欧洲麻醉学会和欧洲麻醉委员会：成年人程序化镇静镇痛指南

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由于在有创性诊断和治疗过程中对缓解焦虑，不适和疼痛的需求不断增加，程序镇静镇痛（PSA）已经在临床开始普及。欧洲麻醉科学会（ESA）和欧洲麻醉学委员会共同成立了一个专家小组，制定了一份循证指南并在某些证据不足的情况下，在以下方面达成一致：成年患者的评估，安全实施PSA所需的能力和麻醉医生扮演的角色，常用药物，常见并发症和不良反应，监护要求和术后出院标准等。该指南发表在《European Journal of Anaenesthesiology》2018年1月刊

定义

程序化镇静镇痛（procedural sedation and analgesia，PSA）是指在进行诊断性或治疗性操作过程中使用镇静镇痛药物，以使操作行为有效进行，并在这一过程中仔细监测可能出现的不良反应。

问题

1.什么类型的合并症和患者需要由麻醉医师评估和管理进行程序镇静和镇痛？

l 1a 严重的心血管疾病

l 1b临床诊断或怀疑有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（obstructive sleep apnea syndrome ,OSAS）风险的病人。完整的病史（如夜晚睡眠打鼾伴呼吸暂停）和体格检查对于诊断OSAS是重要的，但缺乏典型的临床特征并不排除OSAS。对OSAS病人应使用小剂量的催眠药并避免使用阿片类药物。如确诊OSAS，可使用右美托咪定，严重患者，可经鼻持续气道内正压通(CPAP)，可减少术后呼吸道并发症。

l 1c 病态肥胖BMI≥40 kg·m-2

对肥胖患者进行PSA应避免仰卧位，可选择沙滩椅位，选择气管插管进行气道管理，避免使用长效镇静剂，避免使用呼吸抑制药（对呼吸频率和/或潮气量有影响），避免使用诱导或加重非插管患者气道阻塞的药物。丙泊酚与呼吸系统并发症有关，因此提出瑞芬太尼和右美托咪定在监测呼吸的情况下用作镇静和镇痛。

l 1d 慢性肾功能衰竭患者（GFR≤60 ml·min-11.73m-2 超过3个月或者肾功能3期）

咪达唑仑、芬太尼因其起效时间短，常被用于血液透析患者的镇静镇痛。当两个药物合用时，与咪达唑仑或芬太尼给药相关的心血管和/或肺部不良反应有增加的趋势，特别是在高危CRF患者中，需要对这些患者进行严格的术中和术后呼吸监测和管理。

l 1e 慢性肝病患者（终末期肝病评分≥10）

慢性肝衰竭患者（包括Child C），使用丙泊酚镇静，在安全性，有效性和术后恢复方面都优于咪达唑仑。

l 1f  70岁以上的老年患者

研究表明，与年轻患者相比，老年患者接受PSA后发生低血压、低血氧、心律失常和误吸的风险增加，同时，药代动力学和药效动力学随年龄增长也会发生改变。

l 1g.  ASA分级III或IV级患者

ASA分级高的患者由于通气不足，发生低氧血症的风险较高，需要进行充分的临床观察和监测，气道和通气模式管理。

2.实现耐受性好的PSA有什么要求？

l 2a 充分的上呼吸道评估

l 2b 足够的空间、充分的监护和麻醉实施环境

l 2c  所有进行PSA的医生应该取得心肺复苏资格

接受PSA的患者，会发生低氧血症/ SpO2下降（40.2％），呕吐/误吸（17.4％），低血压/血流动力学不稳定（15.2％），呼吸暂停（12.4％），心跳骤停。虽然有些并发症并不致命，但容易进展为心脏骤停，并需要进行心肺复苏。培训不仅应包括心脏骤停的处理，还应包括如何预防和尽早识别恶化情况并及早处理。

l 2d  非麻醉医生实施PSA应具备一些基本的技能要求

基本要求包括进行术前评估（包括上呼吸道和合并症评估），静脉插管，快速评估（通过直接的临床观察和监测指标）和不同程度镇静的管理，气道管理，呼吸抑制和血流动力学改变的诊断和管理，熟知PSA的药物和抢救药的药理学知识，病人监护和取得高级生命支持资格认定。

l 2e  对非麻醉人员的最基本的技术支持：PSA应仅在麻醉医师能迅速赶到的地点进行

l 2f  患者应了解PSA相关信息和人员

应充分告知患者PSA的风险、优点及流程。

l 2g  可即刻获得抢救设备

施行PSA的地方，应能随时获得困难气道处理车，以便能迅速处理严重的低氧血症。

l 2h  施行PSA的场所和环境

医院内应有专门的房间用于PSA，该房间的设置需满足：容易进，紧急情况下容易疏散，并且配备足够大的电梯（便于担架疏散），PSA室内装备紧急按钮有助于在紧急情况下进行报警，实施抢救。

l 2i  禁食

术前禁食为流质2h，固体食物6h。

l 2j  熟知用于镇静镇痛药物的药理学

PSA的药物选择应基于容易达到并保持所需的镇静镇痛水平，从而避免由于过量产生的不良反应，单药或复合药引起的非预期效果。因此，理论上理想的PSA药物应具备起效快、作用持续时间短及非时间依赖的时量相关半衰期。由于大多数PSA药物不能同时兼具镇痛与镇静效果，因此常需要复合多种药物使用。从而需要麻醉医生了解药物相互作用的原则以平衡其效果和副作用。

l 2k 熟知监护设备并能正确解读其提供的信息

· i  PSA过程中及结束后，连续的床旁观察是最基本的监测手段。需要在操作过程中持续评估患者的镇静水平。在某些操作不能口头回应指令的情况下（例如口腔外科手术、胃镜），评估患者的意识水平可通过握手做出反应。

· ii、iii 无创血压和心电图：所有接受PSA的患者都必须进行间断无创血压测量和持续心电图监测

· iv 脉搏血氧饱和度监测（床旁监护最重要的设备）：应在所有进行PSA的患者中使用

· v 监测呼吸末二氧化碳，有利于早期发现通气问题

· vi 可监测脑电图，尤其是在使用丙泊酚镇静时

如脑电双频谱指数（BIS）、脑电熵指数等神经电生理监测与镇静程度有良好相关性，可减少并发症发生。

l 2l  熟悉主要的并发症及其处理

· i  呼吸抑制

呼吸抑制可能由于呼吸中枢被抑制导致的呼吸深度和/或换气次数的降低而出现。

· ii  呼吸道梗阻

尽管阻塞导致通气不足，但患者自主呼吸的能力没有被抑制。

· iii  低血压

· iv  高血压

· v  胸痛

· vi  心脏骤停

· vii  过敏反应

· viii  其他罕见及次要问题

u ⑴迷走神经反应

u ⑵心律失常

u ⑶疼痛和应激

u ⑷幻觉

u ⑸恶心和呕吐

u ⑹流涎

l 2m 知晓需要的干预措施

· i  吸氧

PSA开始前吸氧可增加氧储备并可排出肺及组织内的氮气，预防低氧血症。

· ii  血流动力学支持

当出现低血压、高血压或心律失常提供血流动力学支持可降低出现危及生命状况的风险。

3. PSA后恢复管理

PSA后必须在恢复室中监护病人至少30分钟。

接受PSA的患者出院标准

（1）低风险手术，无需监测术后并发症。

（2）心理状态和生理体征应该恢复到基础值，患者能够自理，或者只需要很少的帮助。

（3）术后疼痛、恶心、头晕等症状耐受良好。

（4）在出院后的头几个小时内，须有家属陪同。

4.谁应该评估非麻醉人员，并根据什么标准确定他们受过足够的训练来进行PSA？

非麻醉医生进行PSA必须经过培训，相关培训应由麻醉部门组织和提供。

总结

    在可预见的未来，将会有越来越多的诊断或治疗措施要求实施PSA。 须首先对患者进行适当的评估，做出对麻醉和风险的判断。 在PSA过程中，加强气道管理和生命支持，必要时组织抢救。 关于PSA的管理是否应该集中在麻醉科的一番讨论明确了麻醉师的角色：进行协调和监督PSA的活动和培训，以保持最高水平的安全。

（金迪 编译 瑞金麻醉与围术期医学官方微信）

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