高血压患者围术期管理一例请教

fengno1

首先恭喜你，这个病人下了手术台！
1、患者，女74岁，拟行“右腹股沟疝修补术”。长期高血压病史。手术当天未服药。患者入室，212/143mmHg，血压极高危。患者无任何不适。水银血压计复测，180/110mmHg，心率101次/分------1）.入室212/143mmHg,患者无任何不适，这说明这个老年患者长期的高血压病，平时控制就可能不是很理想，而且血压高，她根本还没有症状，除非按时监测，不然可能发现不了血压会过高！患者按时监测血压了吗？是否按时吃药控制？吃的什么药物？血压一般控制在什么程度？以前最高的血压是多少，她会有不适？血压降低后，低于多少不舒服？这些都应该了解！并且要知道哪些高血压药物术前需要停用，哪些可以用到手术当天早上？这些要给病人交代！2).腹股沟疝修补术一般选择椎管内阻滞，但是严重高血压，是椎管内阻滞的相对禁忌;

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首先恭喜你，这个病人下了手术台！

1、患者，女74岁，拟行“右腹股沟疝修补术”。长期高血压病史。手术当天未服药。患者入室，212/143mmHg，血压极高危。患者无任何不适。水银血压计复测，180/110mmHg，心率101次/分------1）.入室212/143mmHg,患者无任何不适，这说明这个老年患者长期的高血压病，平时控制就可能不是很理想，而且血压高，她根本还没有症状，除非按时监测，不然可能发现不了血压会过高！患者按时监测血压了吗？是否按时吃药控制？吃的什么药物？血压一般控制在什么程度？以前最高的血压是多少，她会有不适？血压降低后，低于多少不舒服？这些都应该了解！并且要知道哪些高血压药物术前需要停用，哪些可以用到手术当天早上？这些要给病人交代！2).腹股沟疝修补术一般选择椎管内阻滞，但是严重高血压，是椎管内阻滞的相对禁忌;

2、考虑有些紧张因素，给予静脉咪达唑伦1.5mg。药物敏感，5分钟左右病人迷迷糊糊有困意。监护仪血压下降200/110mmHg------入室后血压高，很有可能是患者紧张导致，给予镇静药物起效后（5分钟左右病人迷迷糊糊有困意），患者要是紧张因素导致的，血压应该会下降（但该病人血压200/110mmHg）。目前的高血压，就不是紧张因素导致，应该是本身血压就高，再监测几次，还是这么高的血压，手术应该暂停。采用“静脉泵硝酸甘油，5mg稀释至20毫升，泵速5ml/h。20分钟后，血压下降，泵速改为2ml/h。观血压尚可”，这种办法把血压降下来，是可以的，因为心电监护Ⅱ导联上ST段压低，应该出现了心肌缺血，用硝酸甘油降压并改善冠脉血供。但不应该继续做麻醉，这种把血压降到正常了，认为可以麻醉，典型的“掩耳盗铃、自欺欺人。”，要是硝酸甘油效果不好，你是不是还会用上硝普钠降压后麻醉！！？？除非是急诊手术，不手术可危及生命的手术，那不管血压再高，我们也会麻醉！但对麻醉医生麻醉管理的水平要求很高。

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3、左侧屈膝卧位，发现患者腰椎老龄退变。骶尾骨后凸，腰1-腰5凹陷。摆好姿势，完全摸不到椎间隙。嘱护士按压患者头部双膝屈膝，依然摸不清椎间隙。考虑全麻风险较高，硬着头皮也要打腰麻------对全麻管理没有信心，选择打腰麻是对的！要是腰麻（包括椎管内阻滞）打不好怎么办？可以做MAC麻醉模式，即局麻+小剂量静脉镇静镇痛药（面罩吸氧，保证呼吸的稳定）+必要时使用心血管活性药物对心率、血压的控制（保证循环的稳定），这样可能对你来说比全麻更安全（但前提你要对心血管活性药很熟悉）！

4、进针L3-4，腰麻针回抽，有脑脊液。1%盐酸罗哌2毫升，0.9盐水1毫升，推药完毕。拔出腰麻针。准备续管，------1).但脑脊液回抽是否通畅？推药完毕，回抽过没有？是否还能抽出通畅的脑脊液？2).要是脑脊液通畅，完全没有不要再在硬膜外置管，单纯腰麻完全可以满足一个“单侧的腹股沟疝修补术”；

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5.准备续管，有脑脊液或者是药，从硬外针流出数滴（滴速较快）。考虑腰麻药物可能会流出，遂抽利多2毫升，从硬外推入。硬外置管，脑脊液沿着置管回流，回抽更多。拔硬外针大概0.5厘米，硬外管反而置不进去。再把硬外针推0.5，脑脊液再次流出。于是乎，就不置管了。翻身平卧------这些处理我完全的无语1).首先没有必要硬膜外再置管了；2).准备置管，怀疑有脑脊液从硬膜外针流出，说明有可能硬膜外针很靠近蛛网膜，在给药的时候针没有固定好，刺破了蛛网膜了，这时候应该果断的推针，抽利多2毫升，从硬膜外针推入，只能说你太大胆，没有这种做法的，严重违法操作流程，一旦出事，你这就算是医疗事故！3).硬膜外针推了利多，还继续硬膜外置管，这个过程中，脑脊液一直在漏出来，有部分腰麻药就漏了出来，这就是你打了腰麻，结果效果不好的可能原因（患者诉切口疼痛。外科医生3毫升利多卡因皮下浸润。术中患者扔诉牵拉不适。）。4).再置硬膜外导管的过程中，单独拔针，又进针，你不怕把硬膜外导管切断在患者硬膜外腔或者体内！

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6、手术开始30分钟左右，血压下降100/60 mmHg。心率也下降60次/分。打开加快补液（入室考虑血压极高，没有快速输液，入室2小时，补液林格300毫升，入室前在病房已正在输液500毫升。）5分钟复测监护仪血压90/55mmHg，静脉5毫克麻黄碱，过5分钟复测，血压回升110/70mmHg，心率55次/分------患者术前严重的高血压，控制不理想，容量是不足的，使用硝酸甘油+腰麻后，外周血管扩张，导致容量更加是不足的，要是术中不注意补充，很容易在搬动病人，变换体位后出现严重的体位性低血压，甚至导致心脏骤停!

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6、手术开始30分钟左右，血压下降100/60 mmHg。心率也下降60次/分。打开加快补液（入室考虑血压极高，没有快速输液，入室2小时，补液林格300毫升，入室前在病房已正在输液500毫升。）5分钟复测监护仪血压90/55mmHg，静脉5毫克麻黄碱，过5分钟复测，血压回升110/70mmHg，心率55次/分------患者术前严重的高血压，控制不理想，容量是不足的，使用硝酸甘油+腰麻后，外周血管扩张，导致容量更加是不足的，要是术中不注意补充，很容易在搬动病人，变换体位后出现严重的体位性低血压，甚至导致心脏骤停!

7、手术1小时后，患者迷迷糊糊，胡言乱语，手来回乱动，外科医生说影响手术，考虑20分钟左右结束。给予静脉丙泊酚40毫克入输液壶，缓慢滴注。几分钟又听到患者呼呼大睡。唯独不放心的是，心率较低------这个时候，应该是叫外科医生台上再辅助一点局麻药，而不是去给什么丙泊酚！丙泊酚对老年人循环的影响还是比较大，而且在容量严重不足的情况下给，更危险！但你采用的是缓慢静滴，减缓了对血压的降低程度！（血压还是降至了122/73）!

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8、民营医院，老板不让停手术。------1).首先平时你就要向你老板灌输你麻醉风险的理念，让他知道哪些情况下必须停手术才能保证患者的安全，“麻醉是保命，外科是治病”，不然可能就是手术做了，但术后病人死了，他老板没有不怕赔钱！2).做与不做，这你就要考虑你有没有做这个高危麻醉的管理能力，并且要准备如果不行，我什么补救的预案？