一例肝功能异常胆囊手术体会

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2019-02-16 19:30   患者 男，31岁，汉族，未婚，因“右上腹部疼痛3小时”收住入院。
病例特点:
现病史：患者诉3小时前因饮食后出现右上腹及剑突下隐痛不适，呈阵发性发作，疼痛难忍,伴恶心、呕吐，曾在郧西县人民医院门诊行肝胆彩超检查提示“胆囊泥沙样结石”未行相关治疗。急来我院门诊以“胆囊结石”入住我科，病程中患者无厌油感，无发热，无口苦，无腹胀腹泻，大小便正常，皮肤粘膜无黄染，饮食差，睡眠一般，体力体重无明显变化。
既往史：2019年1月在本市三级医院行经尿道输尿管气压弹道碎石术+经尿道输尿管支架置入术。否认高血压、心脏病、糖尿病等病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。
过敏史：否认药物过敏史。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T36.3℃ R18次/分 P94次/分 Bp140/90mmHg，神志清，精神一般，痛苦貌，形体中等，步入病房，自动体位，查体合作。舌质淡、舌苔薄白，脉弦。头颅五官无畸形，全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射在。口唇色淡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。
专科检查：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无胃肠型，无蠕动波，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征（+），肝脏未触及肿大，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。
辅助检查：2019-01-28在外院门诊行肝胆彩超检查提示：胆囊泥沙样结石、瘀胆。2019-02-16血常规检查白细胞13.18，血红蛋白150g/l,肝功能总胆红素18.2umol/l,AST256.9U/L,ALT132.19, 2019-02-17 总胆红素41.4umol/l,AST601.2umol/l,ALT420.3umol/l,
诊断依据：
西医诊断依据：①患者因“右上腹部疼痛3小时”入院。②既往史2019年1月在本市三级医院行经尿道输尿管气压弹道碎石术+经尿道输尿管支架置入术。③专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无蜘蛛痣，无胃肠型，无蠕动波，腹肌软，右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征（+），肝脏未触及肿大，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声。④2019-01-28日外院门诊行肝胆彩超检查提示：胆囊泥沙样结石、瘀胆。
西医诊断：
胆囊结石伴胆囊炎
肝功能异常
输尿管支架置入术后(左)
诊疗计划： 1. 普外科常规护理，1级护理，禁食水，陪护1人；
2.积极术前准备，拟定下午行腹腔镜下胆囊切除术。麻醉访视：1、年轻患者，胆囊有水肿炎症，是急诊手术适应症，但肝功能异常严重，增长较快，有肝功能衰竭征像，不适合急诊手术，经与消化科沟通，检验科沟通，是急诊手术，完成手术。麻醉方法：全麻诱导，丙泊酚100mg,舒芬30ug,罗库溴铵40mg,术中瑞芬、七氟烷维持，手术40分钟，顺利切除胆囊，查血气在正常范围。建议术后护肝治疗，复查肝功能。
谈论：1、该年轻患者，肝功能异常，是否急诊手术值得探讨。2、多科会诊给麻醉医生难决定是否可以手术决定。3、询问病史，患者体质可，既往病史无特殊，无不良嗜好。4、胆囊疾患与肝功能关系不大，不知大家遇见此情况会如何处理？

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硬膜外加全麻 减少长效药物应用 前几天我们这里做过一个肝功能还要差

捻草飞笑

1、怎么确定肝功能异常与胆囊炎症没有关系？是否合并病毒性肝炎、肝硬化、胆总管结石、药物性肝功能异常导致的肝功能异常？在排除这些因素后可能确定还是因为胆囊病变导致的肝功能异常。
2.很多时候，麻醉医生是能够一眼看得出手术是真急诊还是假急诊手术，该患者个人认为还是应该按照急诊手术切除胆囊，解除炎症。
3.肝功能异常的手术，可以使用对肝功能影响较小的麻醉药物，如瑞芬太尼、顺阿、七氟醚、等。患者年轻，麻醉对其影响不会太大。

dcb

手术后第一天复查AST230.5U/L,ALT410.96U/L,总胆红素34.30，GGT669.9.病人情况稳定，护肝治疗中，麻醉访视说增高两倍以上，建议择期手术推迟，肝病科说容易发生肝衰竭，后续治疗继续报道，此平台给了大家很好的交流机会。

leslie-li

护肝、手术同时进行，注意避免选用对肝功能损害的药物

新来新猪肉

我觉得如果解除病因了，他就会慢慢好转，像二楼说的，尽量少用对肝功能有影响的药物

ringsky007

急诊手术该做的还是要做

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急诊手术应该做，肌松药可选择顺阿曲库铵，术中泵注丙泊酚和瑞芬太尼，这样的病人我们这经常遇到

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1、是否急诊手术，在不少医院不是由我们麻醉医生来评判，是外科医生的事情！但有些外科医生经常会送来一些“假急诊”手术，人为增加了我们值班麻醉医生的负担。个人认为如果手术不大，不影响其他人加班的情况下（即没有其他手术）我会给他做了，但是不会因为他这个手术，叫别人从家里赶来加班，有其它手术的话，他就只有等。但是这里面就要注意是否有麻醉禁忌的问题，比如禁食禁饮时间不够（当然如果是真急诊，是不会考虑的，直接按饱胃病人的麻醉处理即可），是否有些药物术前已经停用时间足够（比如高血压病人使用利血平降压，术前至少需要停用1周以上，并改用其他的降血压的药物控制血压，当然如果是真的急诊，就不会管是否停药和改药，只是这样麻醉的风险就很大，术前要充分给病人及家属交代）。

   2、所以该病人术前肝功能异常是否应该做手术，我个人觉得请了感染科医生会诊后，他说了没有手术禁忌，我们就OK了！只是该病人我们需要当成肝功能不全的病人麻醉，术中避免使用长效的药物或者减少其用量，术中麻醉诱导和维持选择使用对肝功能影响较小的药物，短效的药物，尽量不经肝脏代谢的药物（比如瑞芬太尼、丙泊酚、顺阿曲库铵），这样尽量减少肝脏的负担，利于病人能够尽早拔管。该病人诱导使用舒芬太尼30ug，手术时间仅40分钟，术中又使用了瑞芬太尼维持，那诱导时舒芬太尼就没有必要使用到30ug！另外如果有顺阿曲库铵的话，我肌松剂整个术中仅诱导使用一次顺阿就可以用，不用罗库溴铵！

dcb

分析好，基层医院药品单一，很多情况难以实行，术后患者恢复良好，现在很多教授提出麻醉无禁忌，有事还得和外科医生沟通，综合处理，比如会诊等措施，效果很好！

leslie-li

肝功能异常要注意用药，容易过量

幸福生活

麻醉有无禁忌是看个人能力,会诊只是参考,能不能麻醉麻醉科说了算,别人会诊说行就行,他们懂什么是麻醉?用什么药?这不是屁股决定脑袋?