【精华】前车之鉴！分享您听过、见过的惨痛的麻醉教训！

woaiweiyi

妇科手术，患者麻醉苏醒期吸完痰后妇科医生去忙病志去了，护士去推手术车，麻醉实习学生整理麻醉记录单，结果患者不小心翻身从手术床掉入地下，把护士吓坏了，妇科医生，护士，麻醉医生把患者抱上床，此时虚问暖，还好，患者没有什么事情，又足足看了将近30min后，才送走患者！

乌云盖雪

女性,38岁,快速诱导后成功插管,机控呼吸后发现胸腹如气球般持续涨大!立刻停止机控,打开阀门就一下瘪了下来,当时没有找到问题所在,只好手动捏气囊2小时完成手术!:'(:'(
手术后检查麻醉机时发现:他妈的不知道谁把(风箱)的进气管和出气管接反了!

brightwith

细心，注意观察病人。。。我刚刚进麻醉科时，帮病人插好气管后，很有成就感，这时师傅有另外一台手术很急，他就去处理了。我就接招去冲洗喉镜，忘记开麻醉机了。麻醉要以观察病人为重点。。。好吓认的麻醉呀。。。后来还好师傅过来看了一下。。。我都出了大汗了。。以后我永远都记得了。。。

dzhexu

师兄的经典：神经外科病人，插管全麻，术中麻醉与主刀边手术边聊天，突然病人插话！！汗！！！！仔细来看，病人自己拿着气管导管····································

woaiweiyi

一刚刚上岗的ICU住院医生，自高奋勇给一尿毒症患者扎中心静脉（血虑管)做血虑，右颈内静脉穿刺，回抽有血，扩皮，置管顺利，就是流血多，考虑患者凝血状态不好，送走患者，如普通病房后护士给患者开开中心静脉后发现血液上顶的厉害，赶忙喊肾内医生，肾内科医生又喊ICU过来看一下，很明显，血虑管进颈动脉了，好在没出什么事故，足足压迫了进一个小时才算完事！事后副主任亲自上阵扎的股静脉！

woaiweiyi

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woaiweiyi

脑科手术，早上检查麻醉机时发现呼吸回路的一个废液收集碗(小瓶)上聚积了很多的液体，考虑很久没有人更换了，好心把废液收集碗拧下，倒掉废液，重新拧上，麻醉诱导成功后，记录麻醉单时发现风箱打不起来，下了我一身冷汗，但是此时监护显示患者生命体征正常，于是赶忙选择手控辅助呼吸，查找原因，把带教喊过来帮忙，管路没有漏气，手控捏球就是漏气，找不出地方，于是调整氧气笑气吸入的量，改为4L/min，好转，最后我在无意中发现我先前拧过的废液收集碗拧偏了，导致漏气，哎，伤心欲绝啊！
还有一次，我同学见到过的，妇科手术，麻醉诱导成功后，记录麻醉单时发现风箱打不起来，查找了回路问题，不解决，找来上级医生，麻醉设备技师、麻醉工程师，找了好一阵子都没有结果，最后我同学搬动了一下CO2吸收罐，发现CO2吸收罐的旋钮没有打到关上，一直开着呢，怪不得风箱打不起来呢，大家面面相觑，无语！麻醉设备技师、麻醉工程师最狼狈了，事后我们一直埋怨他们，水平真的不咋地！关键时候掉链子！

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co2吸收罐没有扣严的情况我也遇到过，欧美达麻醉机的吸收罐开关很费力。有一次，术前检查呼吸机，总是有气道漏气，把螺纹管都拆掉重新拧，还有漏气声音，后来循着漏气声音才发现，co2吸收罐的盖子没扣到位。幸亏常规检查麻醉机了。

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硬外穿刺过程中，一些新入门的人常犯的错误：硬外针穿刺到位，置管不顺利，但是导管已经部分进入硬外腔，想重新置管，直接回拔硬外管。切记，硬外管只要越过硬外针斜口，原则就是只能进不能退，需要退就连穿刺针同时退。

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这是我犯的一个错误，一精神病产妇，平稳期对医生指令能合作，产科大夫要求硬外镇痛，试产过程中，产妇精神病发作，自拔硬外管（幸亏未拔断)，下床活动，胡言乱语，最后在精神科大夫协助下，丙泊酚静脉全麻下完成手术。
教训：精神病人不可控因素太多，不能存侥幸心理，还是应当全麻下完成手术，注意全麻拔管期严密监控，始终应当限制肢体活动。

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这个错误是我犯下的，拿出来大家拍砖！
患者女，32y,癫痫持续状态，血氧无法维持紧急转入ICU,入室血氧87%，当时就我们两个值班大夫，其中一个是ICU刚刚上岗的住院医生，不会气管插管，我首当其冲给患者行气管插管术，患者牙关紧锁，无法置入喉镜，更别说暴露声门了，努力几次均失败，我急了，让护士给予静推咪唑安定2mg，司可林100mg，面罩辅助呼吸2分钟后行气管插管，毕竟是床旁插管，位置不好，患者声门也没有暴露好，我就匆匆行气管插管了，气管导管插入后我刚要那听诊器听一下呼吸音，还没来得及回头一股胃液、食糜喷薄而出，我赶忙拔除气管导管，更糟糕的是患者的返流未有停息，一会口腔内就成为一摊返流液的小池塘，我当时都傻眼了，这就是传说中的返流、误吸啊！事先没有考虑到患者饱胃状态弄成这个样子我都傻眼了，此时患者血氧跌至60%，我赶忙拿吸痰管吸引，面罩辅助几下呼吸后又行气管插管（护士更换新的气管导管，带管芯），这次我暴露的很好，也很顺利，气管插管成功后我背后的手术衣都湿透了，脸上全身汗啊！事后吸痰，冲管，患者吸出来的全是分红色泡沫样痰，按吸入性肺炎，急性肺水肿处理，后来此患者在ICU 行呼吸机支持治疗好转我才安心！

这种情况迅速把患者头部放低，向一侧倾斜，让反流的东西顺利进入口鼻腔，病床不方便调床的时候，可以把患者头部和上半身搬到床外，起到体位引流的作用。急了先上手抠出口腔中的东西也未尝不可，准备吸引也需要一定时间，关键是迅速制止反流物进入气道。

tyh111888

看了上面诸大侠的传奇经历。感觉犹如昨日的股市，--------股市有风险，入市请谨慎------麻醉有风险，时刻把心提！！!

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门诊无痛人流中也能见到反流，禁食情况下，如果宫颈口紧，手术刺激比较大的时候，也可能出现患者胃液的反流。一般门诊的手术床还是头高位，很不利麻醉的，每次我都是先尽量把床调平。
    反流是一种无声无息的动作，口角直接向外溢液，不象清醒病人有明显的呕吐动作，主要还是严密观察，尤其是没有气道保护的全麻病人。

tyh111888

重症监护室麻醉诱导导致患者返流误吸、吸入性肺炎
这个错误是我犯下的，拿出来大家拍砖！
患者女，32y,癫痫持续状态，血氧无法维持紧急转入ICU,入室血氧87%，当时就我们两个值班大夫，其中一个是ICU刚刚上岗的住院医生，不会气管插管，我首当其冲给患者行气管插管术，患者牙关紧锁，无法置入喉镜，更别说暴露声门了，努力几次均失败，我急了，让护士给予静推咪唑安定2mg，司可林100mg，面罩辅助呼吸2分钟后行气管插管，毕竟是床旁插管，位置不好，患者声门也没有暴露好，我就匆匆行气管插管了，气管导管插入后我刚要那听诊器听一下呼吸音，还没来得及回头一股胃液、食糜喷薄而出，我赶忙拔除气管导管，更糟糕的是患者的返流未有停息，一会口腔内就成为一摊返流液的小池塘，我当时都傻眼了，这就是传说中的返流、误吸啊！事先没有考虑到患者饱胃状态弄成这个样子我都傻眼了，此时患者血氧跌至60%，我赶忙拿吸痰管吸引，面罩辅助几下呼吸后又行气管插管（护士更换新的气管导管，带管芯），这次我暴露的很好，也很顺利，气管插管成功后我背后的手术衣都湿透了，脸上全身汗啊！事后吸痰，冲管，患者吸出来的全是分红色泡沫样痰，按吸入性肺炎，急性肺水肿处理，后来此患者在ICU 行呼吸机支持治疗好转我才安心！

治疗和药物选择
　　治疗SE的理想药物，应能立即制止SE，于脑内停留时间较长而可防复发，对意识、呼吸和血压很少有、最好没有抑制作用。但迄今尚未发现如此理想的药物。机体方面影响药效的因素是癫痫的病理生理过程，而非癫痫的慢性过程和严重度。由抗癫痫药物过量所致的无抽搐昏迷，比用量小的浅昏迷或木僵偶伴抽搐更危险。故了解抗癫痫药物极为重要。

　　静脉注射安定，除强直性癫痫持续状态外，对其他各型癫痫持续状态均有效，对强直阵挛状态、阵挛-强直-阵挛状态、肌阵挛持续状态和一侧性癫痫持续状诚的疗效更好。强直性癫痫持续状态，静脉注射安定可能反而加重。应静脉注射苯妥英钠或苯巴比妥。简单部份性癫痫持续状态，静脉注射安定、苯妥英钠和苯巴比妥均有效。

　　（一）安定　是治疗SE的首选药物。约90％SE病人有效，33％和80％病人分别于静脉注射后3和5min内抽搐停止。血浓度于静脉注射1～2min后达高峰，20min后减半，静脉注射速度为1～5mg/min。首次剂量，儿童为0.2～0.4mg/kg，成人不超过20mg/次。由于此药很快分布于身体各器官和组织而血浓度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐复现，必要时15～20min后可重复一剂；也可把200mg安定稀释于5％葡萄糖水500ml中静脉滴入，以维持有效血浓度（0.2～0.8μg/ml）。肌内注射吸收慢，血浓度于1h后才达高峰，且较静注者低，故肌注不适用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射装置。

　　氯基安定需缓慢静脉注射，1min内起作用。剂量，成人每次1～8mg，多数每次用0.25～5mg，可获满意疗效。

　　（二）苯妥英钠　约30％病人在静滴10min（相当于约400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量时）达最大抗癫痫效果。静滴速度一般不超过25～50mg/min。首次剂量，儿童为15～20mg/kg，成人为500～750mg（10～15mg/kg），给药速度不超过1mg/（kg ·min）。6h后改为维持量，6mg/kg体重，分2～3次给，次要时可按10～15mg/kg体重分4次给。因静滴需1h才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速起效的安定合用。

　　苯妥英钠与葡萄糖相混易沉淀，故应先用注射用水稀释成5％～10％溶液后静注，或再用葡萄糖盐水稀释后静滴。主要副作用为低血压、心脏传导阻滞、心力衰竭，这些于老年人或静脉注射过速时更易发生。故应监测血压和心电图。

　　（三）巴比妥类　当用苯妥英钠20min后，其抽搐发作仍不能制止时，可选用巴比妥类药物。溶液应新鲜配制。对有心、肝、肾、呼吸功能障碍，和合并重症肌无力和粘液水肿者应慎用，尤如已用过安定治疗的病人，应警惕发生呼吸抑制。

　　1.阿米妥钠　对治疗SE来说，要比苯巴比妥钠好。剂量为成人0.5～0.8g，把1g阿米妥钠溶解于20ml生理盐水或注射用水中，用23号细针缓慢静脉注射，并密切观察病人呼吸，当出现下列任一情况时，应立即中止注射：①病人由兴奋、躁动或抽搐而转为安静入睡；②注射总量已达0.5g；③出现呼吸抑制，应立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢复自动呼吸。必要时6～8h后，可再重复一剂维持量。

　　2.苯巴比妥钠　静脉注射，儿童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不应超过60mg/min。若仍有发作，20min后可再静注0.1～0.2g。必要时，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到总量0.8～1.0g/24h。发作控制后12～24h，可用4mg/kg体重维持。

　　当用安定、苯妥英钠和巴比妥类药物仍不能控制其发作时，在抗抽搐药物中应考虑用副醛和利多卡因。

　　（四）副醛　脂溶性，可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20mg/（kg·h），首剂200mg缓慢静脉注射（2min以上）。静脉注射2min内，当血浓度达12～33mg％时致麻醉，但静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽、肺水肿、大块肺出血、紫绀等。因肌内注射有时可致无菌性脓肿和坐骨神经损伤，故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5～10ml，儿童：6岁以上，3～4ml，婴儿1ml（0.15～0.3ml/kg），不超过5ml，每一注射部位不超过2.5ml。肌注20～30min后，血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢，故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态，因该药不够稳定，应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中，故应避免用塑料注射装置。

　　（五）利多卡因　静脉注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不应超过25～50mg/min，其作用仅能维持20～30min，故应以3～10mg/（kg·h）连续静滴1～3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。

　　癫痫发作是神经系统神经元同步或几乎同步的过度放电，当神经元水肿时就利于放电和癫痫发作。抽搐发作时常伴脑缺氧，继而血管扩张致脑水肿，后者又加重抽搐，于是形成恶性循环。故经用上述治疗无效的顽固癫痫持续状态病人，应用脱水剂有利于其SE的控制。

　　（六）糖皮质类固醇

　　1.作用机理　①非特异性的细胞膜稳定剂；②有助于重建细胞内、外液Na+、K＋的正常分布；③具有稳定（保护和修复）血脑屏障的功用，对血管源性水肿更为重要，它既可直接影响细胞膜，也可间接通过其抗5-羟色胺作用而稳定毛细血管的紧密连接部，从而防止毛细血管通透性增高；④减少脑脊液的形成。

　　2.制剂与剂量　以地塞米松的抗脑水肿作用最强。常用量为16～24mg，分次肌注，因其半减期短（140～370min），故以6h投药1次为宜。重症者可用超大量（96mg）。

　　（七）高渗脱水剂

　　1.作用机理　通过静脉输入高渗溶液，使血浆渗透压高于脑组织的渗透压，又这些渗压物质只能缓慢通过血脑屏障，使血浆与脑之间的渗压差可以维持相当长的时间。这种脱水仅见于血脑屏障完整的脑组织。因为在血脑屏障已受破坏的病灶及其周围，由于渗压活性物质的不断流入，不可能形成渗压梯度。故对血管源性水肿来说，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。

　　2.副作用

　　（1）“反跳”：在高渗溶液输入期间，脑组织的渗透压必将逐步提高，而一旦停止输入，血浆渗透压就会暂时低于脑组织，故水分子将逆转由血浆流向脑内，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。渗压性物质通过血脑屏障的速度是“反跳”现象的关键因素。医学全.在线提供

　　（2）增加心、肺负担：快速静脉输入高渗溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，脑血流量也随之增加。故老年、循环功能不全者慎用，以免发生肺水肿等合并症。颅内活动性出血者也宜慎用。

　　3.药物选择、用量及用法尿素和甘露醇均可通过血脑屏障，但其平衡时间不同，尿素约6～12h，甘露醇超过24h，故应用同一分子剂量的尿素和甘露醇，后者的作用持续时间要长些。但另一方面，尿素分子量为60，甘露醇为182，故30％尿素溶液的渗透压为同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果较快较强而甘露醇的“反跳”现象较轻，故于抢救时，尿素更有效些。又尿素能迅速通过细胞膜，而甘露醇却几乎完全存在于细胞外，且于体内不被代谢，于是增加血容量的作用更强，故甘露醇就力求用小剂量。

　　（1）尿素：30％尿素150ml,静脉点滴，速度为60～150滴/min，10～15min起效，30min作用达高峰，持续3～10h。反跳发生于用药后12～18h，持续约24h。肾功能衰竭时禁用，每日应测血尿素氮。

　　（2）甘露醇：20％甘露醇250ml，静脉点滴，30min内滴完，每6h一次。20～30min始起效，持续维持5～8h。一过性血容量增加，重者可引起下肾单位肾病，严重肾功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用

tyh111888

[b]治疗总则

　　（一）准确的诊断和分型，选用相应的抗癫痫药物　抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。

　　（二）抗癫痫药物首剂应当用足量　若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。

　　（三）合并其他治疗方法　当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。

　　（四）尽快控制SE　持续抽搐不应超过20min，若超过30min应全身麻醉，若有条件则应转入加强病房（ICU）行加强医疗。

　　（五）病因和诱因治疗　①在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1.8％和0.25％。癫痫持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能，把血糖、水电解质、酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。

诊疗程序

　　（一）常规检查　若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。“发作时之护理”详见前述。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐、电解质、抗癫痫药物浓度，取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。

　　（二）控制发作　若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐，则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管插管。

　　（三）消除诱因、试行麻醉　了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3～0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫）降低脑细胞代谢，给予能量合剂（辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C）提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。

　　（四）给予维持量　于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6～8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。

　　（五）检查原因　当发作控制后，尤为无家族史、成年起病、有先兆、发作后有Todd麻痹者，应详查病因。

　　以上诊疗程序需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程度处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用；也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧气。