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楼主: nonoknows
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《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新完毕)

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196#
 楼主| 发表于 2019-1-23 21:24:30 | 只看该作者
病例68:1例严重喉痉挛

  一名4岁女孩(ASA 1,20kg)拟行择期扁桃体切除术。她其他方面基本健康。无麻醉意外或需关注的家族史。四周前,她有过一次上呼吸道感染。
  你在术前等候区看到她。检查时,她的胸部听诊清晰,可见增大的扁桃体,但没有发炎。她已经禁食6小时。患儿口服咪达唑仑充分镇静后被带进手术室(OR)。生命体征正常,心率(HR)105bpm,血压(BP)80/50,室内空气氧饱和度为99%。
  接下来给予常规吸入七氟醚诱导,并开放静脉通路。患儿肌松后,用面罩人工通气。喉镜可见1级视野并完成气管内插管。可见呼气末CO2,双侧呼吸音对称。手术在1小时内完成,七氟醚关闭。在50%氧化亚氮的氧气中,给予拮抗剂,自主呼吸恢复。静脉注射哌替啶,呼吸频率为8-12次/分。呼吸看上去是规律的。关掉氧化亚氮,患儿睁开了眼睛。你拔出气管内导管(ETT),让患儿摆为右侧卧位。突然出现的吸气喘鸣和胸骨上窝凹陷表明存在气道阻塞。你给予患儿托下颌用100%氧气施加手动正压通气。尽管经过这些努力,氧饱和度从98%下降至86%,心率下降到80bpm。你看着监护仪的显示器,这些数值都在下降。你思考治疗喉痉挛的各种方法,比如(1)金标准琥珀酰胆碱1-2mg/kg,如有心动过缓给予阿托品0.02mg/kg,或者(2)更小剂量的琥珀酰胆碱(0.1mg/kg)。你不考虑给予小剂量丙泊酚(0.5-0.8mg/kg),因为在存在心动过缓的情况下,它对于喉痉挛的治疗作用并未被证明是安全或有效的。因为你没有静脉注射用硝酸甘油可用,所以你不考虑小剂量的这种药物(4μg/kg)。

问题
  在给予琥珀酰胆碱之前,你还有其他建议吗?

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197#
 楼主| 发表于 2019-1-24 20:48:03 | 只看该作者
(接病例68)
解答
  轻微按压患儿胸部以使其呼气。

讨论
  在我接受培训的早期(1972年),一位名叫Geoffrey(Geoff) Barwise的智慧长者 (南非,德班,爱德华八世国王医院的高级顾问)在一个类似的病例中帮助了我。Geoff告诉我继续托下颌,但是停止2-4秒,用100%氧气紧密贴合面罩给予正压通气。没给正压通气时,Geoff轻轻地做了几次胸部按压。结果是不可思议的。从那以后,我一直使用这种技术,并取得了巨大成功。只有两次我不得不求助于琥珀酰胆碱。
  最近,一项对1226名儿童的前瞻性研究中,用100%氧气通过面罩轻轻按压胸部,成功地立即治疗了插管后喉痉挛。有趣的是,胸部按压组没有一名儿童出现胃胀,相比之下,非按压组为86.5%。
  有时在严重喉痉挛病例中,你可能会失去气道,也没有开通静脉输液通路以静脉注射琥珀酰胆碱。我建议你读一篇题为“暴风雨中的哪个港口?不经静脉途径使用琥珀酰胆碱治疗严重喉痉挛(Which port in a storm? Use of suxamethonium without intravenous access for severe laryngospasm)“。尽管据报道,在语言内部/颏下通路心律失常的发生率有所增加,我已经成功地操作了很多次。最重要的是要记住,在这些病例中,快速决定给予琥珀酰胆碱可能会挽救这一天。不要犹豫。

建议
  轻微的胸部按压(Barwise)和托下颌可能被证明是一种简单有效的治疗小儿气管插管后喉痉挛的技术。如果这不起作用,给予琥珀酰胆碱。

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198#
 楼主| 发表于 2019-1-24 20:49:49 | 只看该作者
病例69:一例ETT吸引问题

  一名5周大的女孩(4kg)通过直升机从农村送入医院。她被诊断患有下呼吸道感染,在农村医院住院两天后,现在已经发展为呼吸衰竭。到达急诊室后,你立即去访视患儿。患儿在挣扎,在过去的几分钟里,氧饱和度已经下降至84%。你快速放置了一个经口3.5气管内导管(ETT),生命体征显著改善。ETT在插入之前被你剪切,以得到正确的ETT长度。在ETT被插入气管之前,国际标准化(ISO)连接头被连接到ETT上,但是有一些困难。(参见病例48了解在ETT被剪切后将ISO连接头接到ETT上的更好方法)。两小时后,你接到重症监护室(ICU)的电话,告诉你无法将任何大小的吸引管通过ETT。
  你到达后发现患儿生命体征平稳,但患儿需要吸痰。患儿已被肌松,通气良好,而且镇静。护士告诉你峰压变化不大。

问题
  作为一名优秀的麻醉医师,你从不信任任何人。你尝试将几根吸引管通过ETT,但是你只是证实了ICU护士的发现。导管停止于很短的距离。吸引管尖端似乎没有通过ISO连接头。除了替换ETT,你还能做些什么来使ETT吸引成功吗?

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199#
 楼主| 发表于 2019-1-25 18:23:40 | 只看该作者
(接病例69)
解答
  如有可能,卸下ISO连接头并用新连接头替换。如果做不到,则更换ETT。当检查移除的ETT时,你会注意到ISO连接头的尖端是缩进了的(indented)。缩进导致内腔变窄并部分堵塞。ISO连接头的损坏被认为是在将连接头推入ETT时造成的。后者可能很困难,因为当ETT被剪切,它的直径通常比带有连接头的ETT近端窄。

讨论
  缩短ETT是为了减少死腔和流动阻力。也是为了减少移位和扭结的可能性,并使吸痰更容易。经鼻或经口ETT被插入气管后再将其剪切是常见的做法。请注意,ISO连接头在插入剪切ETT时可能会损坏。损坏通常表现为ISO连接头尖端的缩进。这可能导致内腔变窄,从而阻止吸引管插入。由于这个潜在的问题,许多麻醉医师在使用ETT之前将ETT剪切成所需长度,并在插入连接头之前将ETT的远端置于温水中。加热ETT将使连接器更容易插入。还有报道称,插入过程中发生了可能与使用了镊子相关的ETT连接头断裂。

建议
  ISO连接头在插入ETT时可能会损坏,导致内腔变窄。这可能导致无法用吸引管通过ETT吸痰,或者更糟糕的,无法通气。

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200#
 楼主| 发表于 2019-1-25 18:29:14 | 只看该作者
病例70:拒绝手术的患儿

  这是这一天的第一个病例。患儿是一名10岁女孩(ASA 1),拟行招风耳矫正术。陪伴患儿的父母非常渴望将孩子的耳朵矫正。另一方面,患儿很担心,问她能否回家。她告诉你她很焦虑,因为她看过一部电影,电影中有一个人被肌松但麻醉期间意识清醒。这个女孩看起来很聪明,很好地表达了她的担忧。
  当给予患儿口服咪达唑仑时,她拒绝服药,并明确表示:“我想回家。”患儿父母说:“不行。“此刻情况有些尴尬,患儿说:”我不担心耳朵。我现在很好。”
  患儿母亲回答说:“但是因为长着一双招风耳,你被学校里的孩子取笑。我们都是为了你好。矫正耳朵后,你会更快乐。"
  患儿父亲点了点头,说:“我可是请假来这儿的。理智点,把手术做了吧。你会更快乐的。"

问题
  外科医生不置与否走开了。你被留下面对这个潜在的困境,你会怎么做?

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201#
 楼主| 发表于 2019-1-26 08:34:14 | 只看该作者
(接病例70)
解答
  推迟手术,因为你不愿意强迫患儿接受择期手术。即使父母已经签署了同意书,你也应该考虑女孩的拒绝。这是一个择期手术,如果患儿不愿意的话,不应该强迫她矫正耳朵。

讨论
  所有儿童在法律和道德层面都有自己的权利,对于可能会产生不良后果的事情要听取和考虑他们的意见。
  不能将这名没有做好心理准备的患儿带进手术室,按住她进行面罩诱导。有些人可能考虑给患儿开通静脉通路并静脉注射咪达唑仑以镇静患儿。我不建议这样做。这是一个择期手术。在这种情况下,应该给予充分时间进行进一步的咨询,这样就可以确保“最大的利益”是在尽可能少的伤害/损害的前提下达成的。
  另一方面,如果是必要的医疗/手术治疗,如果不进行医疗/手术治疗对患儿有害,患儿则无权拒绝。

建议
  儿童在法律和道德上有权利就可能对他们产生不利影响的事情发表意见。

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202#
 楼主| 发表于 2019-1-26 08:55:23 | 只看该作者
病例71:为什么这么困?

  这天晚上你值班,你从一个同事那里接手了一个病例。这个病例是一名行脊柱侧凸矫正术的16岁女孩。手术已经进行了8小时。麻醉同事给你详细介绍了麻醉详情,包括氧气中的氧化亚氮和1-1.5%异氟醚。幸运的是,手术过程平稳,失血量只有500ml。患者的生命体征在正常范围内。手术大约还有一个小时。你检查麻醉机,这是一个Drager Apollo麻醉工作站。经检查,一切都井然有序。麻醉同事离开了,不过他走之前告诉你他很高兴能离开,因为他很困。
  你坐下来开始填写麻醉记录。然而,你注意到麻醉机周围有异氟醚的气味。你把二氧化碳采样管从患者的呼吸系统上断开。你用采样管来“嗅(sniff)”任何可能泄漏的异氟醚。你从患者的气管内导管(ETT)“嗅”到麻醉机和蒸发器周围的麻醉回路管道,但是找不到任何泄漏的证据。你不小心把采样管掉了地板上,Datex二氧化碳监测仪记录了浓度为0.25%的异氟醚。你不明白是从哪里泄漏出来的。

问题
  是哪里出了问题?

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203#
 楼主| 发表于 2019-1-27 22:48:44 | 只看该作者
(接病例71)
解答
  你查看废气清除系统,发现废麻醉废气(WAG)出口管道断开了,掉在地板上。它没有连接到将WAG排往屋顶的排气管上。

讨论
  1970年我在挪威奥斯陆开始接受培训,那时我们没有任何排气系统。我们的大多数手术室都没有吸收器系统,所以使用Mapleson A回路却不清除废气导致手术室(OR)内空气中过量的氟烷。我妻子总能分辨出我是否在手术室待过,因为我在手术室呆一天后她能闻到我皮肤上有氟烷的气味。
  人们对废气清除系统、麻醉输送系统、降低的新鲜气体流量以及OR环境因素的重视的进步降低了接触潜在有害物质的风险,如氧化亚氮和麻醉气体。
  在之前的一项研究中,67s内距断开的WAG出口管道15cm处,我们检测到了七氟醚。
  对于Dreger Apollo工作站,还有另一个会导致OR环境受到污染的原因。废气进入一个3加仑大小的容器,但是只有对容器施加吸力,才能将废气排空至墙上的WAG出口。当没有吸力时,废气会被动地从罐顶部的小孔漏出而泄入手术室。因此,除了检查WAG出口管道是否连接,还必须检查WAG容器的吸力是否开启。搞笑的是,WAG管上没有锁定装置,也没有警报来提示吸力未开启。
  “嗅术(sniff technique)”也被推荐作为监测套囊泄漏的辅助手段。

建议
  1、WAG管道上应装有锁定装置和断开警报。
  2、应该安装一个吸力报警器,在WAG容器内吸力没有开启时报警。这两项建议(1和2)对于降低暴露于挥发性麻醉剂和氧化亚氮的风险非常重要,从而使麻醉机符合国家职业安全与健康协会(NIOSH)的标准。
  3、如果你在麻醉时感到异常困倦,确认一下你是否被WAG麻醉。

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204#
 楼主| 发表于 2019-1-27 22:50:40 | 只看该作者
病例72:亲自核查事实

  你是一家大型私立医院的资深麻醉主治医师。现在是早上6点40分。你的一位低年资同事告诉你一名18岁的患者拟在腹腔镜下行急性阑尾切除术。因为患者患有主动脉狭窄,瓣膜口面积<0.7mm,他有些担心。你告诉他应该注意些什么和应该使用哪些监护仪器。你的同事非常感谢你的建议,他早上7:20将患者送进9号手术室(OR)。
  因为那天早上你的第一个病例被取消,你就在手术室的医生休息室里休息。大约早上7:50,9号OR有人求助。你进入已开始手术的昏暗手术室。你的同事在主动脉狭窄患者头旁的铺巾下面。他正在插入一条中心静脉管路。你注意到动脉波形正常,但是动脉收缩压为50mmHg。动脉传感器位于心脏水平。患者仰卧,双臂固定在身旁两侧。手术台是水平的。无创血压袖带正在循环测压。心率为120bpm、窦性心律,氧饱和度为96%。左侧颞浅动脉脉搏搏动良好。
  你问:“我能帮什么忙?”
  你的同事说:“BP突然下降至现在的收缩压50mmHg;已给肾上腺素1000μg,但对血压没有起效。”
  你的同事要求你给患者缓慢静注更多肾上腺素,药已经放在手术台尾部。

问题
  你看到肾上腺素注射器并把它带到患者的静脉注射口,但是你应该注射它吗?或者你会怎么做?


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205#
 楼主| 发表于 2019-1-28 18:31:22 | 只看该作者
明天出远门,未带笔记本电脑,暂停更新,春节后再见~

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206#
发表于 2019-1-29 17:40:22 | 只看该作者
今天终于翻译完最后一个病例------小儿牙科麻醉。至此,一共用去18张A4纸,每张分4版,每版面约1000字,合计约7万字。

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207#
 楼主| 发表于 2019-1-30 13:20:04 | 只看该作者
mypost 发表于 2019-1-29 17:40
今天终于翻译完最后一个病例------小儿牙科麻醉。至此,一共用去18张A4纸,每张分4版,每版面约1000字,合 ...

赞赞赞~厉害了~

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208#
 楼主| 发表于 2019-2-5 16:12:21 | 只看该作者
在台湾祝大家新春快乐~

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209#
 楼主| 发表于 2019-2-10 18:49:16 | 只看该作者
(接病例72)
解答
  你挤压换能器上的冲洗管——Transpac IV监护仪套件84” 一次性换能器有一个3ml的挤压冲洗管——对波形没有影响。你发现连在换能器系统上的加压袋压力非常低。你给加压袋充气、冲洗系统,然后吃惊地发现动脉BP为235/115mmHg。这时,无创血压袖带测得一个相近的数值。你庆幸自己没有再给患者注射肾上腺素。

讨论
  一定要亲自核查事实。在这个病例中,我们的同事认为血压突然下降的原因与患者的严重主动脉狭窄有关。因此,他开通静脉通路、给予肾上腺素并求助。永远不要妄下结论。幸运的是没有给予患者更多肾上腺素。BP危险的高增长可能会导致患者发生不良后果。在这个病例中,手术顺利结束,患者正常醒来。另一个正常动脉波形变成直线或“衰减”(输入压和灌注压之间的差值)的原因已被报道。在那个病例中,一名护士在麻醉患者旁边固定手术室显微镜的电线。不幸的是,她使用的钳子无意中夹住了桡动脉测压管路。

建议
  在给任何药之前,一定要检查患者的脉搏和生命体征。在这个病例中,检查动脉换能器系统显然很重要。
  不要只是按照别人告诉你的或要求你的去做。在这个病例中,独立思考避免了患者可能发生的危险的BP过度升高。

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210#
 楼主| 发表于 2019-2-10 18:52:09 | 只看该作者
病例73:奇怪的二氧化碳描记图

  你是一家大型大学医院的主治麻醉师,负责(covering)两个手术室。在这两个手术室,你和非常热心好学的住院医师们一起工作。其中一个手术室里有一名10岁的女孩(ASA 1,28kg)拟在常规全身麻醉(丙泊酚和芬太尼)下行右踝切开复位内固定术(ORIF)。她最后一次吃饭是在6小时前。放置ProSeal喉罩(PLMA)(2.5号)未遇到任何问题。给予维库溴铵(4mg),并开始机械通气。输送了两升FGF(新鲜气流)(50%氧气,50%氧化亚氮,0.6%异氟醚),峰压为15cmH2O。双侧呼吸音对称、胸部活动度和二氧化碳描记波形正常(图73.1)。生命体征平稳。
  从吸出的胃内容物可看出,胃引流管成功地通过了PLMA引流管。此时,你被叫到另一个手术室,15分钟后你回来看到患儿生命体征正常。你的住院医师已通过左鼻孔将鼻咽温度探头(NTP)置入咽部。你让住院医师去吃午饭,然后坐下来填写麻醉记录。现在你第一次注意到二氧化碳描记图已经变成了不同的波形(图73.2)。

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