闲话麻醉医生的“内科思维”

dlzhangyu

题记：本文最初写于6年前我刚结束内科轮转的时候，最近备课又翻出来看了看，觉得还不错，稍加修改在此和大家分享。

在外人眼里，麻醉医生就像医院里的特种兵，什么都会，无比帅气，可是从麻醉科主任角度看，“小麻”们只要不出事就好，再从院长角度来看，估计觉得麻醉医生只要能完成手术，为外科把关，减少手术事故就行。如果给麻醉医生颁发终身成就奖，奖名多半叫“安全麻醉10000例无事故”奖了。

这次要谈的“内科思维”还得从一个病例说起。一中年男性，56岁，身体条件不错，长期从事重体力劳动，肌肉发达，术前心脏超声提示肥厚性心肌病（SAM征阴性），行肺叶切除术，术毕送ICU，第二天死了，医务部组织专家鉴定，ICU首先陈词，患者行开胸手术，手术和麻醉时间长，存在急性心肌损伤的危险因素，所以患者死了。外科反驳道，我们没有开胸，用的是胸腔镜，手术时间3小时，不算长，故手术原因导致的心肌损害的原因不成立。麻醉科接着说，患者有肥厚性心肌病，关键在于控制心室率，维持血压，术中心率在50-60，血压正常，术后送往ICU之后由于镇痛不完善，使心率长时间在120-140，导致心肌氧供失衡，循环恶化，这是患者死亡的根本原因。最后专家组结论是，ICU虽然有责任，但外科术前对风险认识不充分，其次麻醉知道风险很高，却没有阻止外科手术，故外科和麻醉各赔一半。

这件事给我印象极其深刻，当时科室内就组织了至少两次学习，学习肥厚性心肌病的病理生理。之后不久我就去内科轮转了，轮转时才知道原来内科大夫都知道这件事，然后我就问一个比较德高望重的心内科大夫的看法，因为他和外科、ICU、麻醉都无利益冲突，立场算是中立，他讲，首先，ICU死亡本来就高，去的肯定都是重的，你要觉得不重，那就别往ICU送啊，你送来的都是重的，一出事还指责ICU，那ICU的工作就没法开展啦；其次，从ICU处理的流程来看，别人给了50mg杜冷丁镇痛了啊，即是说镇痛不完善，从流程上看别人也没有犯原则性错误；最后，这么危重一个患者的手术需要各个部门紧密配合，如果成功了那说明医院综合实力强，但要是失败了，肯定是有地方存在短板，那外科和麻醉事先都知道有这风险，为什么一定要做？听了这番话，各位是不是有点明白了什么叫“内科思维” ？

在心内科的时候，患者诉胸痛，那就赶紧做冠脉CT或照影，但在呼吸科的时候，患者一说胸痛，那先做肺动脉CTPA，除外有没有肺梗，如果除外肺梗的话再怀疑冠脉问题，那就转给心内去处理。当时我也不明白，为何不现先除外冠脉问题再考虑肺梗的问题呢，后来慢慢也就习惯了，毕竟术业有专攻，最重要的在于，在呼吸科考虑肺梗和在心内科考虑冠脉狭窄是情理之中的，事后如果出现纠纷，即使你没判断正确，只能证明你水平不行，但也不构成原则性错误。有个心内科大夫讲：治病就严格按照指南来治，按照医疗常规来办事，即使出了事故也赖不到我头上。
从这一点来讲，要想安全麻醉，不被外科大夫拖下泥塘，首先得具有这样的“内科思维”，术前访视是相当重要的一个环节，比如患者心电图看不懂了，或者PCI术后没吃抗凝药，或者患者诉昨夜胸痛，赶紧让外科找心内科会诊，完善会诊意见中的各项检查，一切按照诊疗常规和指南来办，如果心内科没有给出心脏病相关的诊断，那事后即便出了问题，麻醉医生也是按照常规请心内科会诊过的，没有原则错误。

对于麻醉医生来说，其实也治病，低钾血症，二氧化碳蓄积，失血性休克这些难道不是病吗？但这些病通常不需要鉴别，直截了当，容易处理。但是鉴别诊断却是麻醉医生的弱项，自我反思一下，觉得还是对病理生理和内科诊断理解得不够深刻。有时在论坛里看战友发的病例讨论，有些只注重麻醉过程的处理，而忽略了患者的既往病史和术前情况，不考虑这些背景情况去单独讨论麻醉是有失偏颇的。例如如果怀疑肺梗，那术前有无肺梗的危险因素，对于内科大夫来讲，这些肯定是需要考虑并鉴别的，而麻醉医生可能就忙于各种操作，忽视了这些关键因素。

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新来新猪肉

我觉得麻醉医生才是最关键的。术前访视要全面了解患者的各方面情况，有些外科医生为了手术而手术，连患者有高血压病，糖尿病都没问诊出来，还要不看验单，检查结果，发现问题叫他延迟手术，还说你故意推掉他的手术！

Naci...

说了半天什么内科思维，
看明白了一点，例如心内科只从内心科方面看胸痛，呼吸内科只从呼吸方面看胸痛。
可麻醉科医师相当于全科医师呀，什么心内科、呼吸科、内分泌......都要懂点呀。
来个胸痛病人要全方面考虑呀！
再有一点说，就是说“总能把危险因素先在手术之外解决了，所以才能悠闲地静观手术变化，”。
什么叫手术之外，难道手术本身不会有危险因素吗，手术本身导至的危险因素就不管了吗。

杨麻哥哥

有些危险因素是在手术外解决不了的，比如外科医生的手术水平，有些外科的二把刀三把刀们水平差的不是一点点，就算患者身体在好也经不起这些二三流手术医生折腾的！请问这是不是危险因素？手术外怎么解决？

姚娜娜

说的很对，每个专业所处的角度不同，对待疾病第一方位的思考也不同

929898467

要是ICU的主治医师是麻醉医师或心脏内科医师就好了。心率超过70就是急症是李立环会长讲了的

纠结的麻与痛

写的不错，点个赞，麻醉医生别盲目自大，国内的这些麻醉医生，有他这个认知的不多，基础学科学的好不好，直接决定你的水平怎么样，如果连基本的病理生理没搞懂，怎么去分析病情，，，，另外重症医学科有很多值得我们学习的地方。。。

linmu

        受教了,内科思维的实质是全面了解病人,问诊,查体,辅助检查.内科思维的精华在于诊断打问号,鉴别诊断跟上来,考虑的全面些,不要太片面.内科思维的可贵之处在于敬畏职责,敬畏规章制度.我们可以少犯原则性错误.
       麻醉医生要和手术医生斡旋,要和家属打交道,要处理各种关系.这功夫真是在课外.处理一定要和规章制度,处理一定要不违反原则性错误,一定要保护好患者也保护好自己,一定要把利弊和各方都提前说清楚.

洒脱的小波波

现在大多的内科医生都是会从自己职业专业的角度来看待患者出现的情况，但是麻醉科我们术前访视的时候却是从一个很全面的角度来分析患者可能的情况，有时候并不是故意要停掉某一台手术，而是从我们自己的角度分析这个患者确实是有风险，但是主管医生却并没有分析到这一点。

wangbuguo

929898467 发表于 2019-10-11 14:43
要是ICU的主治医师是麻醉医师或心脏内科医师就好了。心率超过70就是急症是李立环会长讲了的

这里说的心率高于70次/分，就属于急症，需要立即处理，主要是针对心血管手术病人的麻醉来讲的。对于非心脏病患者的麻醉，心率只要在正常范围就好了。对于有瓣膜反流的患者，反而心率要快一些，所以应该具体问题具体分析。对于不同的心脏病患者麻醉，应该从心律、心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力等方面制定相应的目标，不能片面理解大拿的讲解。

komm

病例没让我明白啥，就明白了摔锅思维。。。。。。

张宇锡

基层医院很难做，外科医生经常病史问不出、化验不认真看，给他停手术，反而觉得我们事多，没水平

芒果

这个文章写得好，对于麻醉要从多方面思考问题，减少意外的发生。可以说指导了思考，思维的方向。无论怎么牛，夹着尾巴做人为上策。

doline24

楼主写得真的特别好，特别支持！

朱晓军

兄弟见识甚为高明