本文查阅了大量的文献，结合临床实际，并尽量用最简明的语言来表达，希望对全国基层医院的麻醉手术团队有所帮助。。。由于知识有限，难免有不妥之处，请各位老师提出宝贵意见，我们会进一步改进。（微信号13935992559）
再次感谢北京安贞医院卢家凯教授和华西医院杨磊博士对本文的大力支持，感谢新青年团队的用心编辑。
麻醉手术期间各种危象处理（2018年）
为了保证麻醉手术期间患者的安全，总结如下： 一、呼吸停止/困难气道 1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气 2、口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管 3、优化头颈部体位、喉外按压 4、经口/经鼻气管插管（可视工具）、环甲膜穿刺/切开、气管切开 5、若心跳停止，CPR 6、维持氧供应贯穿于整个抢救过程 7、查找原因、监测血气 二、心脏骤停、无脉电活动 1、 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作 2、 CPR：频率100-120次/分、深度5-6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分） 3、 如果有创动脉舒张压＜20mmHg、PetCO2＜10mmHg，需要改善心肺复苏效果 4、 肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3-5分钟重复 5、 心律变为VF/VT，除颤 6、 考虑ECMO、TTE、TEE 7、 查找原因：低血容量，缺氧，张力性气胸，冠状动脉血栓形成，肺栓塞，中毒，心脏填塞，低体温，高热。血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙 三、室颤、室速-无脉 1、停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作 2、除颤：120-200J（双相,根据厂家建议） 3、立即CPR 4、每两分钟重复除颤，合理增加能量 5、第2次除颤后，肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3-5分钟重复 6、抗心律失常： -如果无脉，胺碘酮300mg或利多卡因100mg 艾司洛尔1mg/kg，可重复 -低镁或者尖端扭转型+QT延长：硫酸镁2g -高钾：钙、胰岛素和葡萄糖、碳酸氢钠 四、心动过缓-不稳定 1、检查脉搏、大动脉，高流量纯氧通气 2、减少/停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作 3、阿托品0.5-1mg，最大3mg；山莨菪碱 4、经皮起搏：至少80次/分，调整电流量 5、多巴胺、肾上腺素 6、监测动脉血气、血红蛋白、电解质 7、排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白 五、室上性心动过速-稳定 （心率＞150次/分；不规律；突然发作） 1、高流量纯氧通气，做12导心电图 2、窄QRS波且规律 ①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）； ②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，哮喘不用）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5-10mg、维拉帕米） ③胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min 3、窄QRS波且不规律 ①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ②胺碘酮 4、 宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮 5、 宽QRS波且不规律：除颤 6、 考虑：血气、电解质、心内科会诊 六、室上性心动过速-不稳定 (不稳定：突然的血压急剧降低；急性心肌缺血；SBP＜75mmHg。任何一项) 1、高流量纯氧通气，减少/停用吸入麻醉药 2、立即同步化电复律（双相型）： ①窄QRS波且规律，50-100J ②窄QRS波且不规律，120-200J ③宽QRS波且规律，100J ④宽QRS波且不规律，非同步除颤200J 3、如果电复律无效，再次电复律，应用必要的药物后，逐渐增加能量 4、电复律前，如果窄QRS波且规律，腺苷6mg，第二剂12mg 七、急性左心衰 1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气、气管插管正压通气 2、 严控补液：速尿20-40mg，可重复 3、 洋地黄：西地兰0.2-0.4mg 4、 正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、左西孟旦 5、 血管活性药物：去甲肾上腺素、肾上腺素（必要时） 6、 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平（SBP≥90mmHg，且无禁忌时） 7、其他：主动脉内球囊反搏（IABP）及左心辅助装置、血液净化 8、查找原因，超声评估，个体化治疗 八、急性右心衰 1、 严控补液 2、 监测CVP、肺动脉压、胸腔内压 3、 降低肺动脉压：米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油 4、 正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素 5、 去甲肾上腺素（必要时） 6、 查找原因，超声评估，个体化治疗 九、孕晚期重度心衰/心跳骤停 1、参考急性左心衰、右心衰，尽快娩出胎儿 2、立即保护气道 3、若心跳骤停，实施CPR的同时保持子宫左移（首选持续徒手子宫左牵） 4、同常人一样使用血管活性药物和电除颤 5、新生儿复苏团队在场 6、若心肺复苏4分钟失败，首选就地立刻娩出胎儿 7、查找原因，超声评估 8、考虑开胸心脏按压、体外循环 十、大出血/失血性休克 1、减少/停止所有麻醉药物 2、大口径留置针（18-14G）建立2-3路液体 3、供氧、保温、头低足高位或抬高下肢 4、合理的液体复苏、血管活性药物 5、外科止血 6、止血药：氨甲环酸 7、及时监测Hb、凝血功能、电解质或血气分析(防止隐匿性大出血) 8、考虑：红细胞、凝血功能（FFP、冷沉淀、PLT）、内环境 9、必要时启动MTP方案 十一、过敏性休克 1、减少/停止所有麻醉药物 2、停过敏原，大量补液 3、肾上腺素10-100ug起步，同时泵注/静滴 4、沙丁胺醇、苯海拉明25-50mg、雷尼替丁50mg、甲强龙120mg 5、去甲肾上腺素或/和血管加压素（可用垂体后叶素替代） 6、在气道水肿之前尽早气管插管 7、考虑有创动脉压监测 十二、感染性休克 1、液体复苏：晶体液、白蛋白 2、升压、强心：去甲肾上腺素、肾上腺素、去氧肾上腺素、血管加压素、多巴胺（心动过缓、快速性心律失常发生风险较低者）、左西孟旦、多巴酚丁胺、NE+多巴酚丁胺 3、抗生素 4、糖皮质激素 5、血流动力学及氧代谢监测 十三、代谢性酸中毒（NaHCO3的用法） 1、 根据血气补充NaHCO3，按1ml/kg 2、 边监测、边治疗 3、公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）/3 十四、局麻药中毒 1、镇静、氧合、升压 2、脂肪乳1.5ml/kg(最多可重复3次)，维持0.25ml/kg.min 3、抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素 4、CPR、体外循环 十五、恶性高热 1、脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等） 2、高流量纯氧过度通气 3、丹曲洛林2.5 mg/kg 4、各种降温、降钾、纠酸、利尿 、血透 5、抗心律失常 6、查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能 7、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液 十六、支气管痉挛 1、纯氧通气，改变I:E、延长呼气时间 2、加深麻醉（七氟烷、丙泊酚） 3、沙丁胺醇喷剂 4、肾上腺素10ug起步 5、氨茶碱、氢化可的松100mg 、氯.胺.酮0.2-1mg/kg 6、考虑动脉血气 7、必要时建立人工气道 8、警惕高危人群 十七、肺栓塞（血栓） 1、 CPR：必要时 2、 对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 3、 纠正右心衰，监测心肌标志物、心衰指标 4、 溶栓：尿激酶20000IU/kg.h静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂50-100mg，静滴2h（权衡适应症和禁忌症） 5、 抗凝：肝素（150ug/kg）/低分子肝素、华法林 6、 经皮导管介入治疗、外科手术取栓 十八、急性肺水肿 1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气、气管插管 2、减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿、其他利尿剂 3、改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明） 4、强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺（参考心衰治疗） 5、降低肺循环阻力：酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠 6、查找原因，超声评估，个体化治疗 十九、反流误吸 1、 头低侧卧位，环状软骨加压，吸引 2、 快速气管插管（可侧卧位下操作） 3、 纤支镜下吸引（必要时NS冲洗） 4、 大剂量糖皮质激素（必要时） 5、 大剂量抗生素（必要时） 6、 呼吸支持 7、 血气、胸片、临床表现 8、 警惕高危人群：消化道梗阻、糖尿病（胃轻瘫）、胃食管反流、术前进食固体食物、腹膨隆、意识障碍、急诊剖宫产等 9、 麻醉前使用胃复安、雷尼替丁、奥美拉唑、昂丹司琼等（必要时） 二十、单肺通气中的低氧血症 1、 核对双腔管位置 2、 手控通气，感受肺的顺应性或阻力 3、 吸引通气侧肺 4、 增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧 5、 增加通气肺的血流 6、 压控模式 7、 间断双肺通气 8、 接受比术前稍低的PaO2 9、 监测动脉血气 二十一、子痫发作 1、氧供：保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），面罩高流量纯氧通气 2、保护气道、必要时气管插管、防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）、坠伤 3、控制抽搐：硫酸镁4-6g静推（15-20 min），1-2g/h维持 4、镇静、降压、尽快取胎 5、甘露醇静点降低颅内压（必要时、慎用） 6、进一步检查：血气分析、CT、MRI 二十二、羊水栓塞/妊娠过敏反应综合征 1、 要警惕可能发生心跳骤停 2、 供氧：气管插管（+PEEP5-8） 3、 抗过敏：肾上腺素、甲强龙+地米/强化可的松 4、 强心、升压：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农、西地兰 5、 缓解肺动脉高压：前列地尔、氨茶碱、酚妥拉明、山莨菪碱、一氧化氮 6、 防治肾衰竭：速尿、其他利尿剂 7、 防治DIC：各种血液成分 8、 心脏超声、血气分析、胸片、DIC全套 9、 尽快取胎、宫缩无力大出血时切除子宫 10、其他：抗生素、体外循环、IABP、ECMO、透析 二十三、TURP综合征 1、 参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时） 2、 尽快结束手术 3、 保证氧供：气管插管（必要时） 4、 控制液体入量 5、 使用高盐溶液纠正低钠血症（必要时） 6、补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成渗透性脱髓鞘综合征。 -参考公式：应补3%NaCI（ml）={142-Na+mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.1666 （按公式的结果，先补总量的1/2-1/3） -对于有症状的低钠血症者，推荐3%氯化钠100ml静注。根据症状，30分钟内可再追加2次100ml3%氯化钠，目标为6小时内将血钠提高4-6mmol/L。不宜超过8mmol/L/24h。 7、监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2 8、计算灌流液吸收量。手术超过1小时或灌流液超过10000 ml，给速尿（体重较小者提前给） 二十四、高血糖（＞14 mmol/L） 1、1u胰岛素降低血糖约1.67 mmol/L（成人） 2、血糖＞18 mmol/L时，胰岛素0.1u/kg.h开始泵注，每30分钟测血糖，并进行调整 3、糖（g）：胰岛素（u）=3-4：1 4、监测K+ 二十五、低血糖（≤2.8 mmol/L） 1、 血糖≤3.9mmol/L时，停用胰岛素 2、 50%GS20-50ml静推，10%GS维持，每10分钟测1次血糖 3、 糖皮质激素：血糖＞11 mmol/L、循环仍不稳定时 4、 甘露醇：必要时 二十六、高血钾 1、 葡萄糖酸钙 2、 伴代酸时：碳酸氢钠 3、 速尿 4、 葡萄糖胰岛素缓慢静滴，促进钾离子向细胞内转运 5、 过度通气 6、透析 二十七、垂体危象 1、 表现：严重代谢紊乱、精神症状、昏迷 2、 纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱 3、 补充相关缺乏的激素（如糖皮质激素、甲状腺激素） 4、 控制诱因 5、 处理并发症 二十八、甲亢危象 1、 抗甲状腺药物（如丙基硫氧嘧啶）、10%碘化钠（5-10ml加入10%GS500ml静滴） 2、 心得安（1mg/min，共5-10mg）、艾司洛尔；利血平1-2mg，肌注；胍乙啶1mg/kg 3、 充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂 4、 糖皮质激素 5、 血浆置换、透析 6、 控制诱因、监测甲功 7、抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安 二十九、甲减危象 1、 表现：精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温(<30～35℃)、甲状腺激素水平明显减低 2、 补充甲状腺激素、糖皮质激素 3、保暖、抗感染 三十、甲状旁腺危象（高钙、低钙） 【高钙危象】（＞3.75 mmol/L） 1、 促进钙排泄：速尿、依地酸二钠、透析 2、 抑制骨钙吸收：光辉霉素、降钙素4u/kg（6-12小时可重复）、糖皮质激素 3、 纠正水电解质酸碱平衡紊乱：补充生理盐水、钾、镁、磷 【低钙危象】（＜1.25 mmol/L） 1、 钙剂、维生素D 2、 镇静 3、监测：镁、磷 三十一、肾上腺危象 1、 表现：高热(>40℃)、脱水、心动过速（>160次/min）、心律失常、腹痛、意识障碍 2、 诊断：三低（低钠、低糖、低皮质醇）、两高（髙钾、高尿素氮） 3、 呼吸、循环支持 4、 强化可的松 5、 纠正糖、水电解质酸碱平衡紊乱 6、 血管活性药物 7、 补液、抗感染等对症处理 三十二、嗜铬细胞瘤危象 1、 酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔（根据分泌的激素类型和症状体征）、尼卡地平、压宁定 2、 术前扩容+酚妥拉明口服一周、肿瘤切除后去甲肾上腺素或/和肾上腺素 3、 对症处理 4、 有创动静脉压监测、心脏超声、血糖 5、 术前准备1-2周 三十三、类癌危象 1、表现：突发严重皮肤潮红；嗜睡、昏迷；心动过速、心律紊乱、高血压/低血压；血/尿5-HT增高。（过度分泌与释放5-羟色胺、缓激肽、组胺等） 2、发现肿瘤者积极手术 3、快速补液 4、生长抑素及类似物（如奥曲肽）、血清素拮抗剂 5、有喘息时，禁用肾上腺素，可用异丙肾上腺素喷雾剂、氨茶碱 6、低血压或休克时，禁用儿茶酚胺类药（增加缓激肽合成，低血压更加严重），可用甲氧明、间羟胺、血管紧张素Ⅱ
【参考文献：略】
特别提醒： 1、预防第一，尽量不要让危象发生 2、发生危象，即刻求助 3、根据自己医院的情况合理选择 作者：黄建华（山西省稷山县人民医院） 指导教师：卢家凯教授（北京安贞医院） 杨磊博士（四川大学华西医院）
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