德国海德堡大学附属医院麻醉科进修体会-初来乍到

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  这次申请到的是德国海德堡大学附属医院（Heidelberg University Hospital)）麻醉科访问学者三个月。不像美国的大学附属医院，国内很多同事不太了解德国海德堡大学附属医院。

德国海德堡大学附属医院(Heidelberg University Hospital)是德国及欧洲最大的和最负盛名的医疗中心之一，于1386年建成，拥有42间专科医院，医院不断将最前沿的生物医学科技迅速转换到临床实践上，每年都有成千上万的国内外患者慕名而来。

　　于1593年建成的海德堡大学附属医院，至今已经发展为包括15家部门医院，46个专科，8个医学研究所，11000名员工，其中1400名医务人员，2800名医学生的大型综合大学附属医院。在2012年门诊病人96万人次，住院病人:6.1万人次。海德堡大学附属医院人才辈出，多位诺贝尔奖得主让这种百年古老医院充满了神秘色彩，全世界的医学生都以进入此大学进修作为荣耀。同时海德堡大学附属医院院逐渐成为享有国际声誉的临床中心。对病人关怀备至，科研及其医学教育等对人类现代医学的成就，让海德堡大学一直排在欧洲最好的五所医学院之列。德国前前总理科尔和世界著名政要等都是海德堡大学医学院的病患。近几年来自俄罗斯、阿拉伯国家、瑞士等国的高端人士，社会名流都常年前往该院享受世界顶尖的医疗服务。

　　从传统科室如内科、外科、麻醉科，眼科、肿瘤科，妇科、骨科、放射科，到德国海德堡重离子质子治疗中心 Heidelberger Ionenstrahl-Therapiezentrum (HIT)和德国国家肿瘤中心(NCT)，及其附属儿童医院。其擅长领域包括：肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、放射疗法、多发性硬化症、心脏外科、心脏内科、骨科。

　　德国前前总理科尔和世界著名政要等都是该医院的病患。2012年医院的门诊病人达到96万人次，住院病人6.1万人次。

（手术间走廊，中心护士站，麻醉准备间）

我所在的麻醉科手术室一共3层，是一个以普通外科、泌尿外科、心脏外科、儿科、介入科手术为主的外科中心手术室。骨科手术在另外的骨科专科中心，坐落在山区。妇产科手术在市中心的妇产中心，还有单独的儿科中心。这个综合手术室一共包含17间手术间。全部海德堡大学附属医院年手术量大概43000台，麻醉科拥有100多名员工，其中60名以上麻醉医师，其余的是麻醉护士。麻醉科主任Dr.Weigand教授管理全部麻醉、ICU及恢复室。

（杂交手术间）

每天清晨全部患者均有工作人员接入麻醉准备间，麻醉医师、麻醉护士和患者见面打招呼（麻醉术前访视是由另外一组人进行的），在麻醉准备间进行麻醉的各项操作，包括：开放静脉（常规开放2组，一组封管备用）、硬膜外穿次置管（腹部手术常规）、诱导、气管插管、动脉穿刺、深静脉穿刺等各类。

全部准备完毕后直接推着手术床（患者进行麻醉是在手术床上进行的）进入真正的手术间，一般在对面。手术间床的位置就是一个卡座，把手术床往上一架，就可以了。这么做最根本原因在于感染控制：据解释在于手术间的台子均已经打开，虽然都盖上了一次性单子，但是在手术间做麻醉准备仍然容易感染。

麻醉诱导用药简单，就3种，舒芬、异丙酚、罗库溴铵。首先静脉推注舒芬，基本在0.3ug～0.5ug/kg，用量较大，推注较快（但是基本没有看见呛咳的病人，估计还是国人对阿片类药物比较敏感）。然后异丙酚约3mg/kg，加罗库溴铵0.6mg/kg（肌松普遍用量小，而且术中很少追加，估计和硬膜外持续泵药有关）。和国内不同的是诱导阿片类用量大，如果有硬膜外，整个手术中不再追加。没有的话，整体舒芬用量在国人的2倍差不多。我见74岁老年男性70kg，3小时手术用了60ug舒芬太尼，清醒依然良好，没有呼吸遗忘及苏醒延迟。考虑可能还是人种不同（就像老外比中国人能吸毒容易戒毒一样），另外就是术中基本不用瑞芬太尼（这个在国内没有简直做不了麻醉）。

      麻醉的维持以普外科剖腹探查为例，基本硬膜外麻醉持续泵入0.2%罗哌卡因，8～10ml/h，常规泵入去甲肾上腺素大概0.02～0.04ug/kg/min，主要以吸入麻醉为主，七氟醚2%左右。

      每天手术完毕后，全部病人均需要返回麻醉恢复室，部分病人带管返回。大部分病人清醒拔管返回。由麻醉医师及外科一线小医师一起送回麻醉恢复室。送病人常规携带监护仪（血压或者有创血压、血氧、心电图）监护仪很方便的从麻醉机旁边的卡座上直接拆提下来放在床上。

这个过床神器非常好用，国内很多医院也购入了，半身型号的足以。

个别重病人直接返ICU（ICU和麻醉恢复室均在一层）手术室和ICU、恢复室在一起不需出楼，很方便。左拐恢复室，直走ICU。

麻醉恢复室的配置和国内ICU无两异，呼吸机监护仪一应俱全。

病人基本再次恢复3～4小时返回普通病人。带管回来的可能要久一些。小型手术比如疝气精索静脉之类的病人清醒后直接回病房吸氧监护。

部分重病人麻醉医师会在手术当天结束后，再去访视。

根据统筹安排，麻醉医师手术结束的早的会被安排继续别的手术或者去访视第二天病人。

       总体，感觉不如国内的就是麻醉医师今日上班之前都不知道今天要做啥病人。没有心理准备，和提前的预案。

      所见所得不完善，不准确的地方大家见谅，随着深入的学习还会继续推出及修改。

敬请关注后篇：海德堡大学附属医院学习感想之 感染控制。

醚最麻

这种腹部手术常规硬膜外镇痛能有好的效果？？