肠梗阻手术全麻一例讨论

luohong

这是我进修时遇到的一个病列，大家讨论一下
　三甲医院，这个手术是他们本院的一个年轻麻醉医生做的，那天刚好我手术做完，进去看了一下，描述不是很好，可能有遗漏之处，请见谅！。
  　病列特点：老年男性，73岁，因腹痛，肛门停止排气排便3天入院，实验室检查未见明显异常改变，ECG示ST-T改变。心脏彩超：左房大，左室顺应性减退，二，三尖瓣反流，EF50%。胸片：支气管炎。患者既往无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，无手术及输血史。
  麻醉选择：全麻插管，三级病人，急诊
　术后诊断；结肠ＣＡ，肠梗阻
　麻醉过程：１.查对病人，ＷＴ６１ＫＧ，入室ＢＰ１２０＼７４，ＳＰＯ２９２％，ＨＲ１０４次／分，神志清楚，插有胃管，导尿管。
　　　　　　２.诱导，咪达唑仑８毫克，芬太尼０.３毫克，仙林６毫克，插管入７.５导管，接微量泵，（泵药为丙泊酚０.４克＋瑞芬２毫克）。行桡动脉穿刺置管，术前查血常规，血气分析，电解质正常。
　　　　　　３.过程，用微量泵维持，２０毫升／小时，每５０分钟加仙林４毫克，术中未查血气，补液４０００毫升（羟乙基淀粉２００.１０００毫升，林格１０００毫升，乳林１５００毫升，５％糖盐５００毫升），术中用药，地塞米松１０毫克，乌司他丁２０万单位，手术时间为１１：２０－１７：００，手术过程平稳，ＨＲ８０－１２０次／分，ＢＰ１００－１６０／６０－１００ｍｍＨｇ，ＳＰＯ２：９２－９９％，手术结束前４０分钟停用仙林，前３０分钟逐步减小泵的速度，前十分钟停用，手术结束２０分钟，病人自主呼吸恢复，但潮气量较小，约２００毫升，人工通气，病人逐渐清醒，呼之能应，但肌张力稍差，潮气量约２８０毫升，用新斯的明０.５毫克滴入，氨茶碱０.２５克加入乳林中，慢滴，病人潮气量在２００－３５０左右徘徊，脱氧ＳＰＯ２马上下降，接麻醉机，手辅助呼吸，ＳＰＯ２可上升到９９，肺部听诊呼吸音不清，观察３０分钟，并查血气，电解质（入ＰＡＣＵ后接回报有酸中毒，电解质紊乱），病人情况无好转，送ＰＡＣＵ，接呼吸机。三天后好转。
　　　请问：１．这台手术麻醉有什么不当之处，比如用药方面
　　　　　　２.像这类手术应注意什么。
　　　　　
　　　

cqxdeer88

具体术中情况没有描述，根据你给的资料我算了一下每５０分钟加仙林４毫克，手术时间为１１：２０－１７：００ 加上诱导时候给的6MG  总共用了26MG的仙林，对于这样的病人而言，我就不多说了
肠梗阻的病人，主要是预防电解质的紊乱，5。5H的手术，术中没有血气分析，没有及时处理电解质，术后恢复肯定要时间的。
想了解一下术中是怎么维持的？微量泵，（泵药为丙泊酚０.４克＋瑞芬２毫克）。有没有吸入？
但肌张力稍差，潮气量约２８０毫升，用新斯的明０.５毫克滴入  抉抗药选择的时机应该不好，而且只有半之，不知道你们的抉抗药是怎么个用法，使用指症？

luohong

这个病列我们后来讨论过。由于我进修已经回来，讨论过程不是很清楚。打电话过去询问，了解几点应该注意：
1.肌松药用得太多
2.肠梗阻病人，做机械通气时宜小潮气量，高频率
3.一定要注意电解质，酸碱平衡，这个病人术中未做血气，肯定有失误
4.注意呼吸循环衰竭，肠膨胀使腹压增加，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，妨碍下肢静脉回流，致呼吸循环功能衰竭。
病列补充：术中没用吸入麻醉。全由微量泵维持。手术过程比较顺利，发现结肠CA，做了乙状结肠切除，近端关闭，远端造瘘。

魏铁钢

这个手术为什么这么长时间？？
1.肌松药用得太多             （支持这个）
2.羟乙基淀粉２００.１０００毫（老年病人不适合补充大量胶体，适当的晶体可以改善微循环）
3.补液４０００毫升           （量太大，容易出现离子紊乱，并且心肺功能不好）
4.用新斯的明０.５毫克滴入     （老年人，尤其是支气管炎。肺功能不好的，尽量少给）

zhsj869303

1.73岁老年患者，体重61Kg，麻醉诱导芬太尼0.3mg有点多。
2每５０分钟加仙林４毫克，肌松药用得太多。
3.肠梗阻患者存在容量不足及电解质紊乱（主要是代谢性酸中毒），术中应做个血气，适当补充碳酸氢钠。
4.病人逐渐清醒，呼之能应，但肌张力稍差，潮气量约２８０毫升，用新斯的明０.５毫克滴入，氨茶碱０.２５克加入乳林中，就单用新斯的明没有加用阿托品啊？

lin36090000

我觉得有以下几点疑问：
1、患者老年男性，诱导用芬太尼0.3mg，我觉得有点多，用完后病人心率没降得很低？而且心彩超有提示心功能欠佳。
2、整个手术过程肌松药用量过大，而且维库溴铵有蓄积作用。
3、肠梗阻的病人常常存在代谢性酸中毒，术中未监测电解质等情况，有所欠缺。
4、患者老年男性，心功能欠佳，如果术中出血不是很多，我觉得该病人补液量偏多。
5、术后拮抗肌松时用新斯的明0.5mg滴入，我觉得有点奇怪，怎么滴入？是加入500ml乳林中滴入？那有效果么？我们这边一般是新斯的明与阿托品混合，静脉推注。
6、患者术前即存在支气管炎，可能肺功能欠佳，比如通气障碍，所以术后潮气量偏低。
7、建议楼主以后发帖用化学名，不要用商品名，刚开始我一看不知道仙林是什么药。

cqxdeer88

对于楼上几位战友认为0。3MG芬太尼诱导偏大我觉得没有什么顾虑，考虑心脏病人非心脏手术的麻醉，偏大点剂量有利于抑制心血管在插管时候的激烈反射，心脏手术也不是大剂量的芬太尼么？而且手术历时5。5H，完全可以代谢。
最主要的是肌松药的蓄积，拔管时机选择的不恰当导致的通气不足，缺氧，加上病人本身的因素，电解质紊乱，酸中毒一系列因素综合一起，形成一个恶性循环导致通气血流比下降，很可能存在负压性肺水肿的，尔后双肺音及临床表现可以证实这点
这时候处理：吸纯氧（有可能半坐位病人会更舒服些），利尿，楼主选择了氨茶碱０.２５，激素的应用等等，纠正酸中毒和电解质紊乱.....

dunjian123

1、患者已有3天病情，肠梗阻病人易出现容量、电解质紊乱，结肠肿瘤患者常伴有贫血，麻醉前必须了解血色素、电解质；肠梗阻病人容易导致感染性、菌群移位，是否有感染性休克？是否有凝血功能障碍等都需了解；
2、从病历看，患者既往情况可，心超情况和常见的老年人改变并无太大特殊；
3、从麻醉结束后的操作看，主管麻醉医师是准备术后立即拔管的，那么麻醉的用药就费解了：
咪唑安定虽说可以快速代谢，但诱导剂量的咪唑对于老年肠梗阻患者明显偏大，有更快的异丙酚、依托咪酯等完全可以考虑，咪唑代谢不全常出现麻醉后嗜睡、下颌松弛等影响通气的弊病。个人以为，本病人只需要镇静、剂量的咪唑足够；
芬太尼的使用：有瑞芬，条件够好，为什么要用如此大剂量。老年人药物作用时间延长，麻醉后残余随用量增加会增加，诱导期无非是减弱气道应激，无需如此剂量，0.3mg完全可以导致麻醉后呼吸抑制及影响清醒状况；关键是本身就有快速的瑞芬，不理解！
肌松的使用：50分钟就追加，首剂量6mg，追加4mg，2/3量个人以为超量！必要时提供肌松这是现在全身麻醉中的一个观点，且不说老年人药物代谢可能延迟，肠道吻合时真的需要提供过深的肌松吗？
异丙酚的使用：3mg/kg.h，终于明白为什么要大剂量使用咪唑，咪唑和异丙酚哪个能更好满足麻醉后快速拔管、快速清醒？
麻醉后的拮抗：麻醉医师没有个概念啊，就算拮抗了肌松，拔管回去，这么大剂量的肌松药回到ICU能放心吗？我个人还担心初始偏大剂量的芬太尼的隐患。

小麻将123

补液加呼吸管理，老年人最好波动少一点。