我的困惑之（一）频发室早-二联律该不该上麻醉

shenzhen

　　我从事麻醉工作有些年头了，临床麻醉工作中经常遇到一些实际问题，多次遇到，做法不一，又不确定那种做法是正确的。有些问题可能是网友们共同的困惑，有些问题可能很幼稚，仅仅对我是问题。我想把其中一些认为有共性的问题分次提出来供大家讨论。今天先提一个：“我的困惑之（一）频发室早-二联律该不该上麻醉”患者男，40岁，85KG，卡车司机，举重运动员体型，肌肉发达。自述平素体健，无特殊异常病史，能轻松举起100KG重物。术前体检ECG 示频发室早-二联律，心率48次/MIN心脏彩超无异常，其他术前常规检查无异常发现。因鼻窦炎拟行全麻下鼻窦开放术。术前心内科会诊结论及意见是：暂不用药物处理。麻醉前再次与心内科医师沟通，心内科医师原话：“依照目前检查无法确认是否是病理性早搏，对于室性早搏我们的原则是只要血流动力学稳定，就不做处理。”再次追问后，又说：“既然建议暂不用药物处理，基本考虑其性质是好的。”最终我冒险给病人做了全麻，手术过程中病人几次出现室早二联律，有创动脉压检测示病人血压有明显波动、但尚在正常范围，未予处理，自行恢复正常窦律，血流动力学也恢复稳定。已经多次遇到类似的问题，上次一农民情况雷同，请示主任后，暂停手术，抗心律失常药治疗一周后，术前ECG恢复正常，麻醉前心电监护再次频发室早，停手术病人出院。我的困惑是：类似的病人，其心律失常实质上多是生理性的，也许常规治疗无法消除，但又很难从临床上根本确认其就是生理性，不做麻醉病人丧失手术治疗的机会，做麻醉又有一定风险，究竟怎么做才是正规的？

zym1001

我在麻醉中也见过好几次，和你说的差不多，明显的室早二联律，但患者无一点自主症状，我麻醉前也是考虑了很久，但气管插管全麻后，在什么抗心律失常的药都没用的情况下竟然变成了窦律，术中很平稳，术毕也是窦律。是不是术前没有症状，一般状态良好，无器质性病变的就没有问题呢?

liujun80

心血管系统评估，个人觉得两点，一是循环稳定与否，二是心功能。所有循环系统疾病最终都会导致这两个方面的问题，室性早搏最大的危害是会影响到血流动力学稳定，频发室性早搏的病人症状也大部分来源于此，但该病人平时没有症状，可能已经完全适应了在一定范围内的血压波动，此病人的术前准备，我觉得倒是可以多做一点，比如24小时动态心电图和动态血压，以便于确定手术中间的循环管理目标，只要维持血压和心率在病人平时的基础水平，这个麻醉还是可以做的，当然，这类病人，术中出现心脏意外事件的几率肯定是要比一般人要高一些的，而且，一旦出现不太好的结果，相比那些平时就心慌气短的，家属更难以接受，所以术前谈话一定要做好:lol

大山

看到上述内容真害怕，今日下午刚结束一台产科手术。
   孕37周，瘢痕子宫，出现宫缩，急诊进手术室。当我进手术室打开病例时发现，心电图上有偶发室早，但心电图上未做长二导。采取腰硬联合阻滞麻醉，监护仪上出现频发室早二联律，血压无明现波动，病人未诉不适。给予高流量吸氧，利多卡因75mg入壶，心电图改为窦律。手术开始后再次出现室早二联律，但病人无任何不适，未做进一步治疗。手术顺利结束。也不知类似手术该咋处理更合适，望高手指点。谢过。

pprince

对于妇科患者，频发室早二联律，如患者孕期无明显的循环症状，一般都不是病理性的，维持患者的基础心律稳定，保持血流动力学的稳定，手术是可以的，不过抗心律失常药物是必备的啊.个人意见，仅供参考

pprince

现在内科对于频发室早二联律的治疗标准是没有病理性改变，血流动力学稳定，基本不做处理，不过对于咱们来说，麻醉必然会改变血流动力学的稳定，风险性就会放大。这样的麻醉，个人感觉平衡最重要，心率的平衡，前负荷于后负荷的平衡，氧供与氧需的平衡，找到合理的平衡点，手术应该是可以的

大山

非常感谢版主的指点，病人生理平衡是麻醉师的杀手锏，当然需要预防在先。再次谢过。

魏铁钢

我的体会:

频发室早可能会提示心肌的缺血缺氧性损害.

可能是新发的一过性的或者持续性的冠脉痉挛引起,这时患者需要调整异端时间,症状应该有改善,然后再手术比较适合.

如果是陈旧性的,那么改善起来几乎不可能,一般也就能够增加心肌对于缺血缺氧的耐受力,而且也是微乎其微的,这样的患者麻醉风险极大,轻易不上麻醉,必须手术的情况,需要交代清楚,并做好抢救准备.

xiqudi

我的观点是不管循环稳定与否术前先药物控制，好转或恢复正常后（前提是循环稳定），可行手术，术中可用药物控制，比如可达龙。

652814722

一是循环稳定与否，二是心功能。

652814722

术中出现意外的几率比正常人要高些。

xxxinyue

上述患者还是得做个阿托品试验排除窦房结功能异常吧？

xxxinyue

循环稳定很重要，心率不能太快，舒张压不能太低，血压一定要平稳