晒晒临床麻醉实践操作中的小窍门

woaiweiyi

临床麻醉，理论知识丰富固然重要，但是，如果实践操作一般，也往往会打击自己的信心，临床实践操作中往往有一些非常实用但是写不到书本上的实践操作小窍门，这些是常规操作的积极补充，有时遇到棘手的操作时会助我们一臂之力，希望大家踊跃发言，资历尚浅，就抛砖引玉，先说我操作中的小窍门吧。
      1、清醒插管，有时患者不能配合头后仰，或头后仰受限，这时，往往喉镜置入困难，像喉镜柄后端卡在患者的胸骨，这时，你可以反方向置入喉镜，即喉镜180转弯，往往会收到意想不到的效果，置入喉镜后再将喉镜转为正常置入状态，即再转180度，不过这种操作限于患者牙齿没有松动或假牙患者奥。
      2、全麻插管后，忘了带牙垫，可以用5ml注射器代替。
      3、手小，力气小，患者脸大、油多，插着胃管，可以准备头戴协助自己，一个人单独操作扣面罩同时手捏气囊手控通气，当然事前可以让患者闭眼后用酒精擦拭患者脸上油多的地方，这样插上气管导管后粘胶布就容易的多了！
      4、小儿全麻拔管后有时会出现嗜睡、呼吸遗忘的现象，有时用力推搡小儿亦无效，面罩加压吸氧时小儿口唇紧闭，不好通气，我一次尝试了用吸痰管插入小儿鼻腔刺激小儿的方法，患者感到不舒服，立即清醒哭闹，十分的奏效！（这种催醒的方法没有经过专家认证，值得商榷！）
      5、有时患者麻醉后下外科医生才尿管，为了避免术后苏醒期躁动，我建议外科医生尿管表面涂抹利多卡因胶浆来避免患者术后躁动！
      先写这么多，希望大家继续努力发言，并且辨证的批判、采纳我们的技巧，言之有物者鲜花相送！

yinyilei

说得很不错，在大椎管内时，如果病人较胖或手术体位摆不好，我建议在用硬膜外穿刺针先试探找脊上韧带，感觉会不一样只要找到他，穿刺保准一针见效，对二百斤以上的剖宫产我应用此法屡试不爽。

woaiweiyi

2# yinyilei
对于体重超胖的患者，扎腰硬联合时椎间隙定位问题我们科里的常规做法是：大体模糊定位后，具体定位用打局麻时的局麻针，可以隔0、2cm-0、3cm扎一次，试一下有无阻碍，有阻碍的话此位置一般不适合作为进针点，因为是按一定顺序来试探的，所以，尝试两、三针的话椎间隙中点位置一般就找到了，此方法对于我来说也是屡试不爽啊！

woaiweiyi

牙齿全掉光的老年人用张口暴露悬雍垂的方法（Mallampati气道分级）评估困难插管时，会给你带来错觉，这样的患者即使M式分级为3级，用普通喉镜窥候后插管也是可行的，具体原因大概是因为患者牙齿全掉了，张口度大了，而且由于没有下牙的阻碍，适当窥候时的曲率改变，更容易暴露会厌，我是这么想的！实战也是跟着科里一老师学来的！

woaiweiyi

腰硬联合麻醉扎完腰麻后硬膜外腔给予3-5ml的生理盐水扩充硬膜外腔可以减少硬膜外管置入时刺破血管出血的概率，这个方法对于孕产腹十分适用！担心的地方就是3-5ml的生理盐水预充硬膜外腔是否可以影响腰麻的平面.我没有具体研究过！

woaiweiyi

临床麻醉手术时间长，失血量大，患者有多路液体输注时，最好给每一路静脉通路标记一下，如A1234---B1234---C1234---- 这样最后统计的时候一目了然，也方便护士统计滴流的数量！

a0a0a0b0

扎硬膜外置管的有时候有时候硬外管很难置入，只要肯定针在硬外腔，就可以双手配合置管，左手先稍向外退硬外针，右手的硬外管顺势往前送，大部分都能置入。置管进入血管的几率大部分还是取决于力度，一定要轻柔。

a0a0a0b0

单人操作插管时，如果病人很胖不能单手扣住面罩，可以用机控，双手扣面罩，把潮气量定的稍大些。

a0a0a0b0

腰硬联合麻醉扎完腰麻后硬膜外腔给予3-5ml的生理盐水扩充硬膜外腔可以减少硬膜外管置入时刺破血管出血的概率，这个方法对于孕产腹十分适用！担心的地方就是3-5ml的生理盐水预充硬膜外腔是否可以影响腰麻的平面.我没有 ...
woaiweiyi 发表于 2009-11-5 23:16

                               
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      提醒一下战友，置管之前应用生理盐水，比较影响判断。一旦硬外管置入蛛网膜下腔，你怎么判定回抽到的液体到底是脑脊液还是预先给入的生理盐水。而且硬外腔的容量比较大，3-5ml的容量随着推入，很快向上下扩散，不会只局限在小范围内，起到推开血管的目的。

woaiweiyi

9# a0a0a0b0
改为机控双手扣面罩供氧，一般会使用大潮气量和快通气频率，当然插上气管导管改为机控时一定要记得把潮气量和呼吸频率改回来！！！
小儿患者更应该注意！

woaiweiyi

提醒一下战友，置管之前应用生理盐水，比较影响判断。一旦硬外管置入蛛网膜下腔，你怎么判定回抽到的液体到底是脑脊液还是预先给入的生理盐水。而且硬外腔的容量比较大，3-5ml的容量随着推入，很快向上下扩散，不会只局限在小范围内，起到推开血管的目的。

这个方法的确实用，既然你说

硬外腔的容量比较大，3-5ml的容量随着推入，很快向上下扩散，不会只局限在小范围内

如果硬膜外腔置管成功，隔3min或5min后再回抽硬膜外管的话还会有液体回流吗？即使有也是非常的少量，因为硬膜外腔不可能吸收不了5ml的NS吧，硬膜外腔回抽时的负压导致的阻力还是很大的，这跟置入蛛网膜下腔不同，也可以作为一个判断！不过你的建议很好！

吉祥如意

10# a0a0a0b0 我同意你的看法，先注3-5ml盐水对后面的判断是有影响！

woaiweiyi

手术室需清醒插管的患者，除充分的口腔、咽喉表麻、环甲膜穿刺麻醉外，可以给与0、2mg的芬太尼（小量分次给与，或舒芬太尼25ug），患者清醒插管时比较安静，配合，耐受性好，插管后不呛咳！
亦可以充分的口腔、咽喉表麻、环甲膜穿刺麻醉外，还可以持续泵入瑞芬太尼300ug-200ug/h,效果也挺好

woaiweiyi

遇到一个三胎妊娠的孕妇，一下经验完全是一带教老师教我的！
三胎妊娠的孕妇体重一般较胖，并且行动，翻身不灵活，翻身时注意协助孕妇翻身，保护孕妇大肚子。做的是腰硬联合麻醉，L3-4，0、5%布比卡因1、3ml，扎完后翻身，翻身后有一产科医生保护患者的大肚子（实在是太大了），扎腰硬联合麻醉翻身后血流动力学变化较大，当患者心率抬头超过110次-120次/分时，静注麻黄碱10-15mg，同时快速输注胶体液，带教的理由是这样的：因为孕妇怀三个baby，每一个baby的胎盘损失血液100ml，即为300ml，快速补充胶体液可以补充血容量，三个baby要分开时间来取，期间一定要维持住血流动力学稳定性，特别是血压的稳定性，如果血压下降一次，就会影响下面的娃娃出生时的apagar评分，甚至会出现新手儿抢救插管的被动性！
还有就是啰嗦几句了，那就是与产妇的交流，心理安慰、鼓励很重要，与孕产妇此时的交流也是一种艺术！如果做得好的话，产妇整个剖宫产过程会觉得很安全，不紧张，心情愉快！

woaiweiyi

颈内中心静脉穿刺：有时会遇到中心静脉压较高的患者，中心静脉穿刺针尾端置入实验针后有血液回流，加之中心静脉针内有肝素，静脉血遇肝素颜色会变成鲜红色，不好区分到底扎的是动脉还是静脉，可以换一个5ml的注射器，抽出2ml做一血气分析，判断是静脉还是动脉（主要区别在于氧分压），直管成功后可以接一滴流，如果滴流的液体流下顺畅，无血液上顶，回流，则可以放心的判断扎的是静脉！