预激综合症孕妇的麻醉

woaiweiyi

前几天科里急诊接诊了一位预激综合症孕妇，入室血压130/90mmHg,血氧饱和度92%，心率246次/分，呼吸急促，25次/分左右，患者因是由基层医院紧急入我院急诊行剖宫产手术，所以，各项检查基本上没出结果，心电图检查结果：预激综合症，室上性心动过速，房颤。由于胎膜早破，胎儿宫内窘迫，患者需紧急剖宫产。但是由于患者心率246次/分，麻醉后顾虑很多，科主任打电话联系心内科，要求心内科来一个经验丰富的医生协助处理术中可能出现的突发情况，心内科以各种理由推脱，最后主任着急了，问：那你们说预激综合症孕妇转律的话推荐给什么药物？心内科医生说：给予ATP，其他像Ca通道阻滞剂，B受体阻滞剂不推荐给予。这时我们麻醉科犯难了，我们的常备药没有ATP，异搏定，心律平，艾司洛尔还是有的，但是谁也不敢用啊，最后，就这样一直拖着，经过仔细询问病史，得知患者多年前就有预计综合症，问她感到心悸、心率增快的时候吃什么药物，怎么处理的，患者自诉有几次通过憋气症状好转，于是我们指导患者憋气，但是由于患者已是妊娠晚期，且平卧位，憋气困难，难以配合，尝试几次还是憋不住，也未出现转律！当入室40分钟左右的时候，嘱患者尽力憋气，奇迹出现了，患者转律，心率142次/分，这是令人兴奋啊，一筹莫展的我们此时欣喜若狂，嘱患者摆好体位，给予腰硬联合麻醉，定位L3-4，0、5%布比1、3ml，手术过程顺利，其间患者未出现其他突发情况，心率维持在120-150之间，血压为明显变化。
     讨论几个问题：
1此患者ASA分级应定为几级？依据是什么？急诊患者麻醉是要加一级吗（即ASA分级为N,加上急诊这一特殊情况，此患者最后定级是N+1）？
2预计综合症的孕产妇患者麻醉的选择和注意事项是什么？
3此患者麻醉用药上那些是禁忌？
4大家用过ATP治疗预激综合症患者转律吗？具体的剂量和注药速度是怎样的？转律过程中是有短暂的心跳骤停吗？用于剖宫产的孕妇对新生儿有顾忌吗？

jwqing1982

没碰到过，我觉得ASA分3级，有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段，预激引起了心动过速，尚未引起心衰，影响血压。如系急症，在每级数字前标注“急”或“E”字，而不是加一级。
这位孕妇在那么高的心率下除了憋气，还可以使用颈动脉窦按摩的方法刺激迷走神经减慢心率，术中监测血流动力学平稳，还需要备好除颤仪吧

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ASA分级4E，急诊后面加E，不增加一级。感觉分级应当介于3级和4级之间。因为心室率那么快随时有心衰可能。
患者屏气以后转律应当还是刺激迷走的后果。我只记得预激的病人不能用洋地黄。

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转帖自百度百科：
预激综合征又称Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征），是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。患者大多无其他心脏异常征象。可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。　　【诊断】
　　1.临床表现：预激本身不引起症状。频率过于快速的心动过速可导致充血性心力衰竭、低血压，严重者可恶化为心室颤动。
　　2.心电图：房室旁路典型预激表现为：①窦性心搏的PR间期短于0.12s；②某些导联QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
　　【治疗】
　　1.若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。
　　2.预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，如刺激迷走神经无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，也可选普罗帕酮。洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者。
　　3.预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律。治疗药物宜选择延长房室旁路不应期的药物，如普鲁卡因胺或普罗帕酮。应当注意，静注利多卡因与维拉帕米会加速预激综合征合并心房颤动患者的心室率。如心房颤动的心室率已很快，静脉注射维拉帕米甚至会诱发心室颤动。
　　4.射频消融治疗作为根治预激综合征室上性心动过速发作应列为首选，可考虑在极早期应用，已可取代大多数药物治疗或手术治疗。其适应证是：①心动过速发作频繁者；②心房颤动或扑动经旁路快速前向传导，心室率极快，旁路的前向传导不应期短于250ms者；③药物治疗未能显著减慢心动过速时的心室率者。
　　5.当尚无条件行消融治疗者，为了有效预防心动过速的复发，可选用β受体阻滞剂或维拉帕米。普罗帕酮或胺碘酮也可预防心动过速复发。

            刺激迷走神经方法： 1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；


　　（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。

深呼吸

楼上的说是道理，但大家也没有具体的经验。我觉得给点腺苷，ATP是可行的

dunjian123

病人还是很特殊的，预激伴房颤，急诊剖宫产的麻醉；洋地黄类药西地兰禁用，因为可能导致室颤！
麻醉时必须的，既然心率246BPM，血压正常，暂时不予处理是可行的；
心内科不来人，麻醉科风险骤减，即便有事，已经有人背黑锅了，心内处理似乎不聪明；
迷走神经刺激如压眼球、憋气等可能能减慢心率，药物的作用更确切，胺碘酮一般被推荐，但胎儿因素基本决定最好避用；心律平、普鲁卡因酰胺可以考虑，前者降心率一般比较温和，同时血压影响较小；ATP减慢心率，但同时可以降低血压，须注意速度及量，记得以前在外院学习体外循环转流时，ATP有时被用作降压药物在体外循环机中给与；艾司洛尔减慢心率也比较确切，对胎儿的影响至少没有肯定的不利影响，也可考虑；
本例，个人倾向于暂不处理，严密监测，备好降心率药，常规操作即可，麻醉前谈话须提及最危险的诸如心衰、心脏骤停等，紧急情况再次电告心内科救命！另外，产科麻醉，必须考虑胎儿，血压（据李仲廉等妇产科麻醉学）收缩压维持100MMHG以上较好。

Naci...

预激综合征是在心房和心室之间存在异常通道，所以异常通道如果不存在，合并有其他心律失常，本身不需要药物治疗，目前只有两种情况下，可能需要干预：

1、合并有阵发性的室上性心动过速，这种情况下对病人血流动力学的影响，即对血压的影响不会特别的大，但是发作时间长或者频率特别快的情况下，病人还是会有症状，在这种情况下相对病人的血压比较稳定，这个时候还有时间，去用一些像心律平、胺碘酮药物，把室上性的心动过速治疗好；

2、合并有房扑或者房颤情况，房扑、房颤的时候，心房率都比较快，在200次/分以上，这个时候如果是200次/分的室上性的频率传到心室里边，对病人的血压和心功能的影响比较大，如果这个时候病人出现血压不稳定，应该立即用电把房扑、房颤转过来，终止旁道前传，这样病人血流动力学才会转好，血压才会稳定。如果在这个过程中，病人血压相对稳定，也可以先去用心律平或者胺碘酮，逐渐把旁道传导速度减下来，或者把房颤、房扑转过来，这样也能起到治疗作用。