《Near Misses in Pediatric Anesthesia（小儿麻醉的经验与教训）》试译（更新完毕）

nonoknows

（接病例80）
解答
　　这件事发生在我的一个好朋友Rob MacGillivray身上。他把他的病例报道命名为：“和墨菲定律眼对眼（Eye to eye with Murphy’s Law）”。真切题。问题的原因是，纤支镜没有穿过ETT的远端，而是穿过了ETT的墨菲氏孔。这可能是由于ETT远端的大量脓性分泌物使纤细的纤支镜从墨菲氏孔转道穿了出去。通过“孔/眼（eye）”后，纤支镜被卡住了，尽管它可以前进，但不能被拔出。通过同时移除ETT和纤支镜，患者和器械都没有受损。

讨论
　　在这个病例中，上述做法是正确的。然而，要是这是一个困难气道，必须准备将第二个纤支镜（装有ETT）插入气管。在这种情况下，应有一名耳鼻喉科医生应该做好行紧急气管造口术的准备。
　　墨菲氏孔于1941年首次被描述，但是有墨菲氏孔的ETT在这之后很久才出现。发明ETT斜角上的孔（墨菲氏孔）是为了在ETT的主出口被堵塞的情况下允许气体从ETT中通过。主出口的堵塞可能是由气管壁或任何其他堵塞引起的。在以前的麻醉教科书（1940-1970年）中，放置了ETT的患者照片显示导管总是被固定在口腔左侧。这样做是为了防止ETT的远端出口与气管壁贴合并阻碍气流。

建议
　　这是一个不常见的复杂情况，但是如果被证明无法移除纤支镜，那么ETT和纤支镜必须一起被拔出。然而，在拔出ETT之前，你必须确定你可以在ETT被拔除后保护气道。

nonoknows

病例81：一个悲剧病例

　　今天，你在产房（labor delivery suite， LD）工作。一名既往体健的19岁女性（74kg，孕1产0）被送入LD。她怀孕34周，抱怨头痛越来越严重，左侧面部肌无力（left-sided facial weakness）。患者孕28周时，因严重癫痫发作被送入急诊室（ER）。检查显示右侧额顶叶有广泛的病变。诊断表明是神经胶质瘤。决定让她开始接受苯妥英钠药物治疗，并允许她继续怀孕。
　　今天她的生命体征正常，但是她昏昏欲睡的。视网膜检查可见视乳头水肿。产科医生建议择期剖腹产，患者同意。在任何人和患者讨论麻醉技术之前，她说很想在硬膜外麻醉下分娩。

问题
　　你怎么想呢？这是好主意还是坏主意？

nonoknows

（接病例81）
解答
　　建议使用全身麻醉，而非区域麻醉。

讨论
　　在之前的一个病例中，一名23岁的患有无法手术的额神经胶质瘤的初产妇接受了全身麻醉。母亲和孩子出院回家，但母亲4周后去世。文献中有一些类似的病例，成功实施了骶管或硬膜外麻醉。使用区域麻醉的主要原因是，在经验丰富的人手里，硬脑膜穿刺的发生率非常低。这些作者举证，2%到3%的产科患者未发生颅内压升高。区域麻醉不是好主意的另一个原因是，腰段硬膜外注射局麻药或盐水会增高颅内压（ICP）。如果颅内压已经很高，ICP会增高地更显著。这些作者建议，对于颅内顺应性降低的患者，实施硬膜外麻醉应非常谨慎，对于颅内压增高或占位性病变的患者，禁用硬膜外麻醉。

建议
　　在这类病例中，区域麻醉似乎不如全身麻醉更合适。

nonoknows

病例82：2个月的气管造口发生咯血

　　你被叫到急诊室（ER）。一名19岁的男性（1.6m，63kg）抱怨说，在最近一小时里，他的气管造口部位咳出了超过半杯的鲜红色血。患者气管造口部位痰中带血3天。患者因非霍奇金淋巴瘤中接受了化疗和放疗，效果良好。由于面部和颈部严重肿胀并伴有急性气道阻塞，需行气管造口术。在ER内，行颈部和胸部的CT造影（CTA），未发现任何活动性出血。
　　耳鼻喉科医生在病床边，要求你为纤支镜检查提供镇静。这将在ER内完成。你检查患者，同意给予患者咪达唑仑。给予3mg后，效果很好。生命体征保持稳定。外科医生通过患者6.0mm的Moore气管造口管插入柔性纤支镜检查气管。可见气管造口管位于隆突上并刺激隆突。没有活动性出血的迹象。外科医生无法检查气道的其余部分，原因是血性分泌物，以及患者痛苦和咳嗽。移除纤支镜，患者就可以安定下来。过了一会儿，耳鼻喉科医生拔出了患者的气管造口管。导管的远端被切下1.5cm。然后将导管重新置于气管中。患者被送回家，但预定第二天早上在手术室接受全麻下柔性支气管镜检查。
　　你是第二天要麻醉他的麻醉医师。外科医生告诉你，患者被麻醉后，他会拔出气管造口管。你将通过气管造口用气管内导管（ETT）替换气管造口管，以给氧和麻醉。外科医生计划随后通过ETT进行纤支镜检查。

问题
　　这个计划怎么样？或者你有什么建议？你选监护性麻醉（MAC）还是全身麻醉（GA）？

nonoknows

（接病例82）
解答
　　这不是个好主意。如果出血来自ETT管末端上方的气管，ETT的置入将阻碍外科医生定位出血来源。
　　纤支镜检查在镇静状态下进行，患者用气管造口管自主呼吸。在40分钟内，给予患者咪达唑仑2mg、格隆溴铵0.4mg。在这40分钟的过程中，用氯.胺.酮维持镇静，总共静注了氯.胺.酮155mg。

讨论
　　当保留患者自主呼吸，通过气管造口管进入气管时，耳鼻喉科医生在远端气管中发现大量阻塞他视野的血凝块。为了清除这些血凝块，需要盐水冲洗和抽吸。通过对双侧支气管的气道进行检查又发现了一些血凝块。将它们也吸了出来。在检查结束时，拔出气管造口管并检查气管。气管后壁的粘膜，与气管造口相对的部位，非常脆弱，有动脉出血的迹象。
　　用电刀处理，效果良好。然而，用冰冷的盐水冲洗了两次，因为第一次尝试重新插入气管造口管导致气管后壁再次渗血。在手术室观察5分钟后，出血停止，检查结束。患者以稳定的状态被送到恢复室。

建议
　　在这类病例中，必须检查整个气管是否有可能的出血部位。

nonoknows

病例83：潜在的严重事件

　　今天你在腔镜检查室工作。进入操作室，你注意到麻醉机是你在医院其他地方使用的旧型号麻醉机。你检查麻醉机，发现一切正常。手术室里有管道氧气，麻醉机后面的应急氧气和氧化亚氮钢瓶是满的。一个带有Ambu球囊的大透明塑料袋悬挂在麻醉机的吸引器旁。你现在想起在一次部门发病率和死亡率（M&M）会议上，有人汇报腔镜检查室发生了麻醉机突然故障的事件。你检查Ambu球囊，正常。你要求将一个单独的满瓶氧气带入操作室。你打算将它与Ambu球囊一起使用，以提供更高的吸入氧浓度，以防麻醉机停止工作。
　　患儿2岁，他因未确诊的贫血来接受上下腔镜检查。患儿其他方面基本健康。常规行气管内导管全身麻醉。大约10分钟后，你注意到新鲜气体流量必须从2L增加到4L（氧化亚氮占氧气的50%）。检查泄漏或故障没有发现异常。此项腔镜检查在45分钟后结束，但你沮丧地注意到，必须将新鲜气体流量增加到每分钟10L。似乎有泄漏，但你找不到。在整个麻醉过程中，患儿的生命体征是稳定的。手术结束后，患儿被送至恢复室，在那里她平安恢复。患儿90分钟后出院。

问题
　　大量漏气的原因是什么？

nonoknows

（接病例83）
解答
　　在检查结束时，检查机器，你发现覆盖Ambu球囊的塑料袋已经被吸入主动清除装置的一侧。所产生的负压清空了患儿回路中的气体。

讨论
　　医院的“主动”清除装置从每个手术室以35-75L/min的慢速连续24/7运转。这些装置可以在麻醉机的侧面看到。作为一项安全措施，它们有通向手术室的开口。如果这些开口被堵塞，就会产生负压。如果发生这种情况，为患者准备的新鲜气体将被吸出，不会被输送给患者。
　　这个病例提醒我们在使用主动清除系统时需要小心。因此，任何塑料袋等物品不可放置在这些系统附近。许多医院不使用主动清除，而是使用被动系统。在这种情况下，有一根清除管从机器后面接到墙上的插口。

建议
　　主动清除系统非常有用，但是如果它们通向手术室的开口被堵塞，就会产生负压，患者的新鲜气体流量会随着时间的推移而减少。如果吸力非常强，流向患者的气流会迅速减少，可能会带来灾难性的后果。

nonoknows

病例84：氧气流量计中的生锈材料

　　你拜访一位非常好的朋友，他也是麻醉医师。他住在每年都有大雨的地方。你的朋友随时待命，当然他被呼叫了。下午晚些时候你陪他去处理一个病例。
　　该病例是一名9个月大的女孩，她因喘鸣和呼吸急促被送入急诊室（ER）。她有反复胸部感染的病史。胸部X线显示她的气管明显向前移位并变窄。超声显示纵隔有一个充满液体的囊肿。你的朋友被要求为扫描提供全身麻醉。扫描室位于医院的地下楼层。你的同事希望在运送到扫描室之前控制患儿的气道，这是正确的。患儿在ER被麻醉、气管插管。她的肺通过一个连接在氧气瓶上的Mapleson F系统（Jackson-Rees对Ayre的T形的修改）进行通气。你注意到ER氧气瓶上有一个流量计，设定为8L/min。患儿在肌松并镇静的状态下被送往扫描室。
　　你和一名护士一起跑到扫描室，在那里你自愿检查麻醉机。完成你的任务后，你的朋友和患儿到达扫描室。你的朋友突然说：“看这里。”令你惊讶的是，你看到一些铁锈色的液体/物质突然充满了用来给病人通气的氧气瓶上的流量计。液体/物质向上推动线轴，并进入新鲜气体管道至Mapleson F系统。你的朋友快速把Jackson-Rees从患儿身上断开，你帮助将患儿放入扫描仪。患儿被连接到扫描室麻醉机的呼吸回路上。幸运的是，没有看到生锈的液体进入患儿的气管导管。扫描顺利完成。一周后，一个巨大的支气管囊肿被切除。

问题
　　但是流量计和管道中的物质是什么，它是如何到那里的？

nonoknows

（接病例84）
解答
　　这种物质是锈水。

讨论
　　在先前的病例报道中，钢瓶被送到了钢瓶的制造商那里拆除。他们发现钢瓶干燥，没有水进入的迹象。然而，阀门的螺纹周围已经形成了一层铁锈。得出的结论是，钢瓶一定没有带保护帽就留在外面了。他们还指出，当连接调节器（regulator）时，水没有从阀门出口排出。制造商的结论是，如果钢瓶要在外面储存，那么必须放置一个盖子，钢瓶要侧面放置，以尽量减少水进入阀门。
　　我在非洲的一家教会医院见过这个。在一台用氧气瓶供氧的老旧麻醉机中，氧气流量计被生锈的水淹没。一个Ambu球囊救了急。

建议
　　如果氧气瓶必须存放在室外，则必须使用保护帽。钢瓶应侧面存放。如果看到或感觉到阀门的螺纹潮湿，也必须将其擦干。

nonoknows

病例85：一例气道紧急情况的惊人解决方法

　　

　　一名19岁女性（170cm，120kg；BMI 41.5；ASA 3）拟在腔镜检查室取出胆道支架。她既往有高血压、高脂血症、贫血、在接受血液透析治疗的末期肾病和2型糖尿病等病史。检查时发现她颈部周长为60.5cm。

　　她经历过两次手术：腔镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）和最近的胆囊切除术。两次都气管插管困难，使用了清醒纤支镜插管技术而插管成功。

　　你决定在氯.胺.酮镇静下做这个手术。因为你被告知手术只需要不到3分钟的时间，而且是资深胃肠科医生（你信任的人）做这个手术。

　　患者被摆为左侧卧位，给咽和上呼吸道喷洒丁卡因200mg。然后，给予咪达唑仑1mg、格隆溴铵0.4mg、氯.胺.酮70mg。支架被成功识别，但是当它被取出时，患者突然因上气道阻塞而发生低氧饱和。你诊断喉痉挛并开始面罩通气。正如你所料，这是一个极其困难的面罩气道，氧饱和度持续下降到84%甚至更低。其他生命体征没有显著变化。

　　

问题

　　你知道如果出现气道问题，很难用光纤镜快速插入气管内导管甚至LMA，你的B计划是什么？

nonoknows

（接病例85）
解答
　　我们遇到过类似这样的一个病例。在手术开始之前，我们要求腔镜医生准备一个装有气管内导管的小型腔镜。在诊断出喉痉挛后的30秒内，胃肠科医师用他的腔镜固定了气道。患者被送至重症监护病房（ICU），因为她的氧饱和度在短时间内下降到百分之60左右。那天晚上晚些时候，她被气管拔管，转出了ICU。后来她平稳康复。

建议
　　要记住，如果你有麻烦或者认为你可能有麻烦，那么腔镜医生可能是帮助你快速保护气道的朋友。

nonoknows

病例86：一例ICU中的气道泄漏

　　一名16岁女孩（85kg，157cm）在重症监护病房（ICU）完全在呼吸机支持下通气。她卷入了一起机动车事故（MVA），并发多处肋骨骨折和肺挫伤，因此需要气管插管。ICU护士告诉你插管困难，但是通过双手托下颌，他们能够使患者充分吸氧。几次尝试后，一根探条被盲插入气管，从而固定气道。现在已经过去了1小时，你被呼叫，因为护士告诉你，患者吸气时有气流从她嘴里出来。护士告诉你呼吸治疗师刚刚增加了潮气量。生命体征在正常范围内，氧饱和度为95%，心率105，BP 130/80。你可以听到空气从患者口中逸出。#7气管内导管（ETT）用胶带固定在22cm处，并插入了鼻胃管。后者连接于持续吸引器。感觉充气管上的气囊很满，但是你又注入了3-5ml空气。现在感觉气囊很胀紧。但是空气泄漏没有改善。患者身上覆盖着一条毯子，你取下它以检查胸部。双侧呼吸音对称，胸部听诊清晰。无手术肺气肿或气胸的征象。呼吸机产生的峰压为32cmH2O。一根吸引管可穿过ETT的整个长度。气管里未吸出分泌物。
　　因为你不知道还能做些什么，所以你准备用一根橡胶探条更换一个新的ETT。

问题
　　然而，你突然意识到有些东西你还没检查。那是什么，问题可能会是什么？

nonoknows

（接病例86）
解答
　　鼻胃管被发现位于口腔后部，而不是胃中。你检查上腹部，发现在ETT插入气管之前，面罩通气造成的胃扩张。
　　鼻胃管正确定位，胃排空空气后，再未听到气体泄漏。

讨论
　　在困难插管的面罩通气过程中，过量的空气会进入胃。这必须用经口或经鼻胃管排空；否则，您将会遇到本病例中描述的问题。如果没能正确诊断，许多人会用换管器将现有的ETT更换为新的ETT。这不会改善空气泄漏，反而可能会导致失去对气道的控制。

建议
　　当遇到类似的问题时，胸部和腹部都要检查。

nonoknows

病例87：小儿牙科麻醉

　　今天你的病例是一些拔牙的患儿。所有的患儿都有行为问题。第一个患儿是一名10岁的自闭症男孩。他其他方面基本健康。你建议放置一条静脉通路（IV），但是他变得非常激动。你决定术前不口服咪达唑仑，因为你遇到过几次患儿术后发生认知障碍。也包括这个患儿。这种损伤虽然短暂，但会导致这些患儿的父母对你的麻醉管理不满意。他们担心他这次的损伤可能会是永久性的。
　　肌内注射氯.胺.酮不在考虑之内；这是因为患儿母亲说，她儿子最近一次使用氯.胺.酮后，几天来一直受到氯.胺.酮的不利影响。由于药物短缺，你没有可以通过直肠给药的巴比妥类药物。你决定采用吸入麻醉诱导并尝试一种分散注意力的技术。你告诉患儿你和他要去吹气球。但是他不理你。按照你在这种情况下的惯例，你要求患儿父母与你和孩子一起去操作室。你的计划是用七氟醚进行吸入诱导。在操作室，患儿被抱着坐在母亲的腿上。室内的灯被调暗。播放着轻柔的音乐。你试图在孩子身上放置血氧饱和度探头、心电图（ECG）贴片和血压（BP）袖带。但是患儿不让它们靠近。

问题
　　你知道什么窍门可以至少让患儿手指戴上血氧饱和度探头吗？

解答
　　你把血氧饱和度探头放在患儿母亲的手指上，孩子就会看到电视屏幕上的波浪线和数字。“让我们看看你是否能打败你妈妈的得分。”这个办法通常行得通，因为它变成了一个游戏。

讨论
　　麻醉这些非常不幸的孩子可能是一个巨大的挑战。这些病例的麻醉处理取决于孩子的年龄、体型和举止。患儿父母对所必须做的事情的行为和理解也很重要。要使上述技巧奏效，显然患儿必须理解并能够阅读数字。如果孩子看不懂数字，那么他可能会被说服比他妈妈制造更大的波浪。如果有两个氧饱和度探头也很有帮助。
　　Flatt让这个患儿试着深呼吸，这样他就能打到100分（心率能到100bpm）。他声称这种方法非常有效。把患儿父母带进手术室有许多优点，但也有一些缺点。最近发表的一个病例报道讲述了一位母亲在她的孩子被七氟醚诱导麻醉后，她抱起孩子并试图叫醒他。在此过程中，所有监护设备都被断开。患儿苏醒，手术取消。

建议
　　理解和友善是与这些患儿和他们的家庭打交道的先决条件，但创新是必要的。

（～～～全书完～～～）

福建-积家

nonoknows 发表于 2018-10-14 21:35
病例30：血尿

　　一名17岁的女孩（54kg）因血尿拟行膀胱造瘘术。除间质性膀胱炎外，她的病史并不显著。 ...

这个病例的标题和麻醉相关程度不太大  让我迷惘了一下