警惕潜伏的危机：止血材料所致的肺栓塞

xyz-cn99 · 发表于 2018-9-13 07:59:56

最近在承担本科生的《手术学基础》（俗称：动物外科）教学任务，想起2年前一个罕见的肺栓塞病例。

可怕的是，这种栓子也许就在你我身边，更可怕的是，你还不知道它的危险。

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2018-9-13 07:58 上传

原文大意：

全麻过程中出现的肺栓塞很特别，在出现突发的呼吸循环衰竭前毫无征兆。

除了常见的危险因素，外科造成的血管损伤是术中肺栓塞一个重要的诱因，血管的破口为空气、脂肪、骨髓、肿瘤等异物进入循环提供了入口。

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图A 患者的病理图片

这是一例开颅颅内肿瘤切除术的患者，术中发生了循环衰竭。虽经全力抢救，但还是遗憾死亡了。

造成循环衰竭的原因一直没有搞清楚，直到术后的肺血管的病理检查发现了图A的情况。

图中肺血管内可见栓子（箭头所示），栓子中发现了不明异物（▲所示）。

异物的镜下外观与一种止血材料类似，它的名字叫做thrombin–gelatin hemostatic matrix，也被叫做“流体明胶”或者“止血明胶”（图B）。

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据外科医生事后回忆，患者出现循环衰竭的情况，是在他们在出血部位表面使用了这种止血材料后不久。

这名患者术中死亡的原因最后被认定为止血材料造成的肺栓塞，以及继发的右心衰竭和凝血功能障碍。

看完这个病例，三金感慨良多。虽为麻醉医生，但还是有一定的外科基本功。依稀记得，当年外科基本操作的课堂上，教员在讲术中止血的时候，主要的方法有钳夹、压迫、单纯结扎、缝合结扎、电凝等。

这些年来，随着技术的进步，还有一种神奇的止血方法在手术中应用越来越多，那就是生物医用可吸收止血材料的应用，比如上面病例中提到的流体明胶。

生物医用可吸收止血材料包含哪些呢？三金翻阅知乎，查到一些资料，与大家分享。

（参考来源：作者：经纬高分子。链接：https://zhuanlan.zhihu.com/p/23438033，来源：知乎）

纤维蛋白胶（fibrin-fibronectinsealing system）

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图为国内最常见的两个产品，分别来自我国两大著名血制品企业（上海莱士002252和华兰生物002007，原来都是白马大牛股。三金不荐股，投资需谨慎）

纤维蛋白胶由A、B两管组成，A管包含高浓度纤维蛋白原和凝血因子xIII，B管包含凝血酶原和钙离子，使用时只需将A、B两管混合，滴在创面即可。

纤维蛋白原在凝血酶和钙离子的作用下，形成稳定的不溶性纤维蛋白多聚体，多聚体形成后，通过以下机制发挥止血、封闭作用：

①多聚体交织成网状，能吸附红细胞及血小板，形成血凝块。

②纤维蛋白多聚体形成后，机械强度显著增强，可粘合组织及封闭缺损，同时能刺激毛细血管内皮细胞及成纤维细胞生长，并以纤维蛋白网为支架形成肉芽组织，从而促进伤口愈合。

③纤维蛋白胶在创面形成的膜状凝胶能防止坏死组织细胞内溶酶体酶向细胞外泄漏，避免周围组织进一步受损，同时因减少创面出血，减轻机化程度，能防止组织粘连。

由于其止血作用不依赖于血小板或凝血因子，对于凝血功能障碍或实质脏器出血患者非常适用。

氧化纤维素和氧化再生纤维素

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氧化再生纤维素在1960年首次制备成功，是纤维素经氧化处理成为纤维素酸的薄纱状或棉布状可吸收止血材料，具有棉纱的外观和质地，柔软而菲薄，易于包、敷、填塞等操作。

其止血机制是将手术创面血液中的血小板聚集在网眼纱布上，以止血纱布作为止血基质，遇血后迅速形成凝胶状黑色物质，凝结血块从而达到止血的目的。

它不依赖于人体内正常的凝血机制，而是通过物理作用迅速促使血液凝固，有效控制小血管出血。

目前，只有美国和英国能生产该类产品，临床上使用的可吸收止血纱布Surgicel(速即纱)就是美国强生公司的产品。

与明胶海绵相比，Surgicel更易与出血部位充分接触，提高止血效果。

Surgicel能降低损伤组织周围pH值，导致红细胞裂解，生成酸性高铁血红素，因此与血液接触后会形成棕色黏性胶块，这种高酸性环境还有一定的抗菌能力，对G+及G-菌效果明显。

Surgicel产生的高酸性环境会通过一种弥漫性化学机制引起神经损伤，这一实验结果提示氧化再生纤维素的酸性可能引起神经纤维变性，应避免对外围神经的直接大量使用。

当两种或两种以上生物止血材料联合使用时，Surgicel的酸性环境可降低其他材料的止血效果。

更有报道显示Surgicel能增强损伤组织周围炎症反应，使伤口愈合延迟。

Surgicel在人体内的吸收时间随其用量多少、纤维氧化的程度和局部组织的性质而定，一般2—6周即可分解为单糖而被吸收，但也有文献报道心脏术后2年仍可发现残留纤维素组织，更有文献报道Surgicel可穿过椎间孔，造成脊髓压迫。

因此，在使用Surgicel时应注意适量原则。

医用止血明胶海绵

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2018-9-13 07:58 上传

医用止血明胶海绵是1945年从动物皮肤中提取并经纯化的明胶制成，是目前外科手术或急救中常用的局部止血材料。

止血明胶的多孔结构可吸收重于自身45倍的血液，其多孔结构吸收血液后膨胀，破坏血小板，促进血凝块形成，通过形成凝血的网架，封闭血管裂口或创面，从而达到止血目的。

因其吸收血液后膨胀可能压迫伤口周围组织，故不适用于靠近神经或空间狭小的手术部位。

但是对于贯通伤或枪伤患者，联合使用明胶海绵和氧化再生纤维素填塞压迫出血部位，可以取得良好的止血效果。

明胶海绵的黏附性较差，易脱落，用于内脏止血时最好用丝线固定。除了外用止血，明胶海绵颗粒还可以作为介入栓塞治疗的首选栓塞材料。

止血明胶虽然来源于动物组织，但没有抗原性，无组织反应。留在体内经酶作用4—6周后可被人体消化吸收。

与氧化再生纤维素不同的是，止血明胶不会影响创伤周围组织的pH值，因此更适合与凝血酵素或其他止血材料联合使用。

最后，再隆重推出今天这个病例中的“夺命武器”——thrombin–gelatin hemostatic matrix。

这是一种新型的纤维蛋白胶，特点是含有动物胶原，当与血液接触后，其中的胶原成分膨胀，起到填塞的效果。

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ccclbcmz · 发表于 2018-9-13 19:10:48

学习了，好文章，长知识，谢谢！

czw5667 · 发表于 2019-12-25 07:52:03

学习了，以前从没考虑过。。。

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