《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》试译（更新完毕）

nonoknows

病例70 行腕管手术的孕妇

　　午后，在一家大型大学医院的外科手术室里。你，一位高年资麻醉医师，被一位住院麻醉医师拦住，他请求你快去一个手术室。在去这个手术室的路上，住院麻醉医师向你汇报患者情况。患者是一位其他方面基本健康的28岁孕妇（24/52），拟行腕管松解术。大约5分钟前，成功实施了锁骨上阻滞（supraclavicular block），且未给予任何镇静。但是，患者现在抱怨呼吸困难。住院医生还告诉你，因为患者抱怨难以控制的疼痛已经存在几个月了，并担心因此而无法照顾她将要问世的孩子，所以要做这个手术。
　　你走进手术室，患者躺在手术台上，脸上戴着氧气面罩。你观察到呼吸气囊以16次/分的呼吸速率舒缩。患者的其他生命体征为心率78bpm，血压135/85mmHg，血氧饱和度100%。主管麻醉医师告诉你，锁骨上阻滞实施几分钟后，患者抱怨呼吸困难。她认为最有可能的诊断是膈神经麻痹。你同意。抬高患者头部，并安抚患者。外科医生已经准备好了，但还没有开始手术。他担心患者的情况，想中止手术。
　　负责此病例的麻醉医师不同意。她想知道你的建议，继续还是中止手术？
　　那么你的建议是什么呢？

解答
　　你向患者介绍自己并做检查。你同意膈神经麻痹的推断。你向患者解释说，她呼吸困难的原因是控制隔膜运动的神经暂时麻痹。你确认并告知她生命体征均在正常范围内。你告诉患者，如果她是你的妻子，你会建议她继续做手术。由于患者没有接受任何镇静，你一定要问她自己的想法。如果她说想中止这个手术，那么就取消手术。如果她说继续手术，你就建议外科医生立即开始这个非常短小的手术。

讨论
　　你可能想知道为什么麻醉医师在个病例中选择锁骨上阻滞。原因是患者的父亲经历过一次成功的手部手术就是实施的锁骨上阻滞，她也想要同样的麻醉方式。如果我是负责这个病例的麻醉医师，我会说服她放弃这个想法。对于这个病例，可以实施另外几种更安全的区域麻醉技术，而且都是不给予镇静，包括只对切口部位进行局部麻醉、Bier阻滞（由静脉注射取得的局部麻醉，用于上肢肘以下、下肢膝以下手术，以充气止血带保持手术野无血，同时也防止麻醉剂进入体循环。亦称Bier局部麻醉、静脉注射局部麻醉及静脉注射阻滞。），以及腋路臂丛阻滞（axillary block）。
　　继续这一手术的理由是，这种区域阻滞不会发生其他新的风险。就算患者发生需要呼吸机支持的情况，还有什么比手术室更好的地方来保护气道？

经验教训
　　当面临上述病例中的临床问题时，必须掌握所有情况，包括主管团队的体检发现。如果患者没有被镇静，那么必须要有患者的参与讨论手术才能继续。

nonoknows

病例71 一个用异氟烷麻醉治疗癫痫持续状态的请求

　　

　　你是值班的麻醉医师。深夜，一位ICU主诊医生向你请求为一位患有难治性癫痫持续状态（RSE）的ICU患者实施异氟烷全身麻醉。挥发性麻醉剂肯定能在几分钟内诱发爆发抑制（burst suppression），可能是RSE的合理治疗方法。

　　你对于在ICU使用挥发性麻醉剂表示担心，原因如下：

　　1、必须要由一位值班麻醉医提供可能需耗时几个小时的全身麻醉。这项任务不能交给ICU护士或非麻醉医生。

　　2、如何从ICU中清除麻醉废气（WAG）？

　　3、如果WAG不能被清除，必须向ICU医务人员告知WAG的风险。任何怀孕的员工或患者都必须安排到其他地方。

　　你去ICU访视患者。患者，男，44岁，RSE状态中。ICU医疗小组已经尝试了咪达唑仑、丙泊酚（口服加注射）、苯巴比妥片剂和苯巴比妥IV注射，但均未成功。你认识到，使用异氟烷麻醉剂的请求是有优点的。

　　但是这是你想做的吗？你还有什么建议吗？

　　

解答

　　考虑到在ICU使用异氟烷的潜在问题和复杂性，注射氯.胺.酮可能是一个更好的选择。有文献记录了氯.胺.酮抑制癫痫发作的有效性。在这个病例中，氯.胺.酮成功地使患者脱离苯巴比妥昏迷（phenobarbital coma），并治疗了RSE。在一位神经技术人员的参与下，利用EEG滴定氯.胺.酮以实现爆发抑制。ICU医务人员在接受了1小时的教育后掌握了输注方法。

　　

讨论

　　考虑到上述３个问题，氯.胺.酮是一个合乎逻辑的选择。清除WAG需要一个独特的转接头旁通现有的壁式引流直径限位安全系统（DISS）（to bypass the existing wall suction diameter index sfety system），而关于WAG的教育对于确保员工安全是必不可少的。

　　

经验教训

　　氯.胺.酮也能有效抑制癫痫发作。

nonoknows

病例72 尿液中没有亚甲蓝：你会怎么做？

　　你，一位高年资麻醉医师，被叫至一个正在进行机器人前列腺切除术（robotic prostatectomy）的手术室。
　　手术台上的患者73岁，患有高血压和前列腺癌（ASA 2）。他的术前化验检查（血细胞比容、电解质、肾功和肝功）均在正常范围内。你观察麻醉监护仪，患者生命体征平稳，血氧饱和度97%。你的同事告诉你，麻醉开始时的氧饱和度为100%。肺部听诊音清，双侧呼吸音对称。患者被摆为Trendelenburg体位后，气道吸气峰值压力保持在28cmH2O。
　　你的麻醉同事告诉你，应外科医生的要求，大约在75分钟前，他给患者静脉注射了10mg亚甲基蓝（MB）。由于没有看到尿液变色，25分钟前又静脉注射了10mg的MB。你看了看尿袋里的尿液，的确没有蓝绿变色。
　　你检查IV是否正常工作。正常。外科医生告诉你，大约15分钟前，当他开始关腹时，膀胱并不膨胀。医学生现在正在缝合之前穿刺套管（trocars）处的皮肤。你检查是否有尿液从导尿管流出。有。
　　外科医生对此表示担心，考虑重新置入穿刺套管，探查是否存在尿流梗阻。
　　你会怎么办？再次静注MB？重新置入穿刺套管，或者有其他什么办法？

解答
　　试试靛蓝胭脂红（IC）。这种药物被认为优于MB，因为IC不容易被代谢，但很容易被肾脏滤过。
　　如果用IC也失败了，就需要重新探查了。探查是要确认清尿液从双侧输尿管口自由流出，且无梗阻迹象。

讨论
　　泌尿科医生使用静脉注射染色剂诊断泌尿生殖系瘘管并检查输尿管通畅情况。亚甲基蓝和靛蓝胭脂红是现在最常用的染色剂。MB的半衰期为5-6.5h，IC在静脉注射后的生物半衰期为4-5min。通常，临床肾功能正常的患者在10分钟内尿液出现染色。在这个病例中，两次静脉注射后仍不可见亚甲基蓝，是由于增多的胆绿素还原酶B。亚甲基蓝可以代谢成无色亚甲蓝（leucomethylene blue），在尿液中是无色的。这就是为什么在这个病例中尿液是无色的原因。
　　无色亚甲蓝是由胆绿素还原酶B催化的氧化还原反应形成的。胆绿素还原酶B在前列腺癌组织中显著过量表达，使其在这些患者的血液中高于正常水平。这种增高可能解释了确诊前列腺癌的患者的尿液不变色的原因。由于MB代谢也可能因患者而异，因此它可能是一个不可靠的诊断试剂。
　　然而，靛蓝胭脂红并不容易被代谢，却很容易被肾脏滤过。因此，重要的是要认识到亚甲基蓝的不可见可能是由于MB代谢效应，而非解剖学因素造成的。
　　由于大部分靛蓝胭脂红（IC）不被代谢就从尿中排出而可能优于MB。要注意，如果快速静脉注射IC，患者的血压可能会暂时性的显著升高。有趣的是，还有低血压的报道。
　　如果在这个病例中IC不起作用，那么唯一的选择就是手术再探查。
　　注射MB后氧饱和度的降低只能说明MB很可能进入了循环。
　　使用IC的另一个原因是，据报道一例甲状旁腺切除术术中使用亚甲基蓝，造成术后长期定向障碍。

经验教训
　　靛蓝胭脂红可能优于亚甲基蓝，可以作为诊断输尿管通畅的试剂，尤其是对于前列腺癌患者。

nonoknows

病例73 右上肺叶肿瘤并发气管息肉：你会采用什么肺隔离技术？

　　今天你要麻醉一位86岁的女性患者（5英尺3英寸/160cm，51.2kg）（ASA 3）。她有高血压、膀胱癌和新近诊断的右上肺叶腺癌等病史。患者拟行“可弯曲支气管镜检查（flexible bronchoscopy）和胸腔镜右上肺叶切除术（R VATS upper lobectomy）”。除了右上肺叶肿瘤，在患者的PET扫描中偶然发现一个附着在气管前壁上的不稳定性脆性息肉（a potentially fragile polyp）（直径约0.7cm）。
　　全身麻醉诱导顺利，给患者面罩通气也很容易。使用3号Macintosh喉镜在直接喉镜下可见Cormack-Lehane 1级视野。你把一根8.5号的气管导管（ETT）插入患者的声门开口并留在那里。通过ETT，你导入光纤支气管镜，发现没有办法不碰触/推动气管息肉而把ETT的套囊送至声带下方。
　　因为你担心息肉被撕脱和/或导致严重的气道出血，所以拔出了ETT。
　　你如何为这个病例安全地提供麻醉？

解答
　　一个4号食管引流型喉罩（LMA Proseal，又称第三代喉罩、双管喉罩）被成功放置，漏气压为22cmH2O。一根口胃管穿过LMA的口胃管口进入并置于胃中持续吸引。光纤支气管镜穿过LMA，取得气管息肉活检，冰冻切片结果为良性。光纤支气管镜检查还发现右上叶支气管的分支（takeoff）位于隆嵴下方约1cm处，这使得支气管阻塞器（bronchial blocker）的使用成为可能。
　　唯一可以通过LMA Proseal的曲度进入声门开口的支气管阻塞器是9F的Arndt线导支气管内阻塞器（WEB）。
　　通过将Arndt阻塞器的导丝环拴在Ambu® aScope 3 Slim光纤支气管镜的可弯曲前端部（the flexible tip）后面实现了成功的肺隔离。这样阻塞器就能避开脆性气管息肉而放置在右主支气管中。支气管内阻塞器被固定在50cm处。
　　左侧卧位时LMA漏气压保持在22cmH2O。改变卧位后再次确认阻塞器的位置。成功地实施了肺隔离，并进行了并不复杂的胸腔镜（VATS）右上肺叶切除术。

讨论
　　VATS手术的肺隔离最常见的方法是在气道中放置双腔管（DLT）。有时，是将支气管阻塞器穿过单腔管（SLT）放置在气道中。当两种导管都不能安全地放置在气道中时，联合使用LMA Proseal和Arndt支气管内阻塞器可以有效替代传统技术。口胃管有助于保护气道免受胃内容物的侵害。LMA Proseal和Arndt支气管内阻塞器的联合使用，可以不影响充分的氧合和通气而实现单肺隔离。
　　这种技术适用于那些常规肺隔离策略无法实行或有潜在风险的病例。

经验教训
　　对于一个气管息肉的病例，创新是必不可少的。在这个病例中， LMA Proseal和Arndt支气管内阻塞器的联合使用让单肺隔离得以安全实现。

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sawoppa

nonoknows 发表于 2018-7-27 15:16
原文是“place a tongue suture to retract the tongue away from the posterior pharynx”，“many dent ...

多谢。这下彻底明白了

nonoknows

病例74 中心静脉置管时发生完全性房室传导阻滞（complete heart block）

　　

　　一位85岁的男性患者拟行二尖瓣置换术。患者体重81kg，身高175cm（ASA 3）。他的既往病史包括高血压、阵发性心房颤动和重度二尖瓣狭窄。心电图显示窦性心律（SR）伴左束支传导阻滞（LBBB）。

　　在手术室按常规给患者连接麻醉监护仪，在局部麻醉下留置动脉测压管。之后，患者的麻醉、固定气道均顺利。然而，在中心静脉置管使用导丝时，心电图由SR转变为心搏停止。开始胸外按压，但患者仍处于停搏状态。

　　除了实施包括静脉注射肾上腺素在内的ACLS指南，你还应该做什么？

　　

解答

　　抽出导丝。

　　在这个病例中，抽出导丝，同时静脉注射肾上腺素（PS. 原文中为静注肾上腺素20mg，这肯定是一处错误，一般肾上腺素的规格是1ml:1mg一支。肾上腺素的说明书中对于抢救心脏骤停，建议用0.25-0.5mg以10ml盐水稀释后静脉注射），之后，患者转变为交界性心律，脉搏35-55bpm、收缩压85-95mmHg。手术成功结束。

　　

讨论

　　导丝尖端比PA导管更坚硬，而且不易弯曲，因此潜在地更易导致心律失常。如果导丝插入长度小于22cm，并发症的发生率能降低70%。成人患者导丝插入长度的标准安全上限是18cm。

　　只有0.1%接受右心插入导管的患者出现完全房室传导阻滞。在这个病例中，患者可能发生了导管诱发的房室结传导阻滞（AV nodal block），或者更有可能是右束支传导阻滞（RBBB），进而导致双侧束支传导阻滞。患者没有逸搏心律，因此发生了心脏停博（The patient did not have an escape rhythm and therefore developed acardiac standstill）。对于已患有LBBB的患者，建议在行右心插入导管之前进行预防性临时起搏。

　　导线插入过程中偶尔会出现瞬时RBBB。这可能是由于对传导系统的机械性损伤造成的，其发生率约为3-12%。

　　

经验教训

　　如果在右心插入导管时使用导丝，建议对于成人患者的插入长度不要超过18厘米。

nonoknows

病例75 颈部手术后颈部血肿

　　一位48岁的男性患者拟在全身麻醉下行左侧腮腺切除术。患者体重86kg，身高182cm（ASA 2），既往体健。他在手术室镇静后的生命体征为HR 78bpm，BP 140/85mmHg。腮腺肿块17×11mm，被诊断为良性涎腺肿瘤。影像学检查未发现气道受累（no airway compromise），并且术前患者否认有呼吸困难、气短或咳嗽等症状。
　　手术当天，患者接受了芬太尼、丙泊酚和琥珀酰胆碱的常规全身麻醉诱导。直接喉镜下气道内可见一级视野，将一根7.0气管内导管（ETT）插入气管，插入深度至门齿处22cm用胶带固定。用七氟醚/芬太尼维持麻醉，患者的生命体征在整个麻醉过程中一直平稳。患者一苏醒，就以24次/分的频率自主呼吸，HR 92bpm、BP 170/95mmHg，他突然呛咳（bucked），左侧颈部出现了一个巨大的血肿。用丙泊酚重新麻醉患者，外科医生探查伤口。没有发现出血源头。这次探查时的BP为90/70mmHg。你建议外科医生在伤口留置一个引流管，但他拒绝了你。“用不着，”他说，“因为没有出血。”他离开手术了室并叫你苏醒患者。
　　问题：
　　1、你乐意现在苏醒患者吗？你的担心是什么？
　　2、拔管前，你会使用什么麻醉技术来预防患者在苏醒期间出现咳嗽/呛咳？

解答
　　1、你应该非常担心（you should be very concerned），因为在重新探查期间患者的BP低于正常水平。这可能是外科医生没有发现明显出血的原因。我记得，在“旧以前”（in the “old days”），所有外科医生在他们开始关闭手术切口之前都会问“BP是多少？”一定要留意关闭切口期间的低血压。
　　2、我建议的麻醉技术如下：
　　通过分次静注10-20mg哌替啶（最多150mg为止），使呼吸频率降至8-10次/分。如果没能成功，单次静注哌替啶，你可以加入吗啡或二氢吗啡酮（Dilaudid）。我不推荐使用芬太尼，因为它具有更强的呼吸抑制作用，而且持续时间短。关闭七氟醚，让患者吸入含70% N2O的氧气。观察气体监测器，当看到再没有挥发性气体时，关闭N2O。确保血压达到术前水平，观察颈部是否有出血迹象。关闭N2O后，要求患者张嘴，在大多数病例中，他们会在没有呛咳等情况下听从指令。和患者说说话，告诉他们一切都很好，告诉患者你现在会轻轻地用引流器清理他们的口咽部。后者可能比较困难，因为在颈部手术病例中，外科医生经常包扎整个颈部，使患者很难张嘴。

讨论
　　在类似这种病例中，预防咳嗽至关重要。在插入ETT之前，我一般会将Laryng-O-Jet Kit（4%盐酸利多卡因溶液（160mg/4ml毫升））插入气管。然后将Laryng-O-Jet Kit内总量160mg的利多卡因喷涂在气管表面。此外，我还在ETT套囊两侧各涂抹利多卡因软膏（5%）2cm。总共4cm。我已经非常成功地使用了上述技术，所以把它推荐给你。

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nonoknows

病例76 全身麻醉后短暂性语言障碍

　　一位70岁的女性患者（ASA 1）体重72kg，身高172cm，在平稳的全身麻醉下进行了左膝关节镜检查。患者既往接受过几次全身麻醉也没出现过问题。她很健康，无用药史。给患者静注咪达唑仑1mg、芬太尼50μg、丙泊酚150mg诱导麻醉，使用LMA保护气道。使用含70% N2O的氧气中的七氟醚维持麻醉。手术持续30分钟。
　　下午15:30左右患者到达术后恢复室时，她仍未苏醒，生命体征平稳。作为麻醉医师，你把患者交接给护理人员，然后离开去看你今天的最后一个病例。诱导完下一位患者后，手术室的电话铃声响起，恢复室打过来电话告诉你患者已经苏醒，但是正在用外语说话。这种外语被听出来是德语。护士还告诉你，患者似乎有点“反常”（seems to have had a “turn” ），伴随着左臂的一些动作，而且她在讲德语之前会盯着天花板。这种“反常”只持续了15秒。护士说患者现在没事了，除了她还在说德语，也无法和她交流。
　　患者的生命体征正常。
　　护士问你她应该做什么？你有什么建议？

解答
　　测血糖。

讨论
　　有报道称，短暂性语言障碍伴有低血糖。
　　上述病例许多年前发生在我身上。在这个病例中，发现血糖非常低，为25mg/dL（1.38mmol/L）。这可能是由超过18小时的长时间禁食造成的。静脉注射葡萄糖50g后，患者突然又能说英语了。经询问，患者说她1934年出生在德国，但1938年作为孤儿来到了美国。她被只说英语的美国夫妇收养了。自从离开德国后，她就没再说德语。在一个类似病例的报道中，Ward和Marshall提出假设，认为低血糖引起的颞叶癫痫会让母语呈现出来。在没有全身麻醉的情况下诱发低血糖，观察外语是否会重新出现，后来这被认为是完全不道德的。
　　有许多报道称双语和多语种患者大脑受损后会出现短暂的语言转换。神经心理学对此的解释是，母语被皮层下区域的“内隐记忆系统”部分地存储和获取，而非母语则广泛存在于大脑皮层中。脑功能成像已经在大脑皮层中发现与母语和后来习得的语言相关的不同区域。
　　Kati等人叙述了一个病例，一位56岁的女性患者，在芬太尼、丙泊酚、阿托品和维库溴铵的全静脉麻醉下行股骨骨折固定术后出现了11天的嗜睡和缄默症。Kati等人推断这种缄默症可能是由丙泊酚未知的副作用造成的。然而，更有可能的是，这个病例的缄默症是由Srinivasa等人描述的中枢抗胆碱能综合征（CAS）造成的。他们认为在这个病例中，不太可能是丙泊酚，因为使用了阿托品，所以更可能是CAS。CAS的症状和体征有时甚至与使用了小剂量阿托品有关，包括嗜睡、意识模糊、健忘、躁动、共济失调、幻觉、谵妄、昏睡和昏迷。（The signs and symptoms of CAS are those described by sometimes even relatively small doses of atropine including somnolence, confusion, amnesia, agitation, ataxia, hallucinations, delirium, stupor, and coma.）除此之外，还有心动过速、口干、视觉障碍和构音障碍。CAS症状可持续数小时至数天。
　　全身麻醉后，可能会出现意想不到的神经性结果。下面的故事说明了什么怪事都有可能发生。许多年前，我给一位89岁的德国出生的女性患者做了椎管内麻醉，她因为右腿坏疽而要做膝关节以下的截肢。我没有给她镇静，手术开始后，她也很平静。然而，当外科医生开始锯腿时，她开始唱第一次世界大战时的德国战争歌曲。

经验教训
　　患者术后短暂恢复母语的趣闻有过好几个。如果发生这种情况，要考虑到有可能是可治疗的低血糖引起的。

nonoknows

病例77 可弯曲吸痰管的并发症

　　一个10岁男孩（ASA 1，体重35kg，身高142cm）刚刚在全身麻醉下接受了右腹股沟疝修补术。手术花了30分钟。男孩仍在手术室。他通过气管内导管（ETT）自主呼吸吸入含70%氧化亚氮的氧气。静脉注射哌替啶（30mg）使呼吸频率降至10次/分。你的住院医生在你的监督下实施麻醉。作为主治麻醉医师，你对他目前的表现感到满意。
　　住院医生用一根14Fr柔软可弯曲的吸痰管来吸引患儿口咽部的分泌物。吸出了一些分泌物后，当他试图取出吸痰管时却遇到了阻力，被卡住的吸痰管在牙齿下的长度至少有3英寸（7.6cm）。他现在正试图用力把它拔出来，你阻止了他：“不要这样做。”尽管你试图通过将手指伸入口咽盲探轻轻操作吸痰管，但是你也没能成功取出。
　　现在你会怎么做？

解答
　　关闭氧化亚氮，等待2分钟，然后将ETT和吸痰管一同拔出。

讨论
　　在以前报道的一个病例中，Onsiel和Shah描述了一个类似的病例，也是吸痰管无法从口咽中拔出。最后通过同时拔出ETT和吸痰管而时成功取出。检查ETT和吸痰管后发现了原因。吸痰管绕着ETT形成了一个紧紧的结，这就解释了为什么拔不出吸痰管。
　　另外还有鼻胃管绕着ETT打结的情况发生。据一个病例报道，在拔除胃管时无意中同时拔出了ETT。因此，如果遇到鼻胃管和/或口咽吸痰管卡在口咽中无法拔出，不要用力往出拉，因为可能会对口咽部造成损伤，也可能会无意中拔出ETT。

经验教训
　　尽管很少见，但口咽吸痰管和鼻胃管打结的情况是有可能发生的。要能识别这种罕见的并发症，不要试图通过蛮力取出导管，那样会导致更多的并发症。

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病例78 神经外科手术中有创动脉压波形突然消失

　　一位57岁的女性患者（ASA 3，体重67kg，身高167cm）拟行左侧颞叶动静脉畸形切除术（clipping of a left temporal arterial venous malformation）。她有COPD、高血压和1型糖尿病等病史。患者的化验室检查结果和麻醉前生命体征均在正常范围内。
　　在术前等候区用咪达唑仑静脉注射镇静患者，然后将患者带进手术室并连接无创监护仪。你，一位主治麻醉医师，注意到医学生将脉搏血氧计放在了左手食指上，将无创BP袖带绑在了左上臂。你心里记下来要告诉他这件事，因为你是不会把这两个监护仪器放在同一个肢体上的，主要因为这样会使氧饱和度间歇性下降。另外，我要强调的一点是，不要将脉搏血氧计放在右手食指上，而是放在右手或左手无名指上，这样有助于避免角膜擦伤。
　　你决定等患者入睡后将脉搏血氧计换到右手上。你不想因为向医学生解释这件事而拖延病例，也不想让他在手术室工作人员面前难堪。
　　手术台转了180度。现在患者的脚靠近麻醉机。在这个位置，常规全身麻醉诱导患者，并用气管内导管（ETT）行气管内插管。用含70%氧化亚氮的氧气、异氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。右桡动脉置管用于连续血压监测。应外科医生的要求（As per surgeon preference），在患者左侧腹股沟行股静脉中心静脉置管。患者被摆为左侧侧俯卧位（left lateral park-bench position），所有压力点都用垫子衬垫。外科医生马上开始消毒手术部位，同时护士给患者颈部以下铺巾。
　　你转向监护仪显示器，看到脉搏血氧饱和度为98%（脉搏血氧计仍在左手食指上）。心率为68bpm，窦性心律。患者左臂的无创血压刚刚记录了BP为130/72mmHg。潮气末二氧化碳为32mmHg，潮气量和气道峰压正常。但是让你懊恼的是，你发现右桡动脉测压管路的波形轨迹现在是一条0mmHg的直线。
　　你做了以下事情：确认左侧足背动脉的脉搏，68bpm，并且有很好的容积。然后，你重测无创血压，得到与术前相同的数值，即130/72mmHg。你成功地从动脉管路中回抽出血液，更换传感器，然后重新调试校正。然而，所有这些都没用。你的住院医生建议她在足背动脉另插入一个动脉测压管路。
　　你同意吗，或者你会怎么做？

解答
　　把患者的铺巾拿开。
　　你现在发现患者的右臂苍白冰冷、无脉搏。
　　将患者重新摆为仰卧位改善了右臂的循环，这通过临床观察和现在被换到右手无名指上的血氧计都可以看到。对于这个病例，我会给患者双手都放置血氧计，因为在手术过程中必须连续监测右臂的循环。（In such a case I would ask for another oximeter for the left ring finger as it is essential that you continuously monitor the circulation of the right arm during the operation.）

讨论
　　在之前的一个病例报道中，作者叫来血管外科医生为已麻醉的患者做了右锁骨下动脉、肱动脉和腋动脉的双功能多普勒检查。在手臂处于正常位置的情况下记录到了三相信号，但是当患者处于侧俯卧位并且肩膀被下拉到手术所需的位置时，看不到动脉血压轨迹。血管外科医生诊断为右锁骨下动脉胸廓出口梗阻（thoracic outlet obstruction of the right subclavian artery）。利用血氧饱和度监测仪，患者被小心地重新摆位以防止问题再次发生，手术顺利结束。
　　侧俯卧位为颞叶提供了一个很好的手术入路。臂丛神经损伤、神经压迫麻痹、拉伸损伤和通气/血流失调增加等问题都曾被报道是这一体位的危险因素。
　　如果将血氧计放置在右手无名指上，锁骨下动脉梗阻早就被诊断出来了。

经验教训
　　锁骨下动脉胸廓出口梗阻易发生在被摆为侧俯卧位（park-bench positioning）的患者身上。

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nonoknows

病例79 并非又一例角膜擦伤

　　你是大学医院的一位主治麻醉医师，晚上9点，你正在麻醉最后一个病例。离结束还有20分钟的时候，你被要求去病房回访一位女性患者，她在大约8小时前接受了甲状腺切除术，她抱怨眼睛痛。你派你的住院医生去看她。
　　住院医生回来后告诉你，患者62岁，（ASA 2，体重77kg，身高172cm，BMI 25.8），其他方面基本健康，既往体健、无用药史。这是她的第一次全身麻醉。咪达唑仑为术前用药，丙泊酚、芬太尼和维库溴铵用于诱导，含70%氧化亚氮的氧气与七氟醚用于维持。使用常规喉镜用7.0气管导管（ETT）行气管插管。据记录，气管插管及气道固定顺利，一次完成。诱导后用胶带闭合患者的眼睛（her eyes had been taped after induction）。手术麻醉过程中始终机械控制通气。患者的头部靠近麻醉机。诱导后不久，患者严重心动过缓，血压下降。给予阿托品0.6mg、麻黄碱15mg，升压效果良好。术中由两位外科医生操作，他们分别站在患者头两侧。术中低血压一直是个问题，用了总量70mg的麻黄碱和静脉输液给予治疗。手术持续了2小时15分钟。手术快结束时，静脉注射哌替啶使呼吸保持10–12次/分的频率。手术结束，患者恢复自主呼吸并苏醒，ETT被拔除。静脉注射Toradol（酮咯酸氨丁三醇）30mg用于术后镇痛。没有再给其他药物。
　　住院医生报告说，在检查时，患者半躺在床上（the patient was sitting semi-reclined in the bed），抱怨右眼疼痛（疼痛等级3/10）和前额头痛（疼痛等级7/10）。颅神经正常，眼外肌运动完好无损。他告诉你，他初步诊断为角膜挫裂伤（corneal laceration），并下达了皮下注射吗啡5mg的医嘱。
　　你的回应是什么？

解答
　　告诉住院医生再去问问患者是否有：
　　1、主观视力丧失（见于急性闭角型青光眼），而不仅仅是视力模糊（见于角膜擦伤）
　　2、眼睛异物感（见于角膜擦伤）
　　在这个病例中，患者确实有视力丧失，眼睑非常肿胀，眼睛没有异物感。一位眼科医生被叫来会诊，他诊断为急性闭角型青光眼。

讨论
　　非眼科手术后急性闭角型青光眼是一种罕见的麻醉并发症。不幸的是，它会导致视神经和角膜损伤。作为麻醉医师，我们应该请眼科医生会诊任何术后患有红眼和主观视力丧失的患者，尤其是同时存在眼睛无异物感的情况。
　　在这个病例中，术中麻黄碱用药，加上眼内压和手术，使患者发生了未被识别的严重急性闭角型青光眼。口服乙酰唑胺和用毛果芸香碱和倍他洛尔滴眼24小时治疗右眼，效果良好。后来进行了虹膜切开术（iridotomy），先右眼，后左眼。有意思的是，在Lentschener等人报道的案例中，患者否认了任何提示亚急性青光眼的眼部症状。因此，必须意识到，突然出现术后严重视力丧失和眼部疼痛的患者可能患有未诊断的亚急性青光眼。
　　角膜挫裂伤是术后最常见的眼部问题。未露眼暴露在大气中，不论是否有已知的直接损伤，都能造成这种问题。（It is caused when an unexposed eye is exposed to the atmosphere with or without a known direct trauma. ）防腐剂溶液也会造成角膜磨损。当患者有红眼并有异物感就可以大致做出角膜挫裂伤/角膜擦伤的诊断。如果眼睛无异物感，那么就可能为急性闭角型青光眼，必须联系眼科医生。
　　我们还应该知道眼眶受压会导致视网膜动脉血流阻塞，并导致永久性或暂时性失明。眶上神经受压也可能导致局部麻痹。
　　患有自身免疫性疾病的患者可能特别容易发生角膜擦伤。Orr和Park建议在镇静/全身麻醉期间，在患者的眼睛上放置一个倒转过来的手术口罩（an inverted surgical mask）实施保护。用带有弹性耳绳的口罩似乎最方便。轮廓条（PS. 即口罩上缘内的鼻夹金属条）的一侧就成了眼罩的下缘。（The contour strip marking becomes the inferior border allowing coverage of the eyes.）

经验教训
　　出现任何术后眼睛疼痛的情况应立即请眼科医生会诊。

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病例80 一例颌面部手术

　　今天你要麻醉一个8岁的女孩（39kg，139cm），她要在门诊手术中心在全身麻醉下接受牙科手术。患儿发育迟缓，除此之外，她的既往病史和体格检查都无明显异常。你是第一次见她的外科医生。他是一位上了年纪的老先生，要求给患儿经鼻插管。在决定选择从右鼻孔插管后，他在患儿母亲的帮助下设法在右鼻孔内使用了血管收缩剂。
　　患儿母亲在手术室时，给患儿连接无创监护仪，之后成功实施了吸入诱导。患儿母亲离开后，你在患儿手背放了一个静脉留置针。给予罗库溴铵25mg。面罩通气无困难。经鼻插管一次成功，然后固定气道。未见出血。手术台转了180°，你让外科医生开始手术。
　　你忘记做什么了？

解答
　　1、你一定要清楚外科医生使用的是什么血管收缩剂，以及它的浓度和使用时间（expiratory date）。
　　2、你应该提醒外科医生药物的建议剂量，例如，对于40kg以下的儿童，去氧肾上腺素不应超过20μg/kg。过量的鼻用去氧肾上腺素会导致危及生命的不良事件，如增加心脏后负荷的严重高血压。

讨论
　　我对成人和儿童使用了未知量的鼻用去氧肾上腺素都有过可怕的经历。下面介绍一个这样的病例。
　　一位患有冠心病、高血压、糖尿病和肥胖症的60岁男性患者（ASA 3）在麻醉下行颌面外科手术。经鼻插管完成后，手术台转了180°。我当时在麻醉机旁做填表等工作，没有太注意外科医生在鼻内使用了未知量的羟甲唑啉，一种强效的α1、2-肾上腺素激动剂。突然，我注意到患者的心率从68bpm急剧增加到115bpm。BP从120/75mmHg急剧上升到220/140mmHg。患者诱导之前的血压是130/85mmHg。术中ECG监护仪可见ST段压低。立即给予增加七氟醚和静脉注射艾司洛尔，使BP在几分钟后降至正常水平。我问外科医生他是否做了什么导致脉搏和BP增加的事情。但是他说：“没有！”这时器械护士说：“但是你用了羟甲唑啉。”
　　脉搏和BP稳定后，我取来一部术中12导联ECG。心电图可见Ⅱ、Ⅲ、AVF和V2-V6导联的T波倒置。基于这一点，我坚持要求取消手术。外科医生不情愿地同意了，这个病例被中止了。神经肌肉阻滞作用消退后拔除气管导管，患者当晚住进了ICU。（His neuromuscular blockade was revered and the patient extubated and admitted to the ICU overnight. ）第二天，患者生命体征正常，ECG正常，肌钙蛋白正常，胸部X线清晰，精神状态无异常，从ICU转出。
　　在上述病例中，外科医生承认他不知道他使用了多大剂量的羟甲唑啉。
　　这种药物在许多手术中心取代了去氧肾上腺素。羟甲唑啉是非处方减充血剂（over-the-counter decongestant），有0.025%和0.05%两种规格。

经验教训
　　1、对于任何ENT（耳鼻喉科）病例，你都必须确定是否要使用鼻用血管收缩剂。
　　2。始终确保你和外科医生都知道作用于血管的鼻用药物的剂量限制。

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病例81 一例心脏移植患者的胆囊切除术

　　你是一位大学医院的主治麻醉医师。今天，你和一位住院医生要麻醉一位拟行腹腔镜胆囊切除术的52岁男性患者。他体重72kg，身高177cm。患者既往3个月前曾因心肌病行心脏移植手术。他在办公室工作时发病而住院（he is back at work in an office），但他说自己有很好的运动耐力。患者无发热。目前，他在使用低剂量强的松进行免疫抑制治疗。他还在使用伊曲康唑进行预防真菌治疗。
　　你在术前等候区见到患者。他的生命体征在正常范围内。你给了他咪达唑仑2mg以镇静和应激剂量的Solu Cortef 100mg（氢化可的松琥珀酸钠）。使用芬太尼、依托咪酯和维库溴铵进行诱导。固定气道，45分钟的手术过程中生命体征在平稳。
　　你的住院医生抽取了一份格隆溴铵0.6mg和新斯的明3mg的混合物，准备给患者注射。
　　作为主治麻醉医师，你有什么意见吗？

解答
　　给心脏移植的患者使用新斯的明要非常谨慎。有报道提到，尽管同时使用了抗胆碱能药物，当使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明时，发生了心率减慢，甚至心搏骤停。

讨论
　　移植心脏后，自主神经发生了生理学和药理学变化。最重要的是心脏自主神经支配的中断。在没有神经介导的心脏反射（neural-mediated cardiac reflexes）的情况下，心脏以90–100bpm的频率跳动。幸运的是，移植后心律失常的发生率随着时间的推移而降低。
　　至于使用新斯的明来拮抗神经肌肉阻滞作用，对于这类病例，大多数人会选择等待阻滞作用随着时间的推移而自然消退。（As regards giving neostigmine to reverse the effect of the neuromuscular blockade, most will in these cases allow time for resolution of the block. ）如果一定要使用新斯的明，那么在注射新斯的明时，可以使用小剂量肾上腺素来保护心率。另外，舒更葡糖（sugammadex）理论上可以用来拮抗阻滞作用。
　　拮抗神经肌肉阻滞作用的另一种选择是注射琥珀酰胆碱。

经验教训
　　对心脏移植患者使用新斯的明拮抗神经肌肉阻滞作用要慎之又慎。据报道会导致严重的心动过缓甚至心博骤停。

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病例82 一例产科患者的高位全脊髓麻醉

　　你给一位30岁（81kg，177cm，孕2产1）正在分娩的女性硬膜外置管。她其他方面基本健康。据患者说，14个月前她第一次分娩时，硬膜外镇痛效果特别好，她顺利分娩。硬膜外置管一次成功，用17G带有塑料注射器以检测空气阻力的Touhy针在L3/4间隙进针。回抽未见血液或脑脊液。轻松置入19G硬膜外导管，给予3ml试验剂量的含肾上腺素的2%利多卡因结果为阴性。大约5分钟后，你给硬膜外注入含芬太尼5μg/ml的0.1%布比卡因5ml。给药后1分钟内，患者觉得腿变得沉重和麻木。因为你觉得这太快了，所以你通过在她的皮肤上放置冰块确定阻滞区域迅速上升到了T5。患者现在感觉气短、呼吸困难。
　　你怀疑导管进入了蛛网膜下腔，并通过从硬膜外导管快速抽出CSF确认了诊断。
　　你做出以下行动：
　　1、紧急呼叫推辆急救车过来（crash cart，即放有各种急救药物和器械的多层抽屉手推车）。
　　2、尽可能地抬高床头。
　　3、用非再呼吸面罩（non-rebreather mask）给患者吸入100%氧气。
　　你还有其他什么建议吗？

解答
　　给予脑脊液灌洗（CSF lavage）。

讨论
　　在之前报道的一个病例中，CSF灌洗是以以下方式进行的。用等量生理盐水置换脑脊液（40ml）。患者呼吸困难和运动障碍很快得到解决。取出导管后，放置了一个新的硬膜外导管。疼痛控制有效，患者产下一个健康的婴儿。
　　脑脊液灌洗已被证明能有效逆转高位/全脊髓麻醉。高位或全脊髓麻醉通常是由于意外地将硬膜外导管置入蛛网膜下腔并注入过量的局麻药，但在产科病例中很少被考虑。
　　在本书的病例32中，手术结束时硬膜外注射盐水可以逆转硬膜外麻醉阻滞作用。有几项研究表明，硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉均可通过硬膜外注射盐水使麻醉恢复时间缩短。

经验教训
　　用生理盐水进行CSF灌洗可以成功地用于管理产科患者的高位脊髓麻醉。

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病例83 经口内镜下肌切开术（POEM）

　　今天，你要麻醉一位41岁的女性患者（162cm，44kg），拟行一项称为经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）的微创手术。这项技术已被证明在治疗贲门失弛缓症方面非常有效。患者其他方面基本健康（ASA 2）。你在术前等候区见到她，她血压正常，呼吸室内空气时的血氧饱和度（SpO2）为100%。
　　患者被带进手术室，常规诱导全身麻醉顺利。全身麻醉过程包括预吸氧，静注芬太尼、丙泊酚和琥珀酰胆碱以快速顺序麻醉诱导，气道用气管导管固定。用空气/氧气和1-2%七氟醚维持麻醉。启动压力控制机械通气，你注意到患者的血液动力学稳定；SpO2为100%，初始潮气末二氧化碳（ET-CO2）水平为29mmHg。
　　几乎在刚开始经食管灌注CO2时，她的ET-CO2水平开始上升，在第一个10分钟内达到52mmHg。在接下来的10分钟里，气道峰压（PIP）也慢慢从12-14mmHg上升到30mmHg以上。20分钟后，PIP达到40mmHg以上，且SpO2降至90%。尽管你尽了最大努力，ET-CO2水平仍继续上升到75mmHg。
　　你现在会做什么？

解答
　　检查患者腹部。不久之前我们就有一个这样的病例。
　　经检查发现患者的腹部非常膨隆、紧张。胸部、颈部出现皮下气肿。立即向外科医生告知这些发现。手术暂停，外科医生用Veress针插入患者腹部以给气腹减压。PIP立即出现显著改善，并且在未改变呼吸机参数的前提下ET-CO2开始下降。患者的SpO2、ET-CO2和PIP几分钟内显著改善。幸运的是，患者后来完全康复了。

讨论
　　POEM涉及通过可弯曲的胃镜给食管和胃灌注CO2。从食管到胃形成一个粘膜下隧道。当LES周围肌肉的环形纤维被识别时，通过电灼法进行肌切开术。肌切开术的长度可以在7cm到19cm之间变化。
　　压力下食管和胃内CO2灌注可能会导致气腹、纵隔气肿、气胸和皮下气肿。纵隔和腹腔的可见的透壁开口与这些病变有关。先前一份对POEM麻醉管理的综述观察到，所有患者的ET-CO2水平都有轻微升高（28/28），然后都是通过增加每分钟通气量治疗的。这项研究报告了一名患者颈部有少量皮下气肿，但未发现其他不良并发症。在另一项同类研究中，6/16的患者出现了皮下气肿，8/16的患者进行了气腹穿针减压。有趣的是，两篇文章都未提到POEM期间与胸腔或腹部的气体积聚相关的血液动力学或通气变化。
　　CO2灌注造成的不利影响通常很小，但这取决于肌切开术的长度。在我们医院进行的90例POEM手术当中，我们观察到其中大约三分之一出现需要治疗的通气显著变化。PIP能上升到危及通气并造成气压伤的水平。总是存在明显的高碳酸血症和相关的酸中毒。不幸的是，如果麻醉医师不知道原因或者没有密切监护患者，那么在做出正确诊断和开始适当治疗之前，可能会浪费大量时间。
　　对CO2灌注并发症最有效的干预是经腹立即减压（immediate decompression of the peritoneum）。通常用一根普通的Veress针减压就足够了，但是对于我们的一位患者，这还不够，需要插入一个5mm的套管针。一些外科医生术前会在腹部准备一块区域，以备术中减压需要。

经验教训
　　重要的是要认识到POEM并不是唯一会导致皮下气肿和纵隔气肿的手术。例如，在拔牙、腹腔镜手术和十二指肠溃疡患者的CPR过程中会发生这种情况。迅速识别这种并发症对于预防灾难发生是必不可少的。