《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

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感谢有位老师送了我《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》第二版，第二版总共有103个病例。我决定再次开始更新这个帖子，把第二版多出来的41个病例补上。
   
但是因为我计划月底去四川西藏骑车旅行二十多天，所以大部分病例要等我旅行回来才有时间翻译，在出发之前可以先翻译一点儿。

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病例62 一例近期髋关节置换患者拟行膀胱镜检查

   

　　一位75岁的体弱女性患者（ASA 3级，体重50kg，身高170cm）拟行膀胱镜检查和膀胱扩张术。她有严重的骨关节炎、心血管疾病和高血压病史。在三周前，她成功地进行了右髋关节置换术。她的左髋部也非常疼痛、僵硬，导致行动不便。患者还诉肩部疼痛、僵硬。她服用几种止痛药，但记不清具体是些什么药。

　　你和住院医师在术前等候区见了患者。患者曾有不好的椎管内麻醉经历，所以不想再做椎管内麻醉。

　　你的住院医师的计划是让患者在摆截石位之前先用咪达唑仑和芬太尼给予镇静。在舒适地安置患者后，他计划诱导全身麻醉并使用LMA（喉罩）。你同意这似乎是一个好计划，因为你见过一位虚弱的患者在全身麻醉诱导后摆截石位时造成了股骨颈骨折。此外，在这个病例中，应该考虑到新替换的髋关节可能会发生脱位。然而，当麻醉处于截石位的患者时，也存在潜在的严重麻醉问题。

　　那是什么问题呢？

　　

解答

　　如果截石位的患者在全身麻醉诱导时反流，你如何安全、快速地将她转到侧卧位？

　　这个病例是不久前我们遇到的。虽然她有过不好的椎管内麻醉经历，但我们说服她再做一次椎管内麻醉。她同意了。

　　

讨论

　　在术前等候区给予患者0.5mg咪达唑仑后将其带进手术室。手术室内，在患者坐着时连接监护仪。之后，给予静注25μg芬太尼。

　　幸运的是，椎管内麻醉第一次尝试就顺利进入，并给予了足够剂量的布比卡因。紧接着，在患者的配合下小心地将其摆为截石位。手术顺利完成。

　　膀胱扩张术非常痛苦，没有腰麻/硬膜外麻醉或全身麻醉是无法做到的。（在某些国家，扩张膀胱是让囚犯开口的一种有效的虐刑。）

　　当我开始麻醉时，大多数外科医生会坚持要求在给患者诱导全身麻醉之前，将患者摆为截石位。这样做是为了节省时间。幸运的是，这位患者今天不用这样做。我记得在进医学院学习之前，我是一名手术室护理员，我被指示在麻醉诱导前将一位完全清醒的腹部/腹膜手术患者摆为截石位。这是我在手术室的第一天，没人告诉我应该如何正确给患者摆体位，我差点造成了灾难。麻醉诱导后，患者被摆为Trendelenburg卧位，结果患者开始从手术台上滑落。幸亏快速行动的麻醉医生救了患者，使其不致掉在地板上。那是我作为一名护理员的最后一天也是唯一一天。第二天，我当了一名救护车司机——那是我在医学院开学前做了3个月的工作。

　　

经验教训

　　给体弱的患者在手术台上摆体位时一定要小心。尤其是摆截石位。不小心的话可能导致骨折和/或新替换的髋关节脱位。

　　在截石位诱导麻醉可能导致胃内容物反流。如果不能通过改Trendelenburg卧位、吸引并最好将患者转向右侧卧位来快速成功地治疗这种情况，可能导致双肺吸入胃内容物。

PS. 第一版的病例62在第二版成了病例103，即第二版新加病例为病例62-102。今后的病例标题沿用第二版的目录。

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病例63  硬膜外导管抽出液葡萄糖浓度高：应该担心吗？
   　
　　一位62岁男性患者因肠梗阻接受了无创结肠造口手术。他接受了常规的GA（全身麻醉）联合硬膜外阻滞。患者既往有结肠癌、高血压和心血管疾病等病史。值得注意的是他没有糖尿病。
　　手术顺利完成后，患者被送入麻醉恢复室（PACU），无疼痛，生命体征稳定。在PACU，以2ml/h的速度硬膜外连续输注0.25%布比卡因（95ml）与丁丙诺啡0.5mg（2.5ml）和氟哌利多2.5mg（1.0ml））。开始硬膜外输注两小时后，患者仍在PACU，进行抽吸试验。这样做是因为担心硬膜外导管可能移动到了蛛网膜下腔。可以通过导管很容易地抽出清澈液体（2.5ml），并将抽出液送到实验室进行葡萄糖评估。测得导管取样葡萄糖浓度为83mg/dl（4.6mmol/L），而患者血糖浓度为73mg/dl（4.0mmol/L）。
　　由于数值差别较小，所以决定继续输注，2小时后再观察。再次很容易地抽出清澈液体。这次取样含葡萄糖100mg/dl（5.5mmol/L），患者的血糖浓度为76mg/ml（4.2mmol/L）。
　　患者无疼痛，对疼痛管理非常满意。阻滞高度到T-8。经检查，下肢无明显运动障碍。
　　由于吸出液中葡萄糖浓度高，无法完全排除蛛网膜下腔导管迁移，所以你决定移除硬膜外导管。
　　但这是正确的决定吗？
　　
解答
　　这不是正确决定。
　　在Katori等人的病例报告中，他们在移除导管后检查了注入管内的丁丙诺啡，发现其中含有“50mg/ml葡萄糖”。在他们的病例中，他们计算出硬膜外输注液的葡萄糖浓度为127mg/dl （98.5ml中有1.25mg葡萄糖 )。因此这可以解释所高葡萄糖浓度的原因。
　　
讨论
　　必须确保硬膜外导管在输注期间的任何时候都不会移动到蛛网膜下腔。每天进行抽吸测试以检查这个问题。如果在抽出液中发现葡萄糖浓度高于患者血糖浓度，那么导管可能已经移位。区分CSF（脑脊液）和局麻剂液体的其他测试方法是把液体滴在手背上感受液体温度（CSF的温度较高）、液体pH值以及与硫喷妥钠混合时的混浊度。
　　我们研究发现，麻醉医师可以通过手背感受温度（84%）、比较葡萄糖值（97%）和pH值（91%）正确区分脑脊液和局麻液。使用硫喷妥钠，则正确率只有50%。
　　
经验教训
　　对于硬膜外输注局麻液中加入的药物要谨慎。你必须知道除了活性药物外，所添加的药物溶液还含有什么。

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病例64 一例近期接受眼科手术患者的全身麻醉

　　

　　一位76岁男性患者（ASA 2级，体重70kg，身高175cm）拟在全身麻醉联合脊柱麻醉下行右全髋关节置换术。他拒绝单纯脊柱麻醉，想手术时睡觉。二十天前，他在麻醉性监护下接受了一次平稳的玻璃体切除术和视网膜下大出血的内引流。他有轻微高血压但控制得很好，此外其他方面基本健康。

　　基于以上信息，麻醉这位患者需要注意些什么？

　　

解答

　　不可使用氧化亚氮。

　　

讨论

　　据报道，在玻璃体切割术术后眼内填充气体的患者30天，使用氧化亚氮进行全身麻醉后，发生视力丧失。这个报道的作者报告了3例接受玻璃体切除术的患者，他们在使用氧化亚氮的非眼科手术后均出现视力丧失。作者建议麻醉医师应注意眼科医师填入的眼内气泡在眼部手术后可眼内存留长达10周。

　　氧化亚氮比其他气体更易溶解，因此对所有眼内气体产生了强有力的影响。使用氧化亚氮1小时以上可看到体积增加了三倍以上。这一增加足以使视网膜中央动脉闭塞，从而造成灾难性后果。

　　这个报道的作者建议接受了玻璃体切除术的患者术后应配戴手环，手环上标识说明患者接受了何种眼部操作以及何时使用氧化亚氮是安全的。

经验教训

　　对于最近行眼玻璃体切除术的患者，在眼内填充气体被重吸收之前，不应在任何手术中使用氧化亚氮。如果不知道气体是否已经被重吸收，那么在3个月内，任何接受过玻璃体切除术的患者最好避免使用氧化亚氮。

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病例65 另一例清醒开颅术

  　　

　　你被安排为清醒开颅手术提供麻醉性监护。患者为73岁女性，患有左侧额叶胶质瘤。患者被评估为ASA 3级，BMI为35。她有以下合并症：美托洛尔相关性高血压和新近发作癫痫。患者在服用Keppra（左乙拉西坦）、丙戊酸和Tapclob（氯异安定）治疗癫痫。她的生命体征和心电图都在正常范围内，她同意在局麻下辅以瑞芬太尼和丙泊酚间歇性镇痛镇静进行清醒开颅手术。

　　为了让这位患者成功完成清醒开颅手术有什么需要注意的吗？

　　

解答

　　丙戊酸及其衍生物可引起伴有脑病的高氨血症。

　　

讨论

　　Martinez等人发现在清醒开颅术的病例中，在移除骨膜后，停止所有镇静的情况下，患者在数分钟内表现出非常迟缓的精神状态和过度的进行性困倦（very slow mentation and excessive progressive drowsiness）。患者停止呼吸，立即给予保护气道，改全身麻醉。手术中止，患者被送往ICU进行呼吸机支持治疗和评估。发现患者的血氨水平升高，给予左旋肉碱注射治疗。通过这种治疗，患者恢复得很快。未见术后并发症。

　　起初，人们认为儿童和青年更容易出现高氨血症伴脑病，但最近人们注意到，老年患者也能出现同样程度的这种病症。

　　在最近一篇关于清醒开颅术的文章中，作者指出，一些医院在术前通常会使用抗惊厥药，而另一些医院，如果清醒开颅术的适应症是癫痫，则不使用抗惊厥药，以便于让皮质映射效果更好。

　　

经验教训

　　当安排在清醒开颅术中提供麻醉性监护时，必须回顾患者近期在服用的所有药物，并充分了解其潜在副作用。

　　应考虑到近期在服用丙戊酸及其衍生物的患者可能会发生氨性脑病。必须在任何清醒开颅手术术前进行血氨水平评估。如果发现血氨高，那么必须停止使用所有已知会引起血氨升高的药物，并用其他合适的抗癫痫药物替代。

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病例66 车祸后脊柱骨折及连枷胸肋骨骨折

　　

　　一位44岁的男性患者在车祸后被送入急诊室。他有大面积的挤压伤、双侧连枷胸、T10和T11不稳定性创伤性脊柱骨折以及其他损伤。他有吸烟史、高血压病史。他被评定为ASA E2 级，BMI为28。

　　患者拟行急诊后路脊柱融合术（PSIF）。1小时前胸部X线显示双侧肋骨骨折，但无气胸或血胸。患者进入手术室。你检查患者，未发现任何肺部病理变化的表现，腹部柔软。

　　连枷胸肋骨骨折是你关心的问题。当患者俯卧在胸垫上时，折断的肋骨会造成危及生命的气/血胸。

　　你对于如何给这位患者摆体位以避免上述并发症有什么建议吗？

　　

解答

　　通过使用像胸腰椎骶骨矫形器支架（TLSO）这样的超大尺寸背部支架的前部结合Jackson脊柱支架，可以为胸部提供更宽的、更符合解剖形态的接触表面，降低气/血胸的风险。

　　

讨论

　　在一个病例报道中，两次PSIF术均告失败。在这两个次手术中，都发生了通气困难的情况，并且潮气末CO2显著降低。当天晚些时候，患者又被带进手术室，但这次他被一个超大尺寸的TLSO支架固定住。仅用支架的前胸部分支撑患者胸部，以俯卧位进行手术。患者术后恢复平稳，出院回家。

　　自1976年倡导早期固定不稳定创伤性脊柱骨折并取得良好效果以来，这种方法已变得越来越流行。作为麻醉医师，重要的是要努力防止这类患者俯卧于胸垫上时可能出现的并发症。在这种病例中，必须在整个手术过程中保持患者的心血管稳定性。

　　

经验教训

　　因有助于预防气/血胸的发生，使用超大尺寸的TLSO支架可以让脊柱不稳定性骨折和连枷胸肋骨骨折的患者从中受益。

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现在我已经到四川巴塘县了，休息两天后就正式开始骑行，预计7月20日左右返家。所以也要等到我返家后继续更新了。

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能把后面41个病例的英文版发给我一份吗？一直很喜欢这本书，想作为专业英文的学习资料

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从西藏回到家啦，明天开始继续更新。

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病例67　急诊室里的血管性水肿（angioedema）

　　你被紧急呼叫至急诊科（ED）行紧急气管插管。患者是一位65岁的非裔美国女性（BMI 32），有高血压和2型糖尿病病史。她在服用ACE抑制剂和二甲双胍。急诊医生告诉你，患者2小时前因血管性水肿入院。她接受了肾上腺素、甲基强的松龙和苯海拉明治疗。不幸的是，患者的舌头在过去30分钟里肿胀急剧增加。
　　体检时你看到一位焦虑的女士，她的舌头看上去非常肿胀，并嘴里突出来。患者试图张嘴时，你看不到硬腭，只能看到肿胀的舌头。患者肺部听诊音清。患者戴着100%非循环式呼吸面罩。生命体征血氧饱和度93%，心率106次/分、窦性心律，BP 170/96mmHg，呼吸频率28次/分。
　　你向她保证你会照顾她，并解释你计划做什么。她接受了你的计划。通过IV，你给她注射了格隆溴铵0.6mg。用涂有利多卡因软膏的鼻腔管（nasal trumpets）使鼻腔通道渐进扩张。取出鼻腔管后，将6.5号气管内导管（ETT）放入温生理盐水中。ETT通过一根红色橡胶导管进到咽后部。用雾化利多卡因进行局麻。通过光纤镜的进气孔，你可以以4升/分的速率提供100%的氧气。这增加了咽部的氧气浓度，也有助于排出分泌物。但不幸的是，由于严重的气道肿胀、过多的分泌物以及患者对恶心、干呕和呕吐的不耐受，你无法使用光纤镜经鼻插管。患者氧饱和度下降到85%。

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nonoknows 发表于 2018-7-24 14:44
从西藏回到家啦，明天开始继续更新。

聊点题外话：
　　我这次用十三天的时间以骑行加搭车的方式从四川巴塘县到达西藏拉萨，在拉萨又参加了一个五日团游去了羊卓雍措、珠峰大本营、纳木措等几个景点。我的感受是：雨季不要进藏，不光是因为雨季进藏会遇到塌方、泥石流、断路、堵车等情况，阴天下雨时景色也会大打折扣。
　　还有就是珠峰大本营和纳木错这两个景点不建议去，一是因为海拔高且路太远，再就是因为近期在修路，路还不太好走。

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病例68 颅骨成形术（cranioplasty）：你应该担心吗？

　　

　　一位29岁，其他方面基本健康的男性患者拟行左侧颅骨成形术，以代替本来的骨瓣。

　　六个月前，他骑自行车时被车撞了。他出现了双侧硬膜外和硬膜下血肿。血肿被紧急排出，并行左侧颅骨切除术。不幸的是，创伤性脑损伤使他一直处于植物状态，没有能力遵循指令，对有害刺激的反应也很小。

　　患者术前生命体征正常。他的双侧瞳孔小而等大，对光有反应。他被带进手术室，你通过患者的留置气管造口将他与麻醉机连接起来。用七氟醚和芬太尼诱导麻醉。用氧气中的30%异氟醚、维库溴铵和芬太尼维持麻醉。手术结束时，神经肌肉阻滞作用被拮抗，自主呼吸恢复。

患者到达PACU时的生命体征为HR76 ( NSR/ Normal Sinus Rhythm，正常窦性心律)、BP 114/63mmHg、呼吸频率 10次/分，体温 36.8℃。血氧饱和度 100%。

　　你把患者交接给PACU护士，并告诉护士，患者的母亲和救护车在外面等着送患者回家。此外，你告诉护士，如果所有生命体征平稳，患者可以在30分钟内离开。

　　你同意这个出院计划吗？如果不同意，那理由是什么呢？

　　

解答

　　必须在ICU对这类患者进行至少12小时的术后密切监测。

　　据一篇报道，有连续四位患者在颅骨成形术后立即出现严重脑组织肿胀。这四位患者均死亡。

　　

讨论

　　我们遇到过一个类似上述的病例。到达PACU后15分钟内，患者开始出现不规则的呼吸模式，随后心动过缓心率降到40次/分以下，但血压无变化。

　　经检查，发现患者双侧瞳孔扩大到5mm，并且无对光反射。紧急头部CT扫描显示左顶叶内中心急性大面积脑实质内出血，中线从左到右移位了20mm。

　　在这个病例中，与家属讨论后，我们使患者尽量舒适，16小时后患者在医院内去世。

　　

经验教训

　　如果在这类患者中观察到颅内压持续升高的体征和症状，应高度怀疑，并立即行影像学检查。

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病例69 欲速则不达（more haste less speed）

　　在一个星期六的早晨，一个“紧急”病例预定在麻醉性监护（MAC）下行左锁骨上窝淋巴结活检（Virchow）。患者是一位86岁，身体虚弱的女性（120磅/54kg，5英尺2英寸/157cm）。她有冠心病和高血压病史。最近她体重减轻，并出现慢性咳嗽。胸部的CT扫描显示左上肺有肿块（mass）。你告诉患者你会照顾她，手术将在局麻下进行。你决定不给她任何镇静。
　　患者是由她的儿子从家里带过来的。外科医生显然很匆忙，他的孩子有一场棒球比赛，他帮忙把患者带进手术室。患者被放在手术台上，在你连接监护仪和氧气面罩的同时，外科医生开始在患者左锁骨上窝和颈部涂抹DuraPrep手术溶液（碘伏，含0.7%碘，和异丙醇，74% w/w）。术前准备用了2分钟，又用了2分钟注射局麻药。当外科医生去手术室外面洗手时，患者的头部和躯干上部覆盖着一层铺巾。患者生命体征平稳，诉无不适。外科医生回来后，再次涂抹更多DuraPrep，然后拿起电刀（the cautery pen）准备开始手术。
　　这一幕有什么不对的吗？

解答
　　在这个病例中，外科医生没有洗刷掉多余的DuraPrep并使皮肤干燥。因此，当高温的电刀接触到皮肤上潮湿的DuraPrep时，产生的热量点燃了DuraPrep。火被扑灭前，患者的左侧颈部、头一侧、锁骨上窝和上背部造成了二度烧伤。这个病例被中止了。这个不幸的病例发生在一位麻醉同事身上。

讨论
　　DuraPrep是一种碘伏消毒液。它通过缓慢释放碘来发挥消毒作用。它的最大优点是快速干燥。大部分酒精挥发到空气中。使用说明指出，必须要让它完全干燥（在无毛皮肤上至少3分钟，在头发上最长1小时，才能使用电刀)。
　　使用DuraPrep时，重要的不是用它擦洗，而是在手术区域涂抹。不要让溶液汇集在一起。如果溶液汇聚在了一起（如上述病例），使用海绵涂抹器吸收多余的溶液。如果溶液意外地超出了准备区域（例如这个病例中——从背面流下），用纱布擦除。记住湿毛发是易燃的。如果毛发变湿，就必须让它完全干燥。如果在准备前使用了折叠毛巾，则必须在准备后立即拿开。
　　热电刀可以点燃所有以含酒精为主的消毒液，即使这些消毒液只含有20%的酒精。
　　重要的是记住，由于上述原因，酒精溶液不应用于开放性伤口，如撕裂伤或枪伤。
　　如果你在手术室看到手术区域潮湿或酒精消毒液汇集，而且外科医生就要开始手术了，马上叫停。这种情况类似于把白兰地倒在圣诞布丁上然后点燃它，在英国人们经常这样做来逗孩子开心。

经验教训
　　在使用电刀之前，必须仔细使任何含酒精的消毒液干燥；如果不这样做，可能会着火并对患者造成严重烧伤。

sawoppa

nonoknows 发表于 2018-5-9 07:41
病例61 一例院外气道急症

　　今天你在离最近的医院有3英里的一家独立的口腔外科诊所。你将为一位38岁的 ...

请问，舌缝合线是什么意思
是用丝线穿过舌体 然后把剩下的丝线放置在舌外部？

nonoknows

sawoppa 发表于 2018-7-27 10:24
请问，舌缝合线是什么意思
是用丝线穿过舌体 然后把剩下的丝线放置在舌外部？

原文是“place a tongue suture to retract the tongue away from the posterior pharynx”，“many dental surgeons place a tongue suture (under local anesthesia) at the beginning of the procedure”。也就是在局麻后用线穿过舌体。