硬膜外腔出血对麻醉效果有何影响

lzr208992

今下午做一剖宫产术:产妇25岁,第一胎足月妊娠,产妇因"怕痛"直接要求实施手术.产妇一般情况较好,术前相关检查均未见异常.
选择硬外L2-3穿剌顺利,置管3CM遇到阻力,稍微用力后即见有血液从硬外管流出,随即将硬外穿剌针和导管一同拨出,局部压迫片刻同一位置重新穿剌,当穿至上次同一深度时(此次未见突破感),拨出硬外穿剌针针芯时,可以有血液从针口流出,重新插入针芯,再用注射器抽取生理盐水5ML注入,然后拨出穿剌针,2分钟后重新穿剌,此次穿剌置管顺利,用头侧留管3.5CM.回抽未见回血后注入试验量2%利多卡因3ML,7MIN后测平面不明显,仅L1-T11平面痛觉稍有减轻,生命体征平稳,产妇无诉不适.再追加2%利多5ML,再过7分钟测平面达T9,但未见任何区域有明显痛觉消失.产妇诉"脚掌发麻,肚子疼减轻很多,等待5MIN后再测效果还是不理想,基本和上次测差不多,不敢再追药决定重新穿过.这次选L1-2向头置管3.5CM,过程顺利.注试验量2%利多卡因3ML,5MIN后测平面,明显较前次好,只有轻痛,宫缩痛消失.再追加利多5ML后,再10分钟后手术开始(此时产妇告知双脚发麻无力),但切皮时产妇扔诉痛,无奈只好用1%普卡30ML局部浸润后继续手术,婴儿取出后静脉用度冷丁50MG,未入睡,时不时一直诉痛,观察产妇手指都很放松,只是在清腹时手才会稍用力握拳,于是认为是心理因素占的比例多些,但疼痛肯定是有的,麻醉效果不好是事实摆着呢.手术结束后送病人回产科至此后30MIN,询问产妇都说很痛,但麻醉平面并未消退,双下肢都没有肌力.术后3小时再次去产科,麻醉平面完全消退(全过程只用利多,还是怕中毒反应),双下肢活动自如,但询问产妇却说不痛,于是回来发贴...........

1:硬膜外腔出血对麻醉效果有何影响?
2:第二次穿剌时拨出针芯即见有血液流出,说时硬外腔出多较多,该如何处理?有谁遇到类似情况?产妇血液方面检查都正常.
3:改腰麻我想是比较理想的,但会不会出现硬外腔的出血渗入蛛网膜下腔?我们这连联合包都没有,见笑了!

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真是愁人，现在的麻醉技术好像有点跟不上产妇的需求了。80、90后们真是忍耐力很差，腰硬联合算是比较完善的了，牵拉刺激也会大喊大叫的，产科麻醉越来越难干了。
     1、硬外出血少量应当不至于影响麻药扩散。
     2、如果第一次置入血管，第二次最好换个间隙，否则仍然从原位置穿刺置管，有加重出血可能。
     3、应当不会出现硬外血渗入蛛网膜下腔，毕竟蛛网膜下腔的脑脊液压力比较高，硬外腔有一定负压，顾虑的应当是脑脊液的外流。联合包还是比较好用，损伤也小，另外，联合包里的腰穿针比单独腰麻包里的要细的多，出现术后头疼的几率要小的多，可以建议你们领导进一些。

吴国勇

假如硬外腔出血，最好换上面间隙穿刺。否则效果很差。当然，用腰硬联合麻醉最理想。不过要有一次性腰硬联合麻醉包哦。

shenxiu2

我曾经用做腰麻的27G QUINKE 针,和硬外包,做硬腰联合,不必联合包也行.
关键是如果硬外管的方向是向头方向进去,那腰麻就必须在硬外穿刺的下一个间隙,以免硬外管被腰麻针割裂或割断.
腰麻针越细越好,避免病人术后头痛.
举例:先用硬外包,穿刺在L23间隙,向头部方向穿入硬外管3cm,然后把硬外针拿出来. 在L34间隙刺入腰麻针,打入麻醉药后,把针抽出.固定硬外管.  

另一个给剖宫术麻醉的方法是腰麻时用0.5% heavy bupivacaine ( 我一般给2.3ml , 从L23间隙) + fentanyl 20mcg ( 芬太尼)--我们这儿的芬太尼是50mcg/ml,就是0.2ml. 总共是 2.5ml.
不知你那儿是否有0.5% heavy bupivacaine ? 术后病人一般就不会喊痛,麻痹效果消失后,还能有镇痛效果,相当持久.

shenxiu2

补充:芬太尼若用在腰麻上, 必定是纯的药 , 不能是有添加保存剂(preservatives)的, 因为有些添加剂会对脊髓干神经造成损伤.

lzr208992

多谢大家意见，好好总结一下。

XIONGZHI

1.硬膜外穿刺有出血，对麻醉效果有影响，可以影响麻药的扩散，导致麻醉阻滞不全。
2.遇到此种情况，需重新穿刺直管，或更换间隙穿刺。