剖宫产硬腰联合麻醉并发症？血肿？马尾综合症？神经损伤？

胡冬

产妇34岁，自述既往体健，孕1产0，39+3周，拒绝阴道分娩，要求剖宫产手术，麻醉访视患者无椎管内麻醉禁忌症，患者说话时口角歪斜，询问后自述幼年患面神经炎，再无其他继往病史，于14:25行硬腰联合麻醉，穿刺点L3_L4间隙，2%利多卡因2毫升局麻，常规穿刺，过程顺利，患者无异感，针内针法见脑脊液回流顺畅，以布比卡因原液2毫升+脑脊液稀释后注入2.1毫升，时间15秒，随后置入硬膜外导管，患者无异感，导管置入3cm，回抽无脑脊液，无血，退硬膜外穿刺针，固定导管，协助患者翻身，测平面t8至s5，血压心率平稳，手术顺利，术后硬膜外镇痛，爱鹏电子泵，配方为甲磺酸罗哌卡因238.4毫克+芬太尼0.8毫克+生理盐水142毫升，总量150毫升，背景量3.2毫升每小时，pca3.0毫升每次，限制量7毫升每小时，硬膜外镇痛。术后第一天14:00接产科通知患者诉左下肢无力，随即访视产妇，测得左下肢l1以下无感觉，运动障碍，关闭镇痛泵，询问产妇情况，自述术后5小时下肢渐可活动逐渐有感觉，术后约17小时左下肢渐渐无力，感觉消退。关闭镇痛泵后继续观察.16:00再次随访无明显好转，拔出硬膜外导管终止硬膜外镇痛，导管内未见血，嘱患者按摩下肢继续观察，此后每2小时观察产妇，均无明显好转，22:00建议神经内科会诊，行mri检查。术后第2日晨7时再次随访无好转，随即行磁共振检查，神经内科会诊，检查结果治疗方案如下图，无血肿，无压迫，无穿刺损伤。请求教各位老师同行指点，谢谢

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ccclbcmz

产后脊柱生理曲度及其他生理变化（如水潴留）会比较明显，难以避免导管对脊神经的刺激。术后发现运动障碍及时撤出导管，一般运动功能会在3-5小时内恢复；若导管较硬，对脊神经压迫较重，运动恢复要1一2周，期间会伴有感觉过敏反应的症状。也有报道硬膜外麻醉后感觉、运动功能1-2年未能恢复的病例，穿刺及置管顺利、无异感，考虑此类病人可能存在脊神经基础疾病未能察觉，遇到诱发因素后发病。
无论是那种情况，发现问题应该及时积极治疗：1脱水治疗，糖皮质激素首选；2神经营养治疗，维生素B6、B12等；3理疗，以针灸为首选。

bird111

患者术前口眼歪斜，面神经炎？血常规怎样？血VB12怎样？HCY怎样？这些如果在术前没有弄明白，术后吃哑吧亏不可避免。该患者明显术前就存在脊髓亚急性联合变性，而楼主没有认识到，术后出现肢体麻木，有口难辩。

wangfang501

硬膜外给点激素吧

默了的小花伞

磁共振没有占位性改变就不怕了，对症处理，营养神经，康复治疗。

liyongsheng2233

遇到过一次 不过将泵撤了之后恢复两天就完全恢复了 没做什么特殊处置

929898467

是不是脊髓血管供血不足？

cz565656

硬膜外泵剂量有点大吧，有没有可能硬膜外导管内的麻药有一点进入蛛网膜下腔？

jiajianxin

后续如何处理的，恢复了吗？

walker

我们现在也遇到类似的病例，术后右下肢肌力0肌，感觉麻木，尿潴留，用了营养神经，脱水，激素治疗，到现在一个多月，右下肢膝关节以下麻木无力，使用助行器下能行走，能排尿但排尿困难，残余尿，当时做了mr提示l5-s1椎间盘向右后方向突出，硬膜囊前缘轻度受压，操作过程无异感，不知道为什么会这样，病人受折磨，出现这样情况我们本身也很难过

walker

基层医院工作几年几千台手术麻醉都没出现这种情况，偏偏一个取内固定的出现这种情况，毫无征兆，当时真的心灰意冷，放弃麻醉这个行业的想法非常强烈，但是又心有不甘，现在病人还没出院，一想到这个病例心里就难受

ccclbcmz

这种病例20年前就有报道，病因不清。
只要穿刺时没有神经损伤症状，就不该算麻醉问题，应该是病人自身存在某种目前未发现的疾病，麻醉只能是诱发因素或碰巧麻醉赶上了发病期，如脊髓栓系综合征，由于产后脊柱曲度会出现明显的变化，牵拉加重就会发病；再如脊髓供血原本就勉强维持，硬膜外麻醉时，注药压力就会进一步加重缺血，可能导致局部脊髓病变；脊神经原本就病变或发育不良，尚未发展到出现症状程度，遇到局麻药后加速了病变进展。
目前这种医疗环境，遇到这种不良反应，确实给麻醉带来较大压力。从医疗环境的总体看，医疗鉴定或责任归属问题方面，还是比以前好一些，医疗行为无过错，还是不担责的。前些年，需要医生举证无损害，才会免责。

胡冬

感谢各位老师关心，患者后来在当地三甲医院康复治疗，有视频证据证明已经可以通过助步器行走，出院后自述不能行走瘫痪，大小便失禁，目前还在鉴定中等待结果

胡冬

bird111 发表于 2019-12-10 20:02

                               
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患者术前口眼歪斜，面神经炎？血常规怎样？血VB12怎样？HCY怎样？这些如果在术前没有弄明白，术后吃哑吧亏 ...

老师，感谢关注，患者口眼歪斜面神经炎是幼年发病，血常规检查正常，术后第一天白细胞增多有发热，vb12,hcy我们这边一般术前没有检查，请问有什么指导意义，我查资料没有找到，还望指教，谢谢

胡冬

walker 发表于 2019-12-29 00:14

                               
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我们现在也遇到类似的病例，术后右下肢肌力0肌，感觉麻木，尿潴留，用了营养神经，脱水，激素治疗，到现在 ...

我这个病人mr一切正常