新青年麻醉论坛

 找回密码
 会员注册

QQ登录

只需一步,快速开始

快捷登录

搜索
热搜: 麻醉 视频 中级
楼主: nonoknows
打印 上一主题 下一主题

《Near Misses in Pediatric Anesthesia(小儿麻醉的经验与教训)》试译(更新完毕)

  [复制链接]
211#
 楼主| 发表于 2019-2-11 17:31:02 | 只看该作者
(接病例73)
解答
  移除NTP,波形恢复到之前的大小和形状。NTP造成了一个小漏缝。

讨论
  在之前的一个病例报道中,置入NTP后,呼吸机波纹管瘪了(the ventilator bellows collapsed)。从嘴边可闻及漏气声。当拔出NTP后,漏气声消失,二氧化碳描记恢复正常。这篇报道的作者们猜测,可能是因为小儿ProSeal喉罩没有背侧气囊而导致了泄漏。作者们推测,如果增高囊内压,泄漏就会消失。然而,增加气囊内压力并非没有问题。就我个人而言,除非必须,我从不往鼻子里塞任何东西。我见过太多在鼻内置管或放置其他物品而发生鼻出血的事例。有一次鼻出血非常严重,以至于在耳鼻喉科医生控制危情之前,患儿几乎失去了一半的血容量。Galante等人建议在给患儿使用经食管多普勒探头时使用PLMA。探头从PLMA的后面插入食道。然而,为了防止口咽泄漏,PLMA气囊必须充气至60cmH2O。Uda通过PLMA的引流口插入了一个类似的探头,但是小儿PLMA的引流口内径太小。

建议
  当使用LMA时,经鼻或经口插入咽部的温度探头会导致气道泄漏和二氧化碳描记图波形变化。如果在放置温度探头后发现泄漏,则应将其移除,选择其他的体温度监测位置。
  我建议从ProSeal喉罩的引流口置入温度探头。

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

212#
 楼主| 发表于 2019-2-11 17:34:32 | 只看该作者
病例74:依赖他人

  今天,你在MRI室中麻醉一名患有肢端肥大症的病态肥胖患者——体质指数(BMI)为45。MRI室内的氧气管道无法延伸到MRI外,而诱导室内中没有氧气管道。因此,使用了附在麻醉机上的紧急氧气罐。在MRI外的诱导室中,患者被倾斜摆体位以行气管内插管。用芬太尼、丙泊酚、琥珀酰胆碱和按压环状软骨给予快速序列诱导。在带有Mac 4喉镜片的喉镜上可见2级视野。成功气管插管,双侧呼吸音对称,可见呼气末CO2波形。气管内导管(ETT)固定于25cm处。
  患者被麻醉后,连同麻醉机将他推进MRI室。技术人员自愿用MRI室内的大“H”氧气瓶给麻醉机提供氧气。你同意并看着他将麻醉机的氧气供应管连接到“H”氧气瓶上。
  给麻醉患者适当通气,生命体征稳定后,你离开房间,操作开始。五分钟后,坐在控制室内(MRI室外面),你注意到45秒内呼气末CO2和潮气量急剧减少。其他生命体征都稳定。
  你让技术人员停止扫描,然后冲进MRI室。你看到患者没有被麻醉机通气,而被切换到了手动通气模式。你试图用麻醉机手动给患者通气失败。即使关闭可调限压(APL)阀并启动应急氧气供应,储气袋仍是空的。

问题
  是哪里出了问题?你会怎么做?

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

213#
 楼主| 发表于 2019-2-12 09:51:37 | 只看该作者
(接病例74)
解答
  造成这种困境的原因是Aestiva应急氧气瓶是空的,而“H”氧气瓶没有打开。因此,没有氧气从氧气瓶流向麻醉机。

讨论
  MRI技术人员将麻醉机的氧气管道连接到了“H”氧气瓶上,但却没有打开。当麻醉机唯一的应急氧气瓶空了之后,麻醉呼吸机(由氧气驱动)停止工作。这件事发生在我身上,但幸运的是,患者生命体征没有变化,之后的麻醉过程安然无恙。

建议
  如果你不得不依赖他人或要求他人做你的工作,那么你必须检查事情是否做得正确。不这样做可能会导致潜在的灾难。

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

214#
 楼主| 发表于 2019-2-12 09:52:55 | 只看该作者
病例75:麻醉性监护,当心

  今天,你麻醉一名拟行整形外科手术的18岁女孩(ASA 1,72kg)。她28岁的姐姐陪伴着她,她说服患者接受硬膜外麻醉。这位姐姐经历过两次硬膜外分娩,并声称:“它们是继瑞士奶酪之后最好的东西。”你给她介绍了除硬膜外麻醉之外的其他选择,并概述了每种选择的优缺点和风险。患者仍然想要硬膜外麻醉。你向她解释说,你会在手术室(OR)行硬膜外置管,给她镇静,并给予监护。你告诉她这叫做麻醉性监护(MAC)。
  你开放静脉通路,给予咪达唑仑2mg后,你将患者带进手术室,在L3-4处行硬膜外置管,未遇到任何问题。硬膜外置管效果很好,止血带绑在她的左小腿上。患者说她不想要更多镇静剂了,人们看着她快乐地躺在那里。你同意,不再给她静脉注射镇静剂。她的生命体征正常。
  她偶尔会问:“他们现在在做什么?”
  通过面罩从麻醉机新鲜气体出口(FGO)给患者提供氧气。这台麻醉机上没有单独的氧气出口,因此使用了FGO。
  10分钟后,你在医院生物工程部门的朋友George走进你的手术室。他正在对医院里的所有挥发罐进行例行检查。因为你没有使用挥发罐,他开始检查。你让开坐在了患者左侧。患者离麻醉机最近。George发现七氟醚挥发罐的输出量太低,于是换了新的,之后就走了。二十分钟后,患者开始打鼾,需要给她托下颌。你诊断为硬膜外引起的传入刺激减弱造成的催眠作用。你仍然坐在患者左侧,将一根手指放在她的下颌支之间。再过10分钟,她似乎比之前睡得更熟了。你似乎也闻到了空气中七氟醚的气味,这意味着George在更换挥发罐时洒了一些七氟醚。

问题
  患者嗜睡你担心吗?如果担心,你会怎么做?

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

215#
 楼主| 发表于 2019-2-13 10:39:12 | 只看该作者
(接病例75)
解答
  你将注意力转向麻醉机,并惊恐地发现George无意中把七氟醚挥发罐开到了4%。你没有注意到患者通过面罩吸入了高浓度的七氟醚。要记得,氧气是通过面罩从麻醉机新鲜气体出口(FGO)提供给患者的。这台麻醉机上没有单独的氧气出口,因此使用了FGO。
  关闭挥发罐,患者在3-4分钟后恢复意识,并说:“感觉真棒。”

讨论
  这件事发生在我身上。一定要留意你的麻醉机,即使在这个病例中你没有“使用它。”尤其是你提供麻醉性监护的同时,其他人动过麻醉机。如果只是提供MAC,那么你很容易陷入虚假的安全感。

建议
  MAC期间的警惕性和全身麻醉(GA)期间一样重要。

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

216#
 楼主| 发表于 2019-2-13 10:43:08 | 只看该作者
病例76:令人担心的间歇性二氧化碳描记迹线

  一例常规全身麻醉正在进行中。患儿10岁(ASA1,33kgg),正在接受矫形手术。通过气管内导管(ETT)用氧气中的70%N2O和七氟醚接受通气,使用的是连接到Apollo麻醉机的回路系统。在麻醉开始之前,碱石灰刚刚被换过。新鲜气体流量(FGF)为2L/min。
  麻醉开始30分钟后,你看到持续3-4分钟的间歇性二氧化碳描记图迹线(图76.1)。
  通过视诊和听诊,你确认通气良好。生命体征正常,没有变化。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

217#
 楼主| 发表于 2019-2-14 18:26:41 | 只看该作者
(接病例76)
解答
  回路系统呼气支上粘着的波动阀(flutter valve)间歇地处于打开位置。这导致显著的重复呼吸(rebreathing),导致不正常的二氧化碳描记迹线。由于它是间歇性的,持续时间短,故未看到呼气末二氧化碳升高。

讨论
  当回路系统中的波动阀卡住时,可能会导致CO2滞留。在这个病例中,阀门是间歇性关闭的,防止了呼气末CO2浓度上升。要是没有二氧化碳描记,就不会检测到有故障的阀门。这可能会导致呼气末CO2和动脉CO2的增加。后者可能会上升到危险水平。

建议
  对生命体征的例行检查应该总是包括查看二氧化碳描记图的波形。任何变化都可能预示着潜在临床问题的开始。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

218#
 楼主| 发表于 2019-2-14 18:28:03 | 只看该作者
病例77:神经外科手术结束时心搏骤停

  今天,你麻醉一个8个月大的孩子(6kg),患儿其他方面基本健康,拟行颅缝关闭术。常规吸入诱导是在所有监护仪都连接在患儿身上之后进行的。当患儿睡着时,开通静脉通路,并给予罗库溴铵5mg。成功气管插管。用氧气中50%N2O中的0.6-1.1%异氟醚维持麻醉。给予芬太尼4μg和吗啡0.1mg/kg。在缝合皮肤切口之前未发生问题。当时,给予拮抗剂,患儿开始自主呼吸。一小时前采集的动脉血气、血清电解质和凝血结果均正常。突然,心率从115bpm降至60bpm,BP从90/60升至140/80。

问题
  发生了什么,你会怎么做?

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

219#
 楼主| 发表于 2019-2-15 10:26:47 | 只看该作者
(接病例77)
解答
  告知外科医生存在颅内压(ICP)升高的风险,因可见库欣反射(Cushing reflex)。外科医生应考虑重新打开头皮缝线。
  在这个病例中,血已经在皮瓣下聚集,导致ICP增高。皮瓣被移除了。用100%氧气通气和静注阿托品,患儿的生命体征稳定下来。患儿平安康复。

讨论
  库欣反射被描述为ICP突然增高后发生心动过缓、高血压和呼吸暂停。Heymans改进了上述发现,最初表现为出反射开始前短暂的心动过速和高血压。颅缝闭合修复术中发生库欣反射已有病例报道描述。在那些病例中,突然发生危及生命的颅内高压。有时,在神经外科病例结束时,自主呼吸的患者发生库欣反射可能是由于另一个原因。颅内压中度升高的患者,由于通气不足,在麻醉结束时,ICP可能会上升到危险的高水平。即使CO2的相对少量增加也会导致ICP上升。如果上述病例中的生命体征已经转变为严重的心动过缓和低血压,那么我们必须观察皮下伤口引流管及其容器。外科医生有隐藏它的习惯。(The surgeons have a habit of hiding it.)有几次,当患儿突然心动过缓和低血压时,我发现容器里充满了血液。同样,必须让外科医生打开伤口并止血。

建议
  库欣反射,如果不被诊断和治疗,可能会在术后立即导致不良后果。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

220#
 楼主| 发表于 2019-2-15 10:29:13 | 只看该作者
病例78:小心

  现在是星期六早上。外科医生已经在手术室(OR)预定了紧急气管切开术。患儿是一名12岁的女孩。她头部受伤后,在重症监护室(ICU)待了一周。患儿没有其他合并伤。到达OR后,她被镇静、插管和通气。她的生命体征稳定。你把她连接到OR监护仪和麻醉呼吸机上。外科医生很匆忙,他用电刀切开气管。当他将要切开(使用电刀)气管时,他告诉你将气管内导管(ETT)往出拔一些。你指示你的住院医师从ETT套囊中抽出一些空气,并把ETT拔出一些,但不要完全从气管中拔出。

问题
  这一情景有哪些问题?

 友情提示:论坛资源下载与分享的详细说明  (←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

221#
 楼主| 发表于 2019-2-15 12:51:41 | 只看该作者
mypost 发表于 2019-1-29 17:40
今天终于翻译完最后一个病例------小儿牙科麻醉。至此,一共用去18张A4纸,每张分4版,每版面约1000字,合 ...

我也完成翻译啦~

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

222#
 楼主| 发表于 2019-2-16 07:57:37 | 只看该作者
(接病例78)
解答
  千万不要让外科医生用电刀切开气管。只能用手术刀来做。有几个病例报道称,在气管造口术中,ETT套囊被电刀点燃。

讨论
  在上述病例中,外科医生用电刀在气管上做切口时,听到了一声响亮的爆炸声。ETT立即被拔除,气管造口管被插入,没有任何问题。检查ETT上的套囊发现是套囊爆炸了。Sosis和Braverman建议在气管造口术的全身麻醉中使用氦气或20-30%氧气。不应使用氧化亚氮,因为它助燃。有人建议用盐水代替套囊中的空气,以降低气管导管火灾的发生率。在外科医生用气管造口管(TT)固定气道之前,切勿将ETT从气管中拔出。除非看到TT工作正常,否则不得将ETT从气管中拔出。这是为了防止外科医生失去气道。要是气道没有被外科医生固定,那么你可以快速将ETT向下推入气管,并给套囊充气。

建议
  在气管切开术中,千万不要让外科医生在做气管切口时使用电刀。火灾和爆炸对患者来说可能是灾难性的。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

223#
 楼主| 发表于 2019-2-16 08:00:41 | 只看该作者
病例79:中心静脉置管并发症?

  今天,你被安排麻醉一名拟行骨髓穿刺活检(bone marrow aspiration)、腰椎穿刺和锁骨下静脉置管的5.5岁的男孩(20kg)。他被诊断患有急性淋巴白血病,现在复发了。除了血小板计数为20,000之外,他其他方面都很健康。麻醉前,给予输注血小板,计数提高到90,000。
  用氧气中的50%氧化亚氮和七氟醚实施常规吸入麻醉和维持麻醉。患儿戴着面罩保持自主呼吸。患者分别于侧卧位和仰卧位时行腰椎穿刺和骨髓穿刺活检,未发生任何意外。
  在锁骨下静脉置管的准备过程中,患者摆为Trendelenburg卧位(25°)。事实证明置管是困难的。在第三次尝试时,患儿的心率突然从110次升至165bpm、心动过速,他的呼吸变得吃力和喧噪。氧饱和度降至96%。停止锁骨下动脉置管的尝试。面罩被摘掉,你惊恐地发现新鲜的粉红色血液从他的鼻子和口里流出。
  将患儿留在Trendelenburg卧位,你把他改为左侧卧位,插入喉镜。令你惊讶的是,没有血液从喉部开口流出。但是在鼻腔后部持续有血流出。面罩吸入100%氧气和患儿自主呼吸,他的生命体征改善到氧饱和度98%,心率降低到150bpm。

问题
  哪里出了问题?你会怎么做?

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

224#
 楼主| 发表于 2019-2-17 08:24:08 | 只看该作者
(接病例79)
解答
  这是自发性鼻出血。是因为Trendelenburg卧位产生的高静脉压,突然发作的窦性心动过速,以及血小板功能和/或毛细血管脆性的质性缺陷。

讨论
  这种并发症以前已被描述过。上述病例中,处于Trendelenburg卧位的患儿其出血在5分钟内逐渐停止。患儿完全康复,没有发生意外。后来,给予患儿输注更多血小板,操作前用纱布填塞鼻腔、改为不那么陡峭的Trendelenburg卧位后,完成了锁骨下静脉置管。最初,病例报道的作者们认为是锁骨下静脉置管针刺碰了气管支气管树。据我所知,这种情况从未被报道过。

建议
  当有自发性出血风险的患者被置于Trendelenburg卧位时,可能会发生鼻出血。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

225#
 楼主| 发表于 2019-2-17 08:25:32 | 只看该作者
病例80:墨菲定律的一个例子

  你是重症监护室(ICU)的麻醉主治医师。现在已是深夜。一名17岁的女孩在一次机动车事故(MVA)后已经机械通气好几天了。你注意到患者现在需要高吸气压(high inflation pressures)来维持氧合。从气管内导管(ETT)中吸出大量脓痰,但气道峰压无明显改善。
  你将纤支镜旋转接头(swivel adaptor)装在ETT的近端(患者端)。旋转接头使得在行纤支镜检查时可以通气。通过旋转接头,你插入润滑良好的柔性纤支镜,进入患者的ETT。这样做是为了检查支气管树。ETT内可见充满了分泌物。隆嵴和右侧支气管除了少量脓痰外,未见其他异常。然而,当你试图回抽纤支镜以检查左侧支气管时,你没有成功,因为你感觉到明显的阻力。有意思的是,你发现你可以使纤支镜更深入,但是任何拔出的尝试都是徒劳的。
  你决定给患者的ETT套囊放气,同时拔出ETT和纤支镜。移除ETT后,你快速将一个新的ETT重新插入她的气管并开始通气。

问题
  1、这种困境的原因是什么?
  2、如果患者之前插管困难,你会怎么做?

有奖活动:我为论坛出谋划策!! ←点击查看详情

回复 支持 反对

使用道具 举报/纠错

您需要登录后才可以回帖 登录 | 会员注册

本版积分规则


论坛郑重声明 本站供网上自由讨论使用,所有个人言论并不代表本站立场,所发布资源均来源于网络,假若內容有涉及侵权,请联络我们。我们将立刻删除侵权资源,并向版权所有者致以诚挚的歉意!
收藏帖子 返回列表 联系我们 搜索 官方QQ群

QQ|关于我们|业务合作|手机版|新青年麻醉论坛 ( 浙ICP备19050841号-1 )

GMT+8, 2025-1-23 01:04 , Processed in 0.153844 second(s), 21 queries , Gzip On.

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表