复杂肝癌门静脉切口取栓术中突发血流动力学异常一例

buyebo

作者：周祥勇 浙医二院麻醉科

病史简介

患者，男，61岁，50kg，因“右上腹胀痛半年”入院。

患者一般情况良好，既往否认高血压、心脏病等病史。

辅助检查：总蛋白 61.6g/L↓ AST 62U/L↑，余实验室检查未见明显异常。

心电图：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高。

肺功能及胸片无殊。

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komm

做个左半肝，还会进这么多空气的呀？
最后的TEE，平面不太好啊，感觉还得深一点，才是正儿八经的经胃中段短轴啊。室壁运动好像不太协调啊，太快，看不太清。

Naci...

１

心电图：窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，前间壁ST段抬高。

老年患者，要担心有无冠脉问题，术前最好查下冠脉造影。
２

血流动力学波动大->有创动脉血压监测

考虑到术中可能出血多，就要多备点血，可为什么术中出血后要先输血浆呢，为什么不直接输红细胞？？
３

癌栓下腔静脉侵犯，可能脱落->可能肺栓塞->术中食道超声监测

想到了肺栓塞，可这很有可能是癌栓，有没有想到栓塞后处理，能溶栓吗？
４、丙泊酚对循环影响较大，为什么在出现低血压后，不去停丙泊酚，反而去停七氟醚？？？

最夜猫

楼主辛苦，此类手术没做过，没有经验，但是对病例很感兴趣，说说自己的看法，抛砖引玉，希望大家多指正。个人印象感觉是肺栓塞。栓子来源气栓或是癌栓，气栓可能性大（TEE支持）理由：1.有肺栓塞的基础2.TEE提示右心气体（可惜没有肺动脉的影像支持）3.心率加快时氧饱和度以及呼末二氧化碳均有降低4.假如说患者低血压状态是因为大量出血造成的，经充分补液，应用去甲后，循环状态应该有所改善，然而临床表现与治疗相矛盾。个人认为心脏的泵功能出了问题。5.心超左室短轴看左室收缩功能还可以，容量状态至少不是过负荷的状态，但是四腔心看时室间隔貌似有左右摆动。结合CVP12的情况下，循环状态比较符合，肺栓塞引起的左室前负荷不足，导致体循环低压。不知道说的对不对，楼主多多指教！

xiangbo

个人愚见：门阻断后，如果使用去甲肾上腺素，会增加门静脉和体静脉压力差，半肝切除术，我们一方面为降低门静脉中心静脉压，减少肝静脉反流渗血，除非肝胆外科医生做全肝阻断，即是入肝肝门阻断和出肝肝静脉阻断，不然我个人倾向于使用多巴胺适当强心代偿一下，此时应该控制液体输入量，不然出血会加聚，循环会难以维持，选择允许性低血压可能是更好的选择.