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原创▎高龄冠心病心衰房颤病人人工股骨头置换术麻醉一例报告 泰兴市第二人民医院麻醉科 朱晓军 随着社会老龄化的日益加重，中国的高龄老人越来越多，因骨折需要手术者也很常见，而这些高龄老人多数罹患有多种疾病，对临床麻醉带来巨大挑战。现分享一例患有严重基础疾病高龄骨科手术麻醉。 病情报告： 患者女性，83岁，因左侧股骨颈骨折拟行人工股骨头置换术。6个月前因冠心病、高血压、房颤、心衰在本院住院治疗，3个月前因右侧股骨粗隆间骨折在本院行全麻下闭合复位髓内钉内固定术。术后一直以轮椅代步，基本不步行活动。一直口服美托洛尔、辛伐他丁、卡托普利。此次入院骨科予以气压治疗，低分子肝素钙每天一次皮下注射抗凝治疗。心内科会诊诊断为高血压、冠心病、房颤、心功能3级，改服瑞舒伐他丁、单硝酸异山梨酯、呋塞米、螺内酯、氯化钾缓释片、硝苯地平缓释片治疗。入院第3天血钾2.9mmol/L，钠、氯也有相应降低，暂停手术并予补钾治疗，第5天电解质恢复正常决定手术。 查体：血压140/80mmHg，脉搏80次/分左右，呼吸18次/分，体温正常。神志清楚，精神尚可，面部水肿，口鼻无异常，张口度3指，颈项活动度正常。颈静脉不怒张，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，有脉搏短绌现象，腹软，无肝脾增大，双下肢凹陷性水肿。脊柱呈胸椎明显后凸和腰椎侧弯畸形。 检验检查： 血常规：血红蛋白102g/L，血小板187×10^9/L,中性粒细胞80.4%，红细胞压积31%。 凝血功能：PT 14.8s，APTT 41.7s，D-DI1.10，FDP 3.46。 生化检查：肝肾功能和电解质正常，心肌酶谱正常。 心电图：心房颤动，左心室高电压，ST-T改变。 胸片：心肺膈影未见异常。 超声：肝脾肾未见异常。患肢动脉粥样硬化并斑块形成，静脉未见异常，淋巴结肿大，皮下组织水肿。 心脏多普勒超声：LVEF 60%，FS 32%。房颤心律，升主动脉扩张伴顺应性减低，左心室舒张功能减低，左右心房增大，二尖瓣退行性变伴中度返流，主动脉瓣退行性变伴轻-中度返流，肺动脉压增高伴中度三尖瓣返流。 和家属充分沟通，交代麻醉风险，签署麻醉同意书。 麻醉过程：入室后开放静脉通道，接监护仪。测血压121/76mmHg，89次/分，呼吸19次/分，SPO2 92%，咯出痰液后SPO2 达94%，面罩吸氧达98~99%。拟行小剂量轻比重腰麻。予以患肢在上右侧卧位，专人牵引患肢以减轻疼痛。L3~4间隙硬膜外穿刺顺利，腰麻针穿刺到骨质。退出腰麻针，先置入硬膜外导管，再旁开0.5cm腰麻针直接经皮穿刺，穿刺2次后成功进入蛛网膜下腔，布比卡因8.25mg用脑脊液稀释成3ml全部注入蛛网膜下腔，保持此体位15分钟，麻醉平面达T10。术前应用抗菌素、氢化泼尼松和阿扎司琼。术中生命体征稳定，未应用镇静药以维持适度的应激反应。填充骨水泥时应用间羟胺0.25mg两次，并用间羟胺10mg稀释20ml以8ml/h泵注，保持收缩压在120mmHg左右，术毕前15分钟停间羟胺，呋塞米10mg静脉注射，氢吗啡酮0.4mg和0.5%甲磺酸罗哌卡因3ml硬膜外注入。手术历时1小时15分钟，出血50ml，尿100ml，输入钠钾镁钙葡萄糖500ml，复方氯化钠100ml，0.9%氯化钠100ml。术毕平卧位测血压115/73mmHg,心率75次/分，平面达T10，送回病房，入病房后生命体征稳定。 总结：高龄病人各脏器储备功能明显下降，多伴有各种疾病。该病人患有高血压、冠心病、房颤、心功能3级，手术创伤较大，麻醉和手术易发生循环急剧变化，导致高血压危象、心衰、心梗、休克甚至死亡。术前心内科平稳降压、利尿减轻心脏负荷和心率控制治疗是保证麻醉手术平稳实施的基础，减轻心脏负荷保证心肌氧供是我们麻醉中的关键问题。既要确保无痛，防止血压升高、心率增快导致心脏负荷过大和心肌氧耗增加，又不能过度抑制应激反应，循环虚脱，导致心脑血液灌注不足。此二者均可加重心衰、发生心肌梗塞和脑卒中风险。如何补液也是一个治疗矛盾，麻醉手术常导致血容量不足而发生心脑血液灌注不足，补液又易加重心衰病人心脏负荷，发生心衰加重，导致手术不能正常进行。两者之间如何权衡，是个棘手问题。对于这样的病人，如何掌控麻醉细节，是对麻醉医师的严峻考验。椎管内麻醉可以降低心脏前后负荷，对这样的病人是有利的，但如果麻醉平面过高则适得其反。该病人患有脊柱侧弯畸形，麻醉穿刺失败率和阻滞不全比例较高，如果腰麻失败，全麻则是最后选项。另外，如果病人因疼痛拒绝椎管内穿刺，也只能选用全麻。全麻对该病人而言并非禁忌症，但高龄老人气管插管全麻后肺部并发症增加也是无争议的事实，而且麻醉恢复时气管导管留置期对心脑血管均是强烈不良刺激，存在心衰加重、心脑卒中风险，对高危病人适度镇痛镇静及用喉罩过渡可能比较恰当。该病人病情较重，动脉置管测压更能即时反映病情，无创血压反应稍慢，只能靠关键节点勤测血压来解决，这是缺憾。如果麻醉前进行股神经阻滞来预防椎管内穿刺体位摆放引发的疼痛，就更好了。 | 
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发表于 2018-10-11 18:02:41
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