例手术中体外灌注医生非常有经验，术中严格２０分钟灌注一次，另外尽量扩张外周循环，维持良好的微循环灌注，术毕开放即复跳，从术后的种种表现看心室功能维持的非常好，这点也是此例急诊换瓣成功的重要保证。

刘伯

学习了。多种药物的联合应用，有时虽是不得已而为之，但还是应该多番协调，互攻有无，趋利避害，麻若未麻，达到麻醉之最高境界也。

rextao

很好的病例 海子同学！我明天开始上临床了 11月下旬就去心脏麻醉轮转了 到时候多多指教哈！还有祥子！

老表

受教了,很感谢.
请教一下,海子或祥子老师:"酚妥拉明每次1～2mg推注",使用的次数和频率,该患者有出现鼻塞的情况吗,术后第三天就拔管了吗?

percy718

扩肺动脉压的药物从中心静脉输注，经左房输入去甲肾维持灌注压，会更理想

anesthesiasky

个人认为此例患者大可不必太关注其高肺动脉压，而保持足够的容量甚至超预期容量治疗，同时给予左心支持，保证足够的体循环灌注压（包括冠脉灌注及其他重要器官的灌注）来维持良性循环。

anesthesiasky

阜外医院进修一年的体会让我受益匪浅，我认为术前若肺动脉压高的病人术后并不急于把肺动脉压力降至正常范围，甚至可以把右心系统当成一血流通道来保证左心足够的前负荷，若肺动脉无器质性病变的，术后其压力会逐渐降低。个人见解，请多多指教。