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本帖最后由 gdmc1234 于 2018-5-23 10:40 编辑
分享一下自己个人总结的学习笔记，花了好长的时间整理的麻醉危象处理系列。参考了帖子《麻醉手术期间各种危象处理（2018版）》https://www.xqnmz.com/forum.php?m ... hlight=%CE%A3%CF%F3、这个论坛的麻醉应急系统、第四版《现代麻醉学》、《麻醉学》刘进于布为版、《2017麻醉指南与专家共识》。有一些危象的处理在麻醉资料上没有讲清楚，我又参考了第八版的《内科学》、《外科学》、《妇产科学》、《儿科学》。如果有什么错误与不足，还请各位同行指正与不吝赐教。
零、局麻药中毒
1、镇静、氧合、升压
2、20%脂肪乳1.5ml/kg，维持0.25ml/kg.min；如果5分钟后循环不满意，可重复给首剂，并将输注速度增至0.5ml/kg/min，一直持续到循环恢复。30分钟内脂肪乳的最大量不应超过10ml/kg。
3、抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、血管加压素
4、CPR、体外循环
【附】
儿童使用咪达唑仑指南
1. 说明书摘要[36, 37]
⑴适应证：①肌内或静脉注射用于术前镇静、抗焦虑、记忆缺失；②静脉注射用于诊断、治疗、内窥镜手术或操作过程中的镇静、抗焦虑、记忆缺失；③静脉注射用于其他麻醉剂给药之前的全麻诱导；④持续静脉滴注用于气管插管及机械通气患者的镇静，或是用于病危护理治疗中的镇静。
⑵儿童常用剂量：一般儿童需要剂量比成人更高；6岁以下儿童所需剂量可能高于更年长儿；肥胖儿童剂量必须根据理想体重换算。①肌肉注射，用于麻醉前或操作过程中的镇静、抗焦虑、记忆丧失，0.1mg/kg～0.15mg/kg，焦虑患儿0.5mg/kg，总剂量一般不超过10mg；②间断静脉滴注：取决于手术类型，剂量范围也较大，剂量个体化。无气管插管、小于6个月的儿童资料有限；50μg/kg，2min～3min缓慢推注，可少量增量直至达到临床效果，加强监测。6月~5岁儿童：起始剂量为0.05mg/kg～0.1mg/kg，总量0.6mg/kg、不超过6mg；6岁~12岁的儿童：起始剂量为0.025mg/kg～0.05mg/kg，总量0.4mg/kg、不超过10mg；③ICU持续静脉滴注：0.05 mg/kg～0.2mg/kg，2min～3min静脉缓注；持续输注：1μg/(kg·min)～2μg/(kg·min)。
⑶新生儿和早产儿：小于32周的新生儿应以0.5μg/(kg·min)，大于32周的新生儿应以1μg/(kg·min)的速度开始持续静脉输注。新生儿不应静脉注射负荷剂量，但在最初的几个小时内可以加快滴注速度以获得治疗所需的血浆药物水平。
2.超说明书用药 咪达唑仑0.1mg/kg经鼻喷雾给药或0.2mg/kg口服给药联合氧化亚氮吸入用于小儿口腔操作镇静，同样有效；经鼻给药方式剂量较小，且起效快、苏醒迅速[38]（证据等级2b）。
3.安全性评价 文献认为咪达唑仑用于新生儿监护室镇静[39]并无证据显示其优势，却延长患儿住院时间，且不良反应的发生率更高。咪达唑仑对于新生儿应用的安全性和有效性有待进一步的研究。
一、阿片类药物中毒
【成人】
纳洛酮：静脉注射0.3-0.4mg，15min后再肌内注射0.6mg，或继之持续静脉输注5ug/kg/h
【儿童】
纳洛酮：
1.说明书摘要[121]
⑴儿童用药：目前临床应用最广的阿片受体拮抗剂，无内在活性但能竞争性拮抗各类阿片受体，对μ受体有很强亲和力，同时逆转阿片激动剂所有作用，包括镇痛、呼吸抑制。阿片类中毒患儿对纳洛酮反应很强，因此需要对其进行至少24h的密切监护，直至完全代谢。①阿片类药物过量：小儿静脉注射的首次剂量为0.01mg/kg，如果此剂量没有在临床上取得满意的效果，接下去则应给予0.1mg/kg。如果不能静脉注射，可以分次肌内注射。必要时可用灭菌注射用水稀释。②术后阿片类药物抑制效应：在首次纠正呼吸抑制效应时，每隔2min～3min静脉注射0.005 mg～0.01mg，直到达到理想逆转程度。
⑵新生儿用药：用于阿片类药物引起的抑制，0.01mg/kg 静注、肌注或皮下注射，可重复用药。
2.超说明书用药
⑴治疗休克：纳洛酮用于各种类型休克患儿可明显升高平均动脉压、改善休克症状；纳洛酮用于休克患儿可能降低休克患儿死亡率[122]（证据等级：1a）。
⑵治疗皮肤瘙痒：随机对照使用0.25μg/(kg·h)纳洛酮持续输注拮抗吗啡引起的皮肤瘙痒，皮肤瘙痒症状明显改善[123]（证据等级：1b）；但使用纳洛酮/吗啡混合液持续输注时[纳洛酮用量0.30μg/(kg·h)～0.48μg/(kg·h)]，混合液用于小儿术后镇痛不能明显改善术后瘙痒症状[124]（证据等级：1b）。
⑶拮抗：纳洛酮用于小儿布洛芬过量引起的意识水平降低可改善患儿意识状态[125] （证据等级：5）。
二、阿托品中毒
【成人】
新斯的明：0.05～0.08mg/kg/次，皮下或肌肉注射，每3～4小时1次。
【儿童】
毛果芸香碱：每次0.1mg/kg，皮下或肌内注射，15min/次。（本药对中枢中毒症状无效）
【临床表现】
①口干、咽干、皮肤干燥、夏天体温升高等，由腺体分泌减少所致；
②心率加快；
③瞳孔扩大、视力模糊、看近物不清；
④腹胀、便秘、老年可有排尿困难；上述四点为乙酰胆碱受体被阻断所致；
⑤颜面、皮肤潮红由血管扩张所致，严重中毒可因外周血管舒张、血管运动中枢麻痹而出现血压下降乃至休克；
⑥烦躁、多语、幻觉、谵妄、惊厥等中枢兴奋症状，最后出现昏迷、呼吸抑制等危重征象，最终因呼吸衰竭死亡。
三、β受体阻滞剂中毒（儿童）
胰高血糖素：首剂0.15mg/kg静脉应用，以0.05-0.1mg/kg/h静脉滴注维持
四、钙拮抗剂中毒（儿童）
胰高血糖素：首剂0.15mg/kg静脉应用，以0.05-0.1mg/kg/h静脉滴注维持
五、苯二氮卓类药中毒
【成人】
氟马西尼：如果用药从0.2-0.5mg逐渐增加至3mg有效，基本上可肯定是苯二氮卓类药中毒。对于肯定为苯二氮卓类药中毒的病人，每次0.1mg(或0.003mg/kg)，每分钟１次，直至苏醒或总量达3mg。为维持疗效，可用首次有效量的半量重复注射；也可采取静脉输注的方法(0.1～0.4mg/h)。
【儿童】
氟马西尼：
1.说明书摘要
氟马西尼用于逆转苯二氮卓类药物所致的中枢镇静作用。可用5%葡萄糖溶液、乳酸林格氏液或普通生理盐水稀释后静脉注射。用法与用量：①终止用苯二氮卓类药物诱导及维持的全身麻醉，初始剂量为15s内静脉注射0.2mg；若首剂后60s内未达到所需清醒程度，追加0.1mg，必要时可间隔60s后再追加一次，直至最大总量1mg，通常剂量为0.3mg～0.6mg；②作为苯二氮卓类药物过量时中枢作用的特效逆转剂时，首剂0.3mg，60s内未达到所需清醒程度，可重复使用直至患者清醒或达总量2mg；③鉴别昏迷，若重复使用清醒程度及呼吸功能未改善，必须考虑苯二氮卓类药物以外的其他原因。儿童用药尚不明确。
2.超说明书用药
⑴氟马西尼可用于逆转咪达唑仑所致的镇静[50]，已列入Roche公司ROMAZICON（氟马西尼）说明书。1岁～17岁儿童[51]无明显副作用。患儿接受最多5次，每次0.01mg/kg，总量不超过1.0mg，速度不超过0.2mg/min，但有再次出现镇静的可能，因此给药后应监测1～2h（证据等级4级）。3岁～12岁患儿逆转咪达唑仑所致的镇静所需氟马西尼平均剂量为0.024mg/kg[52]（证据等级1b级）。
⑵小儿可用氟马西尼滴鼻[53]，建议剂量为25μg/kg，每次最多2ml，总量不超过5ml，可缩短咪达唑仑应用后的苏醒时间 （证据等级4级） 。
⑶超适应证：用于拮抗孤独症患儿干细胞移植术依托咪酯的镇静效果[54]（证据等级1b级）。
3.安全性评价
⑴癫痫持续状态的儿童使用苯二氮卓类药物引起的呼吸抑制使用氟马西尼拮抗可能再次发生抽搐[55]（证据等级4级） 。
⑵氟马西尼逆转苯二氮卓类药物致儿童的中枢镇静作用后、同时摄入水合氯醛与卡马西平后使用氟马西尼、服用过量三环类抗抑郁药后使用氟马西尼有时会出现心律失常，氟马西尼本身并不会产生类似不良影响[56]（证据等级4级） 。
六、酒精中毒
纳洛酮静脉注射0.4-0.6mg后几分钟后常有意识恢复。
七、肌松药残余（非去极化）
①新斯的明 阿托品
新斯的明0.04~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间 2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。若用量偏小，则难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加时，既不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，还会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及可能出现的胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。
阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min，作用持续时间可达4~6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。
②拮抗时机：通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留阻滞作用。
③拮抗药使用注意事项
（a）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；
（b）下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；
（c）电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；
（d）给予胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后，须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效或大剂量肌松药时；
（e）凡禁用胆碱酯酶抑制剂或抗胆碱药者，可选用甾类肌松药特异性拮抗药（布瑞亭），在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。
八、 强心苷中毒
1.对I度房室传导阻滞、心室率偏慢的心房颤动或较快的房室交界心律，可暂不处理，但需在监护下调整剂量
2.对窦性心动过缓、II度或III度房室传导阻滞，可用阿托品0.5-1mg。
3.对于强心苷引起的快速型心律失常，血钾过低需补钾；如血钾不低，可给苯妥英钠，首剂3-5mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，10-15min后再注射100mg，2小时内总量不超过500mg。
4.对于室性心律失常，可用利多卡因。
5.电复律一般禁用，易引起室颤
6.地高辛特意抗体Fab片段可治疗严重中毒。
表现：
1.心脏毒性：室早、二联律、三联律、传导阻滞、心动过缓、室速、室颤。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋帝黄中毒的特征性表现。心电图ST-T可发生改变，但不能作为诊断依据
2.胃肠道反应
3.中枢神经系统反应：眩晕、头痛、疲惫、谵妄、黄视症、绿视症、视物模糊。视觉异常是中毒先兆
[附]强心苷的禁忌症：1.与钙剂合用2.任何强心苷制剂中毒3.室性心动过速、室颤4.梗阻性肥厚性心肌病（如果伴有收缩功能不全或房颤仍可使用）5.预激综合征伴房颤或房扑
[附]强心苷的慎用：1.低钾血症2.不完全性房室传导阻滞3.高钙血症4.甲低5.缺血性心脏病、急性心肌梗死或心肌炎6.肾功能不全
九、心脏骤停（成人）
1、 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作
2、 CPR：频率100-120次/分、深度5-6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）
3、 如果有创动脉舒张压＜20mmHg、PetCO2＜10mmHg，需要改善心肺复苏效果
4、 肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3-5分钟重复
5、 心律变为VF/VT，除颤
6、 考虑ECMO、TTE、TEE
7、 查找原因：
各种休克
缺氧
张力性气胸
冠状动脉血栓形成
肺栓塞
心脏填塞
低体温
高热
用药错误、中毒
高脊髓麻醉
迷走神经刺激
血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙
十、心脏骤停(孕晚期重度心衰)
1、参考急性左心衰、右心衰，尽快娩出胎儿
2、立即保护气道
3、若心跳骤停，实施CPR的同时保持子宫左移（首选持续徒手子宫左牵）
4、同常人一样使用血管活性药物和电除颤
5、新生儿复苏团队在场
6、若心肺复苏4分钟失败，首选就地立刻娩出胎儿
7、查找原因，超声评估
8、考虑开胸心脏按压、体外循环
十一、心脏骤停（新生儿）
1.在乳头连线的下方行胸外按压，按压深度约前后胸直径的1/3，按压频率为100-150次/分，胸外按压与人工呼吸比为5:1
2.肾上腺素（浓度0.1mg/ml）：心跳骤停用，0.1-0.3ml/kg.气管内给药
十二、新生儿复苏
1.面罩通气
辅助通气时呼吸频率为40-60次/分（胸外按压时为30次/分）
2.根据情况行气管插管
除心脏骤停外，苍白窒息伴心率＜80次-100次/分，对吸氧无反应外，也应该开始胸外按压
3.在乳头连线的下方，按压深度约前后胸直径的1/3，按压频率为100-150次/分，胸外按压与人工呼吸比为5:1
4.新生儿复苏常用药物
阿托品：心动过缓用，0.03mg/kg.iv
肾上腺素（浓度0.1mg/ml）：心跳骤停用，0.1-0.3ml/kg.气管内给药
5.如需扩容，首选等张晶体液或血液，推荐剂量为10ml/kg
十三、房颤
心电图表现包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次/分；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
（一）抗凝治疗
对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。CHADS2评分法是根据患者是否近期心力衰竭（1分），高血压（1分），年龄≥75岁（1分），糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分）确定房颤的危险分层，评分≥2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应该接受华法林抗凝治疗。口服华法林，使INR维持在2.0-3.0，能安全而有效地预防脑卒中发生。CHADS2评分=1的患者可考虑华法林或阿司匹林（每日100-300mg）治疗。CHADS2评分=0的患者可不需抗凝治疗。房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3-4周。或行食道超声心动图除外心房血栓后再行复律，复律后华法林抗凝4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。
（二）转复并维持窦性心律
包括药物转复、电转复及导管消融治疗。常用药物为胺碘酮（150mg.iv？？），特别适用于合并器质性心脏病的患者。药物复律无效时可改用电复律。如患者发作开始时已经呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急电复律（单相360J或双相150-200J）。其他：导管消融治疗
（三）控制心室率
β受体拮抗剂(普萘洛尔0.5mg/次.iv；美托洛尔2.5-5mg/次；艾司洛尔5-10mg/次)、钙通道阻滞剂（维拉帕米2.5-5mg/次，地尔硫卓10-20mg.iv）或地高辛，但应注意其禁忌症。对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率＜110次/分。对于合并器质性心脏病的房颤患者，需根据患者的具体情况决定目标心率。对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。对于心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇＞5s或政治显著者，可考虑植入起搏器治疗。
十四、室颤、室速-无脉
1、停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作
2、除颤：120-200J（双相,根据厂家建议）
3、立即CPR：频率100-120次/分、深度5-6cm；按压后使胸廓完全回弹；尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）
4、每两分钟重复除颤，合理增加能量
5、第2次除颤后，肾上腺素1mg，根据复苏效果，可3-5分钟重复
6、抗心律失常：
-如果无脉，胺碘酮300mg或利多卡因100mg
艾司洛尔1mg/kg，可重复
7、 查找原因：
各种休克
缺氧
张力性气胸
冠状动脉血栓形成
肺栓塞
心脏填塞
低体温
高热
用药错误、中毒
高脊髓麻醉
迷走神经刺激
低镁或者尖端扭转型 QT延长：硫酸镁2g
其他：血气分析排除：高钾、低钾、酸中毒、低血糖、低钙
十五、窦性心动过缓-不稳定
1、检查脉搏、大动脉，高流量纯氧通气
2、减少/停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作
3、阿托品0.5-1mg，最大3mg；山莨菪碱
4、经皮起搏：至少80次/分，调整电流量
5、多巴胺、肾上腺素？？？？？？？？？？？？？？？？？？？？
6、监测动脉血气、血红蛋白、电解质
7、排除心肌缺血（术前确诊或怀疑冠心病的）：心电图、肌钙蛋白
十六、室上性心动过速-不稳定
不稳定：突然的血压急剧降低；急性心肌缺血；SBP＜75mmHg。任何一项)
1、高流量纯氧通气，减少/停用吸入麻醉药
2、立即同步化电复律（双相型）：
①窄QRS波且规律，50-100J
②窄QRS波且不规律，120-200J
③宽QRS波且规律，100J
④宽QRS波且不规律，非同步除颤200J
3、如果电复律无效，再次电复律，应用必要的药物后，逐渐增加能量
4、电复律前，如果窄QRS波且规律，腺苷6mg，第二剂12mg
十七、室上性心动过速-稳定
（ 心率＞150次/分；不规律；突然发作）
1、高流量纯氧通气，做12导心电图
2、刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩(患者取仰卧位,先行右侧, 每次 5~10秒,切莫双侧同时按摩) 、 Valsalva 动作(深吸气后屏气、再用力作呼气动作) 、诱导恶心、将面部接触冰水等方法可使心动过速终止,但停止刺激后,有时又恢复原来心率。初次尝试失败,在应用 药物后再次施行仍可望成功。
3、窄QRS波且规律
①复律：腺苷6mg，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）；
②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5mg/kg，大于1分钟后可重复给药，以50ug/kg/min静脉输注，哮喘不用）、β-受体阻滞剂（美托洛尔1-2.5mg/kg，2.5分钟后可重复给药或两倍剂量静脉给药）、钙通道阻滞剂（地尔硫卓5-10mg，注射时间大于2分钟，5分钟后可重复给药，、维拉帕米）
4、窄QRS波且不规律
①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
②胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min
5、 宽QRS波（单形的）且规律：
腺苷：SVT伴室内差异时，予6mg.iv，第二剂12mg（哮喘、预激综合症不用）
胺碘酮:不能确定室速VT或不确定室速VT或SVT伴室内传导差异，予胺碘酮150mg（10min），第一个6小时，1mg/min
6、 宽QRS波且不规律：除颤：
7、 普罗帕酮 1~2mg/kg静脉注射。
8、其他药物合并低血压者可应用升压药物(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺) ,通过反射性兴奋迷 走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。
9、儿童用药:
①腺苷：50-100ug/kg给药，最大量250-300ug/kg;
②维拉帕米：0.1-0.2mg/kg，不超过5mg/次，＜1mg/min缓慢注射
③胺碘酮：5-6mg/kg
④西地兰：0.03-0.04mg/kg,此剂量分2次使用。
十八、高血压危象
（＞180/120mmHg，伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现）
硝普钠0.5-10ug/kg/min静脉注射为常用方案
首选药物：
1.脑病或颅内高压：硝普钠、拉贝罗尔、非诺多泮、尼卡地平
2.心肌缺血：硝酸甘油
3.急性肺水肿：硝酸甘油、硝普钠、非诺多泮
4.主动脉夹层：曲美芬、艾司洛尔、血管扩张药
5.肾功能不全：非诺多泮、尼卡地平
6.先兆子痫或子痫：甲基多巴、肼苯哒嗪、硫酸镁、拉贝洛尔、尼卡地平
7.嗜络细胞瘤：酚妥拉明、酚芐明、普萘洛尔
8.可卡因中毒：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明
十九、急性左心衰
1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气、气管插管正压通气
2、吗啡： 3~5mg 静脉注射不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担,同时也 具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。必要时每间隔 15分钟重复 1次,共 2~3次。老年患者可酌减 剂量或改为肌肉注射。
3、 严控补液：速尿20-40mg，于 2分钟内推完, 10分钟内起效,可持续 3~4小时, 4小时后可重复 1次。
4、 洋地黄：西地兰0.2-0.4mg，对急性心肌梗死, 在急性期 24小时内不宜用洋地黄类药物;二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。 后两种情况如 伴有心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率,有利于缓解肺水肿。
5、 正性肌力药：
多巴酚丁胺：可增加心输出量,起始剂量为 2~3μg/(k g 2min ) ,可根据尿量和血流动力学监 测结果调整剂量,最高可用至 20μg/(k g 2min ) 。多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加,应特别注意。
多巴胺：（小剂量多巴胺 [<2μg/(k g 2min ) , iv]可降低外周阻力扩张肾、冠脉和脑血管;较大 剂量 [>2μg/(k g 2min ) ]可增加心肌收缩力和心输出量。 均有利于改善 AHF 的病情。 但>5μg/(k g 2min ) 的大剂量 iv 时,因可兴奋 a 受体而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者有害。）
米力农： Ⅲ型 PDEI 兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。 AHF 时在扩管利尿的基础上短时间应用米力农可能取得较好的疗效。起始 25μg/kg于 10~20min 推注,继以 0.375~0.75μg/(k g 2min )速度滴注。
左西孟旦：
6、 血管活性药物：去甲肾上腺素、肾上腺素（必要时）
7、 血管扩张药：
硝酸甘油：扩张小静脉,降低回心血量,使 LVEDP 及肺血管压降低,患者对本药的耐受量个体 差异很大, 可先以 10μg/min开始, 然后每 10分钟调整 1次, 每次增加 5~10μg , 以收缩压达到 90~100mmHg 为度。
硝普钠：为动、静脉血管扩张剂,静注后 2~5分钟起效,起始剂量 0.3μg/(k g 2min )滴入, 根据血压逐步增加剂量,最大量可用至 5μg/(k g 2m in ) ,维持量为 50~100μg/min。硝普钠含有氰化物, 用药时间不宜连续超过 24小时。
重组人脑钠肽(rhBNP ) :为重组的人 BNP ,具有扩管、利尿、抑制 RAAS 和交感活性的作用, 已通过临床验证,有望成为更有效的扩管药用于治疗 AHF 。
尼卡地平（SBP≥90mmHg，且无禁忌时）
8、其他：主动脉内球囊反搏（IABP）及左心辅助装置、血液净化
9、查找原因，超声评估，个体化治疗
二十、急性右心衰
1、 严控补液
2、 监测CVP、肺动脉压、胸腔内压
3、 降低肺动脉压：米力农、前列环素、西地那非、一氧化氮、酚妥拉明、硝酸甘油
4、 正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴胺、肾上腺素
5、 去甲肾上腺素（必要时）
6、 查找原因，超声评估，个体化治疗
二十一、心肌缺血
(泵注硝酸甘油[10μg/min ~400μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~4μg/(kg·min)]调控血压)
术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在，硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。对于术中发生心肌缺血的患者，这些干预方法能够最大化提高心肌氧供，降低心肌氧耗。
1.治疗心动过速 全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心动过速(HR超过100bpm)的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。如果上述措施无法有效降低心率可考虑静脉注射β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）。
2.治疗高血压 由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物）、给予吸入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用β受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡地平及硝酸甘油）。高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[10μg/min ~400μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~4μg/(kg·min)]调控血压（表4）。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静脉从而降低左室前负荷，但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依赖性的心动过速所带来的风险。麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致低血压甚至加重心肌缺血。协同应用去氧肾上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]可有效维持血压（表4）。在硝酸甘油持续输注过程中，直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。在行非心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。
3.治疗低血压 低血压（平均动脉压<75mmHg或舒张压<65mmHg）的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。重复静脉给予α1受体兴奋剂（静脉注射去氧肾上腺素40μg~100μg）、具有α1及β1受体激动效应的直接或间接拟交感药物（例如麻黄碱5mg~10mg）可有效治疗严重低血压。如果低血压持续发生，可持续输注去氧肾上腺素[10μg/min~200μg/min或按照0.1μg/(kg·min)~2μg/(kg·min)]。外周血管收缩药血管加压素（1U/h~4U/h或0.01U/min~0.067U/min）及去甲肾上腺素[11μg/min~30μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)）可有效治疗血管麻痹（例如ACEI及脓毒症休克导致的外周血管低阻力、严重及难治性低血压）。与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比，血管加压素由于其选择性的血管收缩效应，是肺动脉高压患者低血压治疗的较优选择（表4）。强心治疗是左（右）室功能不全时低血压有效的治疗方法。常用的药物为肾上腺素[1μg/min~100 μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~1μg/(kg·min)]、去甲肾上腺素[1μg/min~30 μg/min或按照0.01μg/(kg·min)~0.3μg/(kg·min)]、多巴胺[5μg/(kg·min)~20μg/(kg·min) ](表4)。在输注强心药物及缩血管药物时必须直接监测动脉血压。
4.维持血液携带氧的能力 给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白含量≤80g/L时（或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血红蛋白含量≤90g/L），尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血时，考虑输注红细胞。
5.防治低体温 液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预防患者低体温。
二十二、 感染性休克
1.输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100 g/L，血细胞比容30%－35%。应根据CVP，调节输液量和输液速度。\ \
2.控制感染
3.常伴有严重的酸中毒：经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200 ml，并根据动脉血气分析结果，再作补充。
4.心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗，还可与以。一受体兴奋为主，兼有轻度兴奋a-受体的血管收缩剂和兼有兴奋a-受体作用的a一受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强a-受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山蓑若碱、多巴胺等或者合用间轻胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。\ \
感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心贰(毛花贰丙)、a_受体激活剂多巴酚丁胺。
5.皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10－20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。\
二十三、低血糖
（≤2.8 mmol/L）
1、 血糖≤3.9mmol/L时，停用胰岛素
2、 50%葡萄糖液60-100ml静脉注射，继以5%-10%葡萄糖液静脉滴注，必要时可加用氢化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5-1mg肌内或静脉注射
3、 甘露醇：必要时
二十四、糖尿病酮症酸中毒
治疗：①应给予正规胰岛素控制血糖，首次剂量为静脉注射10单位，随后静脉连续输注；②补充液体：给予生理盐水1~2L扩容，适当补钾、磷和镁离子；③纠正酸中毒：一般不需要，当pH低于7.1或出现循环功能不稳定时，应给予碳酸氢钠等纠酸药物；④应解除各种诱因。
二十五、高渗性非酮症高血糖昏迷
1. 病理生理：常见于感染或脱水的病人，也可见于Ⅱ型糖尿病和非糖尿病病人。其特征包括：血糖>600mg/dl（33.3mmol/L），渗透性利尿引起的低血容量、电解质紊乱、血液浓缩以及中枢神经系统功能异常（如癫痫发作或昏迷），而无酮症酸中毒的特征。
2. 治疗：包括输注生理盐水和胰岛素。这类病人对胰岛素可能较为敏感，宜采用小剂量。当血糖低于300mg/dl时，应注意观察病情并酌情停用胰岛素，以免发生脑水肿。此外应注意纠正电解质的异常。
二十六、类癌危象
1、表现：突发严重皮肤潮红；嗜睡、昏迷；心动过速、心律紊乱、高血压/低血压；血/尿5-HT增高。（过度分泌与释放5-羟色胺、缓激肽、组胺等）
2、发现肿瘤者积极手术
3、快速补液
4、生长抑素及类似物（如奥曲肽）、血清素拮抗剂
5、有喘息时，禁用肾上腺素，可用异丙肾上腺素喷雾剂、氨茶碱
6、低血压或休克时，禁用儿茶酚胺类药（增加缓激肽合成，低血压更加严重），可用甲氧明、间羟胺、血管紧张
二十七、嗜铬细胞瘤危象
1、 酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔（根据分泌的激素类型和症状体征）、尼卡地平、压宁定
2、 术前扩容 酚妥拉明口服一周、肿瘤切除后去甲肾上腺素或/和肾上腺素
3、 对症处理
4、 有创动静脉压监测、心脏超声、血糖
二十八、肾上腺危象
1、 表现：高热(>40℃)、脱水、心动过速（>160次/min）、心律失常、腹痛、意识障碍
2、 诊断：三低（低钠、低糖、低皮质醇）、两高（髙钾、高尿素氮）
3、 呼吸、循环支持
4、 强化可的松
5、 纠正糖、水电解质酸碱平衡紊乱
6、 血管活性药物
7、 补液、抗感染等对症处理
二十九、低钙危象（甲状旁腺危象）
（当＜0.87mmol/L时可发生喉痉挛、窒息、或惊厥发作，即低钙危象）
1、以10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10-20ml缓慢静脉推注，必要时可在1-2小时后再重复一次。
2、若抽搐不止，可用上述药物任意的一种，取20mmol放入5%-10%葡萄糖溶液500ml，持续滴入，每小时每公斤体重元素钙4mg（10%葡萄糖酸钙10ml含元素钙40mg）。每2-3小时测血钙和其他电解质一次，以血钙达2.2mmol/L（9mg/dl）左右为宜。
3、若上述补钙效果欠佳，应考虑低镁血症。可用25%硫酸镁20ml，肌肉注射。亦可用25%硫酸镁10ml，放于5%-10%葡萄糖液100-200ml，静脉滴入。
4、若抽搐严重，可用镇静剂水合氯醛、苯二氮卓类药物。
三十、高钙危象（甲状旁腺危象）
血钙急剧增高超过3.7~4.5mmol/L(15~18mg/dl)时，可发生高血钙危象。患者常因心律失常、心跳骤停、循环衰竭而致死，须行紧急处理。抢救措施如下：
1．补液：此类患者常有脱水，以致使肾小球滤过率降低，减少了钙从肾脏的排出，从而形成恶性循环。故首选静脉滴注生理盐水，不仅能纠正脱水和扩容，改善肾脏灌注，尚能使肾脏排钠增加的同时促使钙大量排出体外。
2．利尿药：输入生理盐水1000~2000ml后，如血容量补足，可静脉推注呋噻米40~80mg，必要时2~6小时后重复一次。
3．透析：适用于肾衰、心衰病人。
三十一、甲减危象
表现：精神异常(定向力障碍、精神错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温(<30～35℃)、甲状腺激素水平明显减低
1、补充甲状腺激素。首选T3静脉注射，每4小时10ug，直至患者症状改善，清醒后可改为口服；或L-T4首次静脉注射300ug，以后每日50ug，至患者清醒后口服。
2、保温、供暖、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气
3、氢化可的松200-300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量
4、根据需要补液体，但入水量不宜过多
5、控制感染，治疗原发病
三十二、垂体危象
1、 表现：严重代谢紊乱、精神症状、昏迷
2、 纠正低氧、低钠、低糖、电解质紊乱
3、 补充相关缺乏的激素（如糖皮质激素、甲状腺激素）
4、 控制诱因
5、 处理并发症
三十三、甲亢危象
1、 抗甲状腺药物（如丙基硫氧嘧啶）？？？？、10%碘化钠（5-10ml加入10%GS500ml静滴）、
2、 心得安（1mg/min，共5-10mg）、普萘洛尔（60-80mg/d）、艾司洛尔；利血平1-2mg，肌注；胍乙啶1mg/kg
3、 充分镇静、物理降温（酒精擦浴、冰敷冰枕、退热药）、冬眠合剂
4、 糖皮质激素:氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，每8小时一次。
5、 血浆置换、透析
6、 控制诱因、监测甲功
7、抗甲状腺药用至术日晨，并加心得安
三十四、低钾血症
1．病因学的治疗
2. 缺钾量的评估： 一般认为血清K 低于3.5mmol/L时，体内缺钾量约为300~400mmol,若血清钾为2.1mmol/L，缺钾量约为400~800mmol。但所补充的钾在细胞内外达到平衡约需15~18小时，故正确估算体内缺钾量相当困难，因而宜边补充边复查，逐步纠正血钾水平。
3．补钾的方法
⑴口服钾盐：轻度低钾血症,口服钾盐即可。
⑵静脉滴注补钾：多采用10%氯化钾。1g氯化钾含钾量为13.4mmol。10mmol=0.75g=10%KCl7.5ml
有关注意事项如下：
①“见尿补钾”，少尿或无尿时，应暂缓补钾。若每小时尿量在30-40ml以上时，补钾较为安全。
②补钾速度不宜过快，多限制在每小时0.5-1.0mmo1/kg以下，以免发生高钾血症。
③补钾速率如达每小时10-20mmol应严密监测心电图。同时进行血清钾监测。
④因葡萄糖可刺激胰岛素的释放，使ECF中钾转移入细胞内，因此有人建议将钾盐溶解于生理盐水内补充较好。若每升葡萄糖液中只加入氯化钾20mmol（1.5g），输入1L此溶液可使血钾降低0.2-1.4mmol/L。故轻中度低钾血症者合并应用洋地黄时，以此种方式补钾有促发心律失常的可能性。⑤顽固性低钾血症往往伴有低镁血症，应同时补镁方可纠正。
⑥周围静脉补钾浓度不宜超过6g/L，速度不宜过快，否则会引起局部静脉疼痛、静脉炎和血栓形成。
⑦快速从中心静脉（颈内静脉）补钾时，心脏内局部钾浓度可能会更高。静脉补钾不宜超过240mmol/d。
美国ORMC补钾方案：
1.补钾最大速度为20mmol/h，紧急情况下可达到40mmol/h。
2.
血钾3.4-3.5mmol/L：
中心静脉方案：20mmol.iv，输入时间至少2小时X1次；10mmol.iv，输入时间至少1小时X1次。
外周静脉方案：10mmol.iv，输入时间至少1小时X3次
3.血钾3.1-3.3mmol/L：
中心静脉方案：20mmol.iv，输入时间至少2小时X2次
外周静脉方案：10mmol.iv，输入时间至少1小时X4次
4.血钾2.6-3mmol/L：
中心静脉方案：20mmol.iv，输入时间至少2小时X2次；10mmol.iv，输入时间至少1小时X1次。
外周静脉方案：10mmol.iv，输入时间至少1小时X5次
5.血钾2.3-2.5mmol/L：
中心静脉方案：20mmol.iv，输入时间至少2小时X3次；
外周静脉方案：10mmol.iv，输入时间至少1小时X6次
6.血钾＜2.3mmol/L：
告知上级医师
中心静脉方案：20mmol.iv，输入时间至少2小时X3次；
外周静脉方案：10mmol.iv，输入时间至少1小时X6次
三十五、高钾血症
1、拮抗K 对心肌的毒性作用，常用钙盐，钠盐制剂。
(1)当发生心律失常时可用10%葡萄糖酸钙或5%的氯化钙10ml缓慢静注；
(2)伴低钠血症时，可用3%-5%的氯化钠100-150ml静脉滴注；心、肾功能不全慎用；
2、促进K＋进入细胞内：
(1)静脉滴注葡萄糖-胰岛素液，一般用量为10%葡萄糖500ml 胰岛素12.5u。
(2)用5%碳酸氢钠100-150ml静脉滴注，可促使K＋进入细胞内。
(3)手术中过度通气。
3、促使钾排出体外：
(1)应用排钾利尿药。
(2)透析
4、治疗原发病
其他资料：
5%氯化钙0.2ml/kg，静注2-5min以上
10%葡萄糖酸钙0.2-0.4ml/kg，静注2-5min以上
利尿：呋塞米40-80mg.iv
三十六、低氧血症
高流量吸氧；检查其他生命体征；增加功能余气量（头高脚低）；
对因处理：
A.设备因素：气道阻塞（吸引分泌物）、气管导管偏移（听诊双侧呼吸音）、气管弯折（高气道压）、呼吸末CO2（是否脱管？）、漏气（顺应性）、麻醉机运作、人机对抗、假象（血氧探头、手指）
B.病人因素：
①喉痉挛或支气管痉挛（过敏？支气管扩张剂？）、气胸、栓塞（空气、血液、脂肪、羊水）、肺不张（肺复张、PEEP（低血压慎用））、肺水肿、其他呼吸系统疾病、
②低血压
③代谢需求增加：高热（包括恶性）、甲亢、败血症、抗精神药恶性症候群
④其他：高铁血红蛋白症、碳氧血红蛋白、
C.麻醉因素：阿片类药、椎管麻平面高、肌松残余、其他药？
三十七、 困难气道
1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气
2、口咽/鼻咽通气道、喉罩、喉管、食管气管联合导管
3、优化头颈部体位、喉外按压
4、经口/经鼻气管插管（可视工具）、环甲膜穿刺/切开、气管切开
5、若心跳停止，CPR
6、维持氧供应贯穿于整个抢救过程
7、查找原因、监测血气
三十八、支气管痉挛
（气道峰压↑、呼吸时间↑、有上升的CO2波形并呼末CO2↑）
1、纯氧通气，改变I:E、延长呼气时间
2、加深麻醉（七氟烷、丙泊酚）
3、沙丁胺醇或异丙托溴铵喷剂
4、肾上腺素10ug起步
5、氨茶碱、氢化可的松100mg 、氯.胺.酮0.2-1mg/kg
三十九、肺栓塞（血栓）
1、 CPR：必要时
2、 对症支持：供氧、多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素
3、 纠正右心衰，监测心肌标志物、心衰指标
4、 溶栓：尿激酶20000IU/kg.h静滴2h；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50-100mg或尿激酶（UK）20000IU/kg，静滴2h（权衡适应症和禁忌症）
5、 抗凝：肝素（150ug/kg）/低分子肝素、华法林
6、 经皮导管介入治疗、外科手术取栓
临床表现：
1.可发生在变化体位、抬高下肢或下床活动时，血栓脱落，再流经血液循环导致肺栓塞。
2.非全麻患者，会突然出现呼吸困难、胸痛、咯血、血压下降甚至休克、意识丧失、心搏骤停等。
3.全麻插管状态下表现为：血压、SpO2、呼气末二氧化碳突然下降，同时表现低氧血症、高碳酸血症。
鉴别诊断：
1.血栓性肺栓塞常有血流缓慢史（如近端静脉受压、下肢长时间不动）、体位变化时突然发生，心超有时在心腔和肺动脉内发现回声稍高、边缘清楚的大块阴影。血栓一般不会通过肺到达体循环。患者意识丧失主要为肺功能障碍引起的全身缺氧所致。
2.脂肪栓塞常发生于长骨骨折，特别是双侧股骨骨折髓内钉固定术中，虽有爆发型，但相对缓慢。小的脂肪滴可直接通过肺微循环进入体循环，导致各个器官栓塞和功能障碍。心超可发现心腔内高回声颗粒状物质。
四十、气胸
（一）闭合性气胸
发生气胸时间较长且积气量少的病人，勿需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。
（二）开放性气胸
急救处理要点为:将开放性气胸立即变为闭合性气胸，使用无菌敷料在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作胸腔闭式引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需开胸探查手术。
（三）张力性气胸
是可迅速致死的危急重症。入院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置;在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进人胸腔。进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。闭式引流装置可连接负压引流瓶，以利加快气体排出，促使肺膨胀。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已膨胀，方可拔除引流管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术或电视胸腔镜手术。
四十一、急性呼吸衰竭
（一）呼吸道管理
①头部取侧卧位，颈部后仰，抬起下颌。②胸部理疗③有效的气管内负压吸引④建立人工气道⑤气道湿化
（二）氧疗
内科书：争取Spo2＞90%，PaO2提高到60mmHg，尽量降低吸氧浓度。吸入氧浓度（%）=21 4X氧流量（L/min），I型呼吸衰竭氧浓度需大于35%。
麻醉书：无高碳酸血症患者氧疗目标为动脉血氧饱和度SatO2：94-98%；有高碳酸血症风险的病人氧疗目标为SatO2：94-98%
（三）机械通气
NPPV、建立人工气道的机械通气
（四）改善循环系统对氧的输送效能
(五)纠正酸碱、水电解质失调
（六）治疗原发病
1、上呼吸道梗阻
由于应用镇痛、镇静药导致的上呼吸道梗阻而呼吸肌力正常的病人，只要托起下颌或放入口咽或鼻咽通气道就可以满意地解除梗阻。如果上述方法无效，则需要辅助应用带呼吸活瓣的囊袋式面罩或气管内插管。如果呼吸道梗阻是由于组织水肿（如长期气管内插管引起声门水肿）引起，则可以试用肾上腺素雾化吸入和静脉应用地塞米松来减轻水肿。如果上述方法不能迅速减轻水肿，则需要气管内插管。
分泌物过多引起的上呼吸道梗阻需要及时进行呼吸道吸引清理以及密切监护，必要时行术后气管内插管。
2、肺水肿（充血性心衰、容量超负荷、ARDS）
由充血性心衰引起的肺水肿应以最恰当的抗心衰治疗为主。传统的方法是应用利尿剂和硝酸酯类药以减轻左心室前负荷；应用扩血管药（如血管紧张素转化酶抑制剂或硝普钠）来减轻后负荷；正性肌力药（如多巴酚丁胺）可以加强疗效。
非心源性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）主要在于解除病因，由感染引起的，给予抗生素，同时进行支持治疗（详见ARDS章）。
负压性肺水肿通常是自限性的，以支持治疗为主，利尿剂可能有效。
3、通气/血流（V/Q）失衡（肺炎、胸膜渗出、气胸、肺出血、肺不张）
引起V/Q失衡的原因很多，治疗上也因各患者的病情特征不同而有所变化。例如，局部肺萎陷需要通过辅助通气或改变体位来恢复肺的正常生理状态。低V/Q（接近残气量）通气和长时间（数小时）接受高浓度氧（FiO2）通气，可能会发生吸收性肺不张。气胸或大量胸膜渗出则可能需要胸廓造口术。
4、通气不足（CNS疾病、药物性、机械性）
由于通气不足引起的低氧血症，大多可通过增加氧流量和开放通气回路即能得到满意的治疗，通常并不需要正压通气，除非发生严重的PCO2升高或顽固性低氧血症。继发于阿片类药物的通气不足，可以通过缓慢滴注小剂量纳洛酮（如成人40-80μɡ）拮抗呼吸抑制作用，而不拮抗镇痛作用来治疗。同样道理，氟马泽尼则对由苯二氮卓类药引起的呼吸抑制病例有效。应该牢记：持续的中度低二氧化碳通气导致长期呼吸性碱中毒，其可能会抑制呼吸中枢。
中枢神经系统疾病引起的呼吸抑制，如中风，在疾病的急性期通常需要正压通气。
5、哮喘（支气管狭窄、COPD）
哮喘可以是心源性的，也可以由支气管狭窄（支气管哮喘）引起。解除支气管狭窄，除给予氧疗外，还包括：⑴消除刺激源：引起组胺释放的药物（如吗啡，箭毒）、残留的肺分泌物、呼吸道刺激（气管内插管）；⑵给予支气管扩张剂：缓解支气管痉挛通常首选β2-肾上腺素受体激动剂（气雾吸入）；接受β2-肾上腺素受体激动剂治疗的支气管痉挛病人合并应用抗胆碱能药溴化异丙基阿托品（气雾吸入或通过吸入器吸入），疗效会更明显；氨茶碱在治疗急性支气管痉挛中的作用有些争议，但也可作为候选药。⑶糖皮质激素：静脉注射糖皮质激素起效慢（需几个小时），但对于严重的急性支气管痉挛病人可能会特别有效。
6、栓塞
非手术病人静脉血栓导致肺栓塞时，应进行系统性抗凝治疗（静脉注射肝素一个疗程后，口服华法林3～6个月）。肺栓塞导致严重的心肺功能衰竭时，可进行溶栓治疗（尿激酶，链激酶）或行取栓术，或溶栓治疗加取栓术。不过，术后短期内发生的肺栓塞，在治疗过程中必须权衡严重出血的危险性与抗凝和溶栓治疗的利弊。如果怀疑肺栓塞的血栓来自下肢静脉，则应放置下腔静脉滤器，可免除系统性抗凝治疗。
严重的静脉、空气栓塞导致心肺并发症时，治疗上应防止空气再进入体内，同时进行全面的心肺复苏，经右房导管吸出空气。
四十二、急性呼吸窘迫综合征
1.原发病治疗
2.肺保护性通气策略：
小潮气量（4-7ml/kg），允许PaCO2 60-80mmHg，呼吸性酸中毒（pH7.25-7.3），适度PEEP(？)，低气道压（＜30cmH2O）。但因酸中毒扩张脑血管，患者多难耐受，需使用镇静、肌松药。
3.其他通气模式
4.药物治疗：
NO、PS、糖皮质激素、APC、β2受体激动剂、骨髓间充质干细胞
5.液体管理、营养支持、防治并发症
6.综合疗法
四十三、喉痉挛
1.使用储气囊和面罩纯氧持续气道正压通气，同时确保上呼吸道通畅。避免不必要的上呼吸道刺激。2.低剂量异丙酚，如0.25mg/kg静脉注射可能有帮助。如果喉痉挛持续和/或氧饱和度下降：3.低剂量异丙酚(1-2mg/kg) 静脉注射在早期喉痉挛可能有效，严重喉痉挛或声门完全闭合需要较大剂量。4.在面对声门完全闭合的持续严重喉痉挛，缺氧恶化而对异丙酚治疗无反应时需立即静脉注射琥珀胆碱。1mg/kg的剂量可以提供声带松弛，允许通气、再氧合和必要时的插管。5.可能需要阿托品治疗心动过缓。6.在极端情况下，考虑建立外科气道。
四十四、脂肪栓塞
诊断：①主要标准：呼吸困难不全、中枢神经症状、皮下出血；②次要标准：发热、心动过速、视网膜改变、黄疸、无尿或少尿、血红蛋白下降、血小板减少、血沉增快、血中脂肪滴。存在2项以上主要标准，或1项主要标准和4项以上次要标准者，可以诊断脂肪栓塞。
治疗：
①呼吸支持，使动脉分压维持在70-80mmHg以上即可。
②纠正休克，补充血容量
③护脑。头部降温。脱水有利于减轻脑水肿。
④药物治疗：
1.右旋糖酐40：疏通微循环，预防DIC。伴有心衰和肺水肿患者慎用
2.肾上腺皮质激素：用量宜大，如氢化可的松1.0-1.5g/d，用2-3天
3.抑肽酶：1000000U/d。可降低高脂血症，对抗血管内高凝和纤溶活动。
4.白蛋白：用以和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低
鉴别诊断：
1.血栓性肺栓塞常有血流缓慢史（如近端静脉受压、下肢长时间不动）、体位变化时突然发生，心超有时在心腔和肺动脉内发现回声稍高、边缘清楚的大块阴影。血栓一般不会通过肺到达体循环。患者意识丧失主要为肺功能障碍引起的全身缺氧所致。
2.脂肪栓塞常发生于长骨骨折，特别是双侧股骨骨折髓内钉固定术中，虽有爆发型，但相对缓慢。小的脂肪滴可直接通过肺微循环进入体循环，导致各个器官栓塞和功能障碍。心超可发现心腔内高回声颗粒状物质。
预防：缓慢放止血带
四十五、骨水泥植入综合征
临床表现：不同程度的低氧血症、低血压、心律失常、肺动脉高压、凝血功能障碍、支气管痉挛、心肌梗死、意识障碍，乃至心搏停跳。心血管表现常发生在30min以内。
治疗：
1.呼吸支持
2.出现严重循环功能障碍者，可经验性采取针对急性右心衰的措施进行治疗
3.进行容量和液体复苏，除CVP监测外，酌情采取其他有创监测，如TEE或Swan-Ganz
4.适当使用血管活性药：纯α受体激动剂混合肾上腺素能受体激动剂（存争议）。直接监测CO、PAP、PVR的情况下选择理想血管活性药
5.存在右心功能不全和血管扩张患者，α1受体激动剂应为一线治疗用药，在明确存在前负荷下降的情况下，再着手进行容量复苏。
当患者出现严重的低血压、甚至心搏停跳时，如未建立循环监测，可经验性使用肾上腺素可能优于使用纯α受体激动剂和多巴胺等药物。
6.根据病情需要，采用其他药物：如支气管扩张剂、糖皮质激素、以及治疗凝血功能障碍的药物和制剂。
四十六、反流误吸
1、 头低侧卧位，环状软骨加压，吸引
2、 快速气管插管（可侧卧位下操作）
3、 纤支镜下吸引（必要时NS冲洗）
4、 大剂量糖皮质激素（必要时）
5、 大剂量抗生素（必要时）
6、 呼吸支持
7、 血气、胸片、临床表现
8、 警惕高危人群：消化道梗阻、糖尿病（胃轻瘫）、胃食管反流、术前进食固体食物、腹膨隆、意识障碍、急诊剖宫产等
9、 麻醉前使用胃复安、雷尼替丁、奥美拉唑、昂丹司琼等（必要时）
四十七、恶心呕吐
【成人】
1.地塞米松（诱导后）：4-5mg.iv
2.托烷司琼（手术结束前）：2mg.iv
3.氟哌利多（手术结束前）：0.625-1.25mg.iv
【小儿】
1.地塞米松（诱导后）：0.15mg/kg.iv（最大剂量5mg）
2.托烷司琼（手术结束前）：0.1mg/kg.iv（最大剂量2mg）
3.氟哌利多（手术结束前）：0.01-0.015mg/kg.iv（最大剂量1.25mg）
四十八、低氧血症(单肺通气)
1、 核对双腔管位置
2、 手控通气，感受肺的顺应性或阻力
3、 吸引通气侧肺
4、 增加吸入氧浓度、PEEP、上肺持续供氧
5、 增加通气肺的血流
6、 压控模式
7、 间断双肺通气
8、 接受比术前稍低的PaO2
9、 监测动脉血气
四十九、急性肺水肿
1、供氧：面罩加压高流量纯氧通气、气管插管
2、减轻心脏负荷：控制输液、头高位/坐位、速尿、其他利尿剂
3、改善毛细血管通透性：糖皮质激素、抗组胺（苯海拉明）
4、强心：西地兰、米力农、多巴酚丁胺（参考心衰治疗）
5、降低肺循环阻力：酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠
6、查找原因，超声评估，个体化治疗
五十、代谢性酸中毒
（1g碳酸氢钠含HCO3-为12mmol）
·对因治疗
·方案一：血浆HCO3- 为16-18mmol/L常可自行纠正，当＜10mmol/L时，需使用碱剂治疗。补给5%NaHCO3首次剂量100-250ml不等。在用后2-4小时边观察边视情况纠正。
·方案二：紧急情况下可按5%NaHCO3每次3-5ml/kg缓慢滴注（4-8小时），化验结果后可按以下公式计算：
5%NaHCO3（ml）=（二氧化碳结合力正常值-测得值）/2.24*体重（kg）*0.3
或
补充碱量（mmol）=BE*0.25*体重（kg）
经计算先用1/2-2/3，用药1小时后再进行酸碱测定，然后再按BE计算后补给。
·方案三：①根据血气补充NaHCO3，按1ml/kg②边监测、边治疗③公式：5%NaHCO3（ml）=BE的绝对值×体重（kg）/3
五十一、恶性高热
1、脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）
2、高流量纯氧过度通气，纠正高碳酸血症
3、丹曲林2.5 mg/kg，可间隔5-10min重复给药，直到症状消退。通常早起用量不超过10ml/kg。维持用药时，可间隔4-8小时重复给药一次，每次1mg/kg，持续24-48小时。
4、纠酸：碳酸氢钠2-4mmol/kg.iv
5、利尿：维持尿量＞2ml/kg/min
6、各种降温、降钾、钙剂、强心苷、血透
7、抗心律失常
8、查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能
8、如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液
五十二、子痫发作/妊高症
1、氧供：保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），面罩高流量纯氧通气
2、保护气道、必要时气管插管、防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）、坠伤
3、控制抽搐：硫酸镁2.5-5g溶于10%葡萄糖20ml静推（15-20 min），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1-2g/h维持
4、镇静、降压、尽快取胎
5、甘露醇静点降低颅内压（必要时、慎用）
6、进一步检查：血气分析、CT、MRI
7、血镁≥3.5mmol/L可出现中毒现象，离使用硫酸镁必备条件：①跟腱反射存在②呼吸≥16次/min；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓注（5-10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力，则硫酸镁应谨用或减量使用。条件许可下可测镁离子。
五十三、羊水栓塞
1、 要警惕可能发生心跳骤停
2、 供氧：气管插管（ PEEP5-8）
3、 抗过敏：肾上腺素、甲强龙、强化可的松、地塞米松（20mg加于25%葡萄糖静脉推注后，再加20mg于5%-10%葡萄糖静脉推注）
4、 强心、升压：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺、米力农、西地兰（毛花苷丙（0.2-0.4mg）加于10%葡萄糖液20ml缓慢注射，或毒毛花苷K
0.125-0.25mg同时缓慢注射，必要时4-6重复给药）
5、 缓解肺动脉高压：前列地尔、氨茶碱（250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注）、酚妥拉明（5-10mg加于10%葡萄糖液100ml，以0.03mg/min速度静脉滴注）、山莨菪碱、一氧化氮、阿托品（1mg加于10-25%葡萄糖液10ml，每15-30分钟推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止，心率＞120次/分慎用）
6、 防治肾衰竭：速尿、其他利尿剂。当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20-40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注
7、 防治DIC：①肝素钠，治疗早期高凝状态，发病后10min效果更佳，当肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白1mg对抗肝素100U②各种血液成分③抗纤溶药物：氨基己酸（4-6g）、氨甲苯酸（0.1-0.3g）、氨甲环酸（0.5-1.0g）加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖液100ml静脉滴注。补充纤维蛋白原2-4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L
8、 心脏超声、血气分析、胸片、DIC全套
9、 尽快取胎、宫缩无力大出血时切除子宫
10、其他：抗生素、体外循环、IABP、ECMO、透析
五十四、仰卧位低血压综合征
左倾30°、输液、升压
五十五、输血反应
（一）急性溶血反应
1.停止输血
2.防治低血压
3.保持尿量＞75-100ml/h
大量静脉补液维持CVP10-14cmH2O，必要时5-10min快速滴注甘露醇12.5-50g；若补液与甘露醇无效，静注呋塞米20-40mg
4.碱化尿液
使用碳酸氢钠滴注法，40-70mmol碳酸氢钠可将尿液pH提高至8，复测尿pH以指导是否需要进一步补充碳酸氢钠
5.测定血浆和尿血红蛋白浓度
6.测定血小板计数、APTT和纤维蛋白原含量
7.将未用完的血制品送至血库重新进行交叉配血试验
8.将患者血、尿样送至血库检查
9.严重溶血性输液反应的方法是换血疗法，采用3000ml同型血将体内血液稀释。
（二）延迟性溶血性输血反应
急性溶血反应是由于受体血中有足够高的抗体浓度以至形成即刻的红细胞的破坏，此类现象很少见。更多情况下是异体血在受血者体内存活2~21天，而后崩解。此类反应主要是因为受血者由于上一次输血或妊娠对异体红细胞抗原过敏，故在女性病人和已存在同种异体免疫的患者中更为常见。溶血反应的延迟出现是因为输血的当时，体内抗体的浓度太低，不至于造成红细胞破坏，在配血反应中不能反应出来。当再次输血时，抗原刺激免疫系统产生抗体导致红细胞破坏。延迟性溶血性输血反应的临床表现可能仅仅表现为输血后血球压积下降。当然也可以表现为黄疸和血红蛋白尿和肾功能受损，但罕有致死。与急性溶血性输血反应不同延迟性溶血性输血反应主要涉及Rh及Kidd血型系统的免疫反应而非ABO血型系统反应。延迟性溶血性输血反应多数不能避免。当临床上在术后2~21天左右出现不能解释的Hct降低时，应考虑到本反应。
（三）发热
迄今为止，对发热是否需要停止输血仍存在争议。
（外科书）症状轻者可先减慢输血速度，严重者应停止输血。畏寒与寒战时注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。
（四）变态反应
（外科书）仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物苯海拉明25mg，并严密观察病情发展。反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素（1:1000,0.5-1ml）和（或）静脉滴注糖皮质激素（氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水）。合并呼吸困难者应做气管插管或切开，以防窒息
（五）输血相关急性肺损伤
支持疗法：氧疗，机械通气等
（六）大量输血后可出现：低体温、碱中毒（枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠）、暂时性低钙血症（大量含枸橼酸钠的血制品）、高钾血症、凝血异常。当出现出血倾向及DIC时应输浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下以补充钙剂。在合并碱中毒情况下，往往不出现高钾血症，除非有肾功能障碍。此时监测血钾水平很重要。若血钾高又合并低钙血症血症，应注意对心功能的影响。
（七）血行传播疾病
（八）免疫抑制
（九）供氧能力降低
五十六、TURP综合征
1、 参考急性肺水肿、脑水肿、左心衰治疗（必要时）
2、 尽快结束手术
3、 保证氧供：气管插管（必要时）
4、 控制液体入量
5、 使用高盐溶液纠正低钠血症（必要时）
6、补钠：切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成渗透性脱髓鞘综合征。
-参考公式：应补3%NaCI（ml）={142-Na mmol/L(实测值)}×体重（kg）×1.1666
（按公式的结果，先补总量的1/2-1/3）
-对于有症状的低钠血症者，推荐3%氯化钠100ml静注。根据症状，30分钟内可再追加2次100ml3%氯化钠，目标为6小时内将血钠提高4-6mmol/L。不宜超过8mmol/L/24h。
7、监测钠离子、钾离子、血气、血糖、SpO2
8、计算灌流液吸收量。手术超过1小时或灌流液超过10000 ml，给速尿（体重较小者提前给）
临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、容量超负荷（充血性心衰、肺水肿、低血压）、溶血、电解质中毒、高甘氨酸血症（甘氨酸）、血氨升高（甘氨酸）、血糖升高（山梨醇）、循环血量扩张（甘露醇）。清醒患者出现精神变化（嗜睡、躁动或惊厥）、恶心呕吐、视觉变化。全麻患者出现低血压和心律失常前可能无任何异常变化。
五十七、全脊髓麻醉
1.建立人工气道
2.静脉输液，使用血管活性药维持循环稳定
3.如出现心脏骤停应行心肺复苏
4.对患者应行严密监测直至神经阻滞症状消失
五十八、大出血与失血性休克：内容太多了，详见2017麻醉指南与专家共识 里面的指南
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发表于 2018-5-22 23:35:15
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发表于 2018-5-29 20:44:10
