面罩通气困难的一种有效处理方法 ——上腹部推压法

朱晓军

lxm19771016 发表于 2019-7-11 22:08
明知山有虎，偏向虎山行，厉害，不是你的方法有效，是麻醉变浅，病人自己救了自己。

这个因素肯定是存在的，但个人认为这不是主要因素，因为在极短时间内靠上腹部推压即明显提高通气效果，此时加压通气时气道阻力并没有明显降低。我曾经遇到过一例身材匀称的锁骨内固定病人，面罩纯氧呼吸，臂丛阻滞效果欠佳，一次性误注瑞芬太尼100μg导致胸壁僵直，SPO2下降至90%以下，面罩加压通气无效（换了两个人，自认面罩通气比较规范），因为预知瑞芬太尼的胸壁僵直反应，病人一开始是面罩纯氧自主呼吸但并非加压通气，可以保证2~3分钟内不能通气也没有生命危险，所以心中不慌张，待等到SPO2降到68%时突然可以加压通气。SPO2下降至90%以下至恢复通气时间约3分钟，推测胸壁僵直反应时间为5~6分钟，和瑞芬太尼的代谢时间吻合。
此时我忽然有个想法：在发生瑞芬太尼导致的胸壁僵直反应时，估计也可以通过上腹部推压法缓解缺氧。

sunnymoonciao

xj662826 发表于 2019-7-11 09:59

                               
登录/注册后可看大图

这个方法比较好，且胃镜检查一般是空腹的，大家可以试一下

胃镜检查不一定是空腹，可能有一些病人是消化道梗阻。

sunnymoonciao

这个病例用药太复杂，在饱和度降到90之前可能已经缺氧很久了，下了90以后后肯定会迅速持续下降，饱和度监测有延迟。可能是托面罩气道打开以后，就慢慢起来了。一般只要丙泊酚跟阿片类药物同时使用就有发生这种情况，早点托面罩。就不至于如此，或者可以试下喉罩

ququfu

朱晓军 发表于 2019-7-12 18:06
这个因素肯定是存在的，但个人认为这不是主要因素，因为在极短时间内靠上腹部推压即明显提高通气效果，此 ...

这例患者可以清醒插管不，咽喉部充分表面麻醉，虽然患者有点痛苦，但比预先给药要安全一些吧。实在不能通气，只能有创环甲膜穿刺通气了。我也是气道急救的培训知识也不够。看看各位老师的指教。上次遇见一个肥胖妇女做无痛人流手术，术前对困难气道评估不够充分，给了芬太尼和丙泊酚后，氧饱和也是降到70左右，我也是一直胸外按压，感觉是麻醉变浅，病人呼吸恢复，意识清醒。

秦人加

瑞芬太尼是个好药，但如不插管，强烈不建议静脉推注，发生呼吸抑制概率很高，就是泵注也要严密观察呼吸，随时调整速率，基本呼吸频率会下降很多。

朱晓军

ququfu 发表于 2019-7-14 11:35
这例患者可以清醒插管不，咽喉部充分表面麻醉，虽然患者有点痛苦，但比预先给药要安全一些吧。实在不能通 ...

如果再次做膀胱镜检查，我会尽量避免全麻，实施腰麻。如果无法实施腰麻（比如脊柱畸形或手术史），我会考虑表面麻醉和适度镇静镇痛保留呼吸气管插管，用可视喉镜，备帝视内窥镜，插管软镜。如果是张口度不佳的，插管软镜经鼻插管。然后快速诱导。
这次事件给我的教训就是要高度重视困难气道，不要存在侥幸心理。常在河边走，总会湿脚的。依托咪酯和丙泊酚相比，对循环和呼吸的抑制都很小，这个病人在瑞芬太尼泵注背景剂量下，应用地佐辛和依托咪酯入睡后是自主呼吸的，后在第一次静脉注射瑞芬太尼时手控通气是正常的，给我的感觉是气道没有问题，但在体动加深麻醉后发生通气困难，说明无肌松全麻下气道通畅不能用来排除加深麻醉或加肌松药后不发生困难气道。

朱晓军

sunnymoonciao 发表于 2019-7-14 08:48
这个病例用药太复杂，在饱和度降到90之前可能已经缺氧很久了，下了90以后后肯定会迅速持续下降，饱和度监测 ...

我个人觉得这种药物配伍还算比较科学吧。依托咪酯消除意识，对循环和呼吸影响很小；地佐辛中效、中时效镇痛，可避免瑞芬太尼停药后的痛觉高敏，瑞芬太尼超短效，泵注背景剂量对呼吸影响不大，如果在清醒状态还可通过唤醒病人保持呼吸。在强刺激时可快速起效、快速分解。主要缺点是呼吸抑制、胸壁僵直和心率缓慢。如果您有更好的方法，请不吝赐教。这个病人当膀胱镜镜头进入膀胱调整角度进行检查时，患者体动挣扎，予以瑞芬太尼20μg iv，并托下颌，此时有自主呼吸。再次注射瑞芬太尼后SPO2逐渐下降，托下颌双人面罩通气气道阻力过大，SPO2仍然进行性下降，说明面罩通气是很困难的，通气效果很差。

你好姚明

膀胱镜检我们这里都是局麻做。肥胖病人不优先考虑全麻。这个病了做个腰麻就好了。

朱晓军

我们这里胃肠镜检查、人工流产、男性膀胱镜检查（女性表面麻醉）、关节脱位手法复位（包括髋关节脱位）都是不插管全麻。

dawusheng

学习了，对于肥胖病人，很容易造成呼吸抑制，当血氧饱和度下降时，病人可能缺氧有一定时间了。不插管的全麻也要看病人合不合适，可选择浅全麻下喉罩通气或者椎管内麻醉

cwfei8180

我觉得还是考虑是瑞芬太尼的导致呼吸抑制作用以及他的胸壁强直

hawk8009

麻醉方法选保留呼吸，喉罩通气，再用瑞芬太尼比较合适，但是这种腹部挤压法学习了!以后可以试试

丹江口

多一种方法，多一份安全。楼上说的胃镜室还是挺实用的。虽然没有亲自实践过，可以详细讲解一下。

linliluo

icanseeu 发表于 2019-7-10 07:29

                               
登录/注册后可看大图

请问这样是否可以增加呕吐窒息的危险，一旦发生，处理起来更加棘手。处理困难通气的方法很多，感觉这个方法 ...

非常赞同，折腾了这么久患者也许本来呼吸就该回来的，不能说是上腹部按压的功劳

朱晓军

linliluo 发表于 2019-7-21 19:16
非常赞同，折腾了这么久患者也许本来呼吸就该回来的，不能说是上腹部按压的功劳

你可能没有细读整篇帖子。在SPO2下降后面罩正压通气气道压过大，几乎没有有效通气。如果恢复自主呼吸，我们不能通过呼吸囊感知到吗？